小児白血病

小児白血病で最も一般的なのは急性リンパ性白血病（またはリンパ芽球性白血病）（ALL）で、小児白血病の診断の75～80％を占めます。^{[ 7 ] [ 2 ]}年齢別の発生率は1～4歳の子供でピークに達し、その後、児童期後期（5～14歳）、青年期、若年成人期（15～39歳）にかけて急激に減少します。 ^{[ 8 ]} ALLは、感染症と戦う白血球の一種であるリンパ球に影響を与える白血病の一種です。患者がALLになると、骨髄で未熟な白血球が過剰に作られ、正しく成熟しません。これらの白血球は感染症と戦うために正しく機能しません。白血球が過剰に作られ、骨髄内の他の血液細胞を圧迫します。^{[ 5 ] [ 3 ]}小児急性リンパ性白血病の予後は良好で、5年生存率は90%を超えています^{[ 8 ]}

急性白血病のもう 1 つのタイプは、急性骨髄性白血病(AML) です。AML は、小児白血病の残りの症例のほとんどを占め、小児白血病の約 20% を占めています。^{[ 7 ]} AML は、骨髄で骨髄芽球(未熟な白血球) が過剰に産生される血液の癌です。骨髄は異常な細胞を産生し続け、他の血液細胞を圧迫し、感染症と戦うために適切に機能しません。^{[ 4 ]}

急性前骨髄球性白血病（APL）は、AMLの特定のタイプです。この白血病では、骨髄で前骨髄球が産生され、増殖します。APL患者には、特定の染色体転座（遺伝子変化の一種）が見られます。15番染色体の遺伝子が17番染色体の遺伝子と入れ替わります。この遺伝子変化により、前骨髄球が正常に成熟できなくなります。^{[ 4 ]}

慢性骨髄性白血病（CML）は、数ヶ月から数年かけてゆっくりと進行する慢性白血病です。CMLは小児ではまれですが、発生することもあります。^{[ 7 ]} CML患者では未熟な白血球が過剰に産生され、これらの細胞が他の健康な血液細胞を圧迫します。CML患者では染色体転座が起こります。9番染色体の一部が切断され、22番染色体に付着し、9番染色体と22番染色体の間で遺伝物質の交換が促進されます。染色体の再編成により、特定の遺伝子の位置と機能が変化し、制御不能な細胞増殖を引き起こします。^{[ 4 ]}

慢性リンパ性白血病（CLL）は慢性白血病の一種ですが、小児では極めてまれです。^{[ 2 ]}

若年性骨髄単球性白血病（JMML）は、骨髄単球細胞が過剰に産生される白血病の一種です。骨髄増殖性腫瘍とみなされることもあります。まれな疾患で、4歳未満の小児に最も多く発生します。JMMLでは、骨髄で産生された骨髄単球細胞が脾臓、肺、腸に浸潤します。^{[ 9 ] [ 10 ]}

正確な治療計画は白血病の種類と上記の要因によって決定されますが、一般的に小児白血病の治療に使用される治療法は 5 種類あります。これらのうち 4 種類は標準治療であり、1 種類は臨床試験中です。従来使用されている 4 種類の治療法は、化学療法、幹細胞移植、放射線療法、標的療法です。^{[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 19 ]}免疫療法は、現在臨床試験中のもう 1 つの治療法です。^{[ 3 ] [ 5 ] [ 4 ]}

化学療法は、化学物質を用いてがん細胞の増殖と複製能力を阻害する治療法です。化学療法は単独で、または他の治療法と組み合わせて使用​​できます。化学療法は、経口で服用する錠剤、脂肪または筋肉への注射、静脈内投与による直接血流への投与、または脊髄への直接投与のいずれかの方法で投与できます。^{[ 5 ] [ 4 ] [ 20 ] [ 21 ]}

幹細胞移植は、異常な（白血病細胞など）または化学療法によって破壊された造血細胞を、健康な新しい造血細胞に置き換えるプロセスです。幹細胞移植は、人体がより多くの健康な白血球、赤血球、または血小板を生成するのに役立ちます。また、貧血や出血などの生命を脅かす状態のリスクを軽減します。幹細胞移植は、骨髄、血液、または臍帯血から細胞を採取することによって行うことができます。幹細胞移植では、自己の細胞を使用する自家幹細胞移植、または他の人の細胞を使用する同種幹細胞移植と呼ばれる方法があります。小児白血病で使用されるタイプは、通常同種です。使用されるドナーは、 HLAと呼ばれるマーカーによって移植を受ける子供と適合している必要があります^{[ 19 ] [ 22 ]}

放射線療法は、様々な種類の放射線を用いてがん細胞を死滅させる治療法である。

標的療法とは、がん細胞を特異的に死滅させる薬剤の使用法である。この薬剤は、がんを標的にしながら、健康な正常細胞には影響を与えない。^{[ 19 ]}これには、チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）、モノクローナル抗体、プロテアソーム阻害剤などが含まれる。^{[ 4 ] [ 5 ]}

Immunotherapy is a type of therapy that uses the child's own immune system to fight the cancer. This therapy is currently in clinical trials.^[3][23]

Treatment for childhood ALL consists of three phases: induction, consolidation/intensification, and maintenance.^[19]

• Induction is intended to kill the large majority of the cancer cells. It typically lasts for 4–6 weeks and uses chemotherapy and glucocorticoids.^[3] After induction, the goal is to put the cancer into remission. Remission means that cancer is no longer detected in the bone marrow or blood and that normal cells have returned to the bone marrow.^[5] However, remission does not mean that the cancer is cured. It is thought there are still cancer cells that are hiding in the body, so more treatment is needed to kill them.^[24]
• Consolidation/Intensification is used to kill any remaining cells that have the potential to become cancerous.^[19] It consists of more chemotherapy and lasts for a few months.^[3]
• Maintenance is a lower intensity chemotherapy regimen that used to kill any more remaining cells in the bone marrow that could regrow into cancer cells and cause the leukemia to come back. It lasts for 18–30 months.^[3][5]

Immunotherapy, radiation therapy, stem cell transplant, and targeted therapies may also be used in the treatment of ALL. This will depend on the extent of ALL, the characteristics of the ALL and if it has recurred (come back after initial treatment).^[3][24][23]

Childhood AML is a more challenging cancer to treat than childhood ALL. Childhood AML treatment usually consists higher dose chemotherapy given over a shorter period of time compared to ALL treatment. Due to this shorter and more intense treatment, side effects are also more intense. These children are therefore treated in treatment centers or hospitals where they will stay for longer period of their treatment.^[25][26] Treatment for AML consists of 2 phases: induction and consolidation. There is no Maintenance phase of therapy in AML as it was not shown to lower chances of the cancer coming back.^[27]

• 導入療法は、血液および骨髄中の白血病細胞を死滅させることを目的としています。その目標は、がんを寛解状態にすることです。小児急性骨髄性白血病（AML）の導入療法で使用される治療法には、化学療法、分子標的療法、放射線療法、幹細胞移植、または臨床試験の一環として行われるその他の治療法が含まれる場合があります。具体的な治療法は、お子さんの状態やがんの特徴によって異なります。
• 寛解が得られた後、維持療法が開始され、残存するがん細胞を死滅させることを目的としています。維持療法の内容は、患者やがんの状態によって異なりますが、一般的には化学療法に続いて幹細胞移植が行われます。

これらの治療法に加えて、AMLに対する免疫療法や標的療法の臨床試験も行われている。^{[ 4 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]} APL型のAMLは、上記の治療法に加えて、全トランスレチノイン酸または三酸化ヒ素療法でも治療される。^{[ 4 ]}

JMMLは通常、化学療法に続いて幹細胞移植によって治療されます。^{[ 10 ] [ 9 ]} CMLは通常、標的療法で治療され、再発した場合や最初の標的療法に反応しない場合は、幹細胞移植が行われる可能性があります。^{[ 4 ]}

2007年から2013年の間に米国でALLと診断された15歳未満の小児および青年の5年生存率は91.8%でした。同じ期間に5歳未満のALLの小児の生存率は94%でした。^{[ 30 ]}

ALLにおける予後因子：

• 診断時の年齢： B細胞性急性リンパ性白血病（ALL ）（ALLの一種）の場合、1～9歳の小児は1歳未満または10歳以上の小児よりも治癒率が高い。T細胞性急性リンパ性白血病（ALLのもう一つの特定のタイプ）では、この傾向は見られない。
• 診断時の白血球数：診断時に白血球数が非常に高い子供は、白血球数が低い子供よりもリスクが高い。
• ALLの特定のタイプ
• 脳、脊髄、精巣などの他の臓器への転移は、予後不良を意味する。
• 染色体異常：白血病細胞に染色体が多い患者ほど治癒する可能性が高い。また、染色体転座の種類によって予後も異なる。
• 初期治療反応：治療に早く反応する子供は、初期段階で予後が良い。^{[ 5 ] [ 29 ]}

2007年から2013年の間に米国でAMLを発症した15歳未満の小児の生存率は66.4%でした。これはALLの生存率よりも低い値です。^{[ 30 ]}

AMLの予後因子：

• 診断時の年齢：2歳未満の子供は、年長の子供よりも予後が良い可能性がある。ただし、この関連性の強さは明らかではない。
• 診断時の白血球数：白血球数が少ない子供は、予後が良い傾向があります。
• ダウン症候群と急性骨髄性白血病を併発している子供は、一般的に予後が良好である。
• AMLの特定のタイプ：APLは一般的に予後良好です。
• 特定の染色体異常は予後に影響を与える。
• 別の癌の治療が原因で発症した急性骨髄性白血病（AML）は、通常、予後が悪い。
• 治療への反応：ALLと同様に、治療への反応が速い患者は予後が良い傾向があります。
• 標準体重の子供は、通常、過体重または低体重の子供よりも予後が良い。^{[ 4 ] [ 18 ] [ 29 ]}

小児白血病の治療法が進歩したことにより、生存して成人まで生きる子供が増えています。これらの生存者は、治療の長期的な後遺症のリスクがあります。具体的なリスクは、投与された治療の種類と子供が罹患した癌の種類によって異なります。^{[ 31 ]}

頭蓋照射と高用量のアントラサイクリン（ドキソルビシンなど）を用いた従来の積極的な治療法は、固形腫瘍、心不全、成長遅延、認知障害のリスクを高めた。^{[ 32 ]}治癒率の高い小児白血病（主にALL）では、化学療法やその他の治療による毒性を軽減するための努力が継続的に行われている。^{[ 3 ]}

二次がん

小児白血病の治療を受けた生存者は、後に二次がんを発症するリスクがある。二次がんを発症するリスクは、生命を脅かす白血病の治療を受けることのメリットと比較検討される。^{[ 31 ]}

神経学的

ALLの生存者は、生活の質に影響を与えるさまざまな神経認知および神経心理学的問題のリスクがあります。^{[ 3 ] [ 31 ]}これらには、注意持続時間、視力、処理速度、記憶、成長障害、栄養失調、肥満、生殖能力の低下、精神医学的問題が含まれます。^{[ 33 ]}上記のすべての潜在的な影響は患者に影響を与えます。^{[ 34 ]}

成長と発展

小児白血病の治療、特に幹細胞移植は成長を阻害することがあります。成長ホルモンは、この問題を解決するために投与されることがあります。^{[ 31 ]}

妊娠力

白血病治療を受けた男女ともに生殖能力に影響が出る可能性がある。^{[ 31 ] [ 35 ]}

骨の問題

グルココルチコイドによって骨の問題や損傷が生じる可能性がある。^{[ 31 ]}

感情的

小児白血病は、介護者と子供にとって非常に負担の大きい病気です。生存者が報告している感情的な問題には、うつ病、不安、心的外傷後ストレス障害、対人関係の困難、身体イメージの悪化、統合失調症などがあります。しかし、小児白血病生存者の精神的および感情的な問題の発生率が一般人口よりも高いかどうかは明らかではありません。^{[ 36 ]}いずれにせよ、一部の子供は、医師、他のケアチームのメンバー、両親、友人によって対処される可能性のある感情的または心理的な問題を抱えている可能性があります。^{[ 37 ]}