心雑音

心雑音
正常心音と異常心音の心音図
専門	心臓病学
症状	シューッという音
原因	不全、逆流、狭窄

心雑音は、血液が心臓弁や血管を流れるときに生じる独特の心音です。[ 1 ]^{これは、乱流血流によって}聴診器で聞こえるほど大きな音が発生したときに発生します。^[2]この音は、その特徴により通常の心音と異なります。たとえば、心雑音は、独特のピッチ、持続時間、タイミングを有する場合があります。^{[2] [3]}医療従事者が身体検査で心臓を検査する主な方法は、心臓の聴診です。^[3]もう1つの臨床技術は触診で、このような乱流が心振と呼ばれる振動を引き起こすのを触診で検出できます。^[4]雑音は心臓検査中に見つかる徴候です。雑音にはさまざまな種類があり、心臓および弁の病状の検出に重要です（つまり、心臓疾患または欠陥の徴候となる可能性があります）。

心雑音には2つの種類があります。機能性心雑音は良性の心雑音で、主に心臓外部の生理学的状態が原因です。もう1つのタイプの心雑音は、心臓自体の構造的欠陥が原因です。 ^{[1] [5]}欠陥は、 1つまたは複数の弁の狭窄（狭窄）、漏れやすい弁を介した血液の逆流（逆流）、または心臓内または心臓付近の血液が流れる異常な通路の存在が原因である可能性があります。^[1]

ほとんどの雑音は、胸の大きさ、血圧、構造の柔軟性や硬直性など、加齢に伴う身体の変化に関連して、様々な年齢で現れる可能性がある正常な変異体です。 ^[3]

心雑音は、タイミングによって分類されることが多い。これらには、収縮期心雑音、拡張期心雑音、または持続性雑音が含まれる。これらは、心拍のどの部分で音が出るか、収縮期か拡張期かによって異なる。しかし、持続性雑音は心拍のどちらの部分でも音を出す。持続性雑音は、拡張期雑音や収縮期雑音のカテゴリには分類されない。^[6]

僧帽弁逸脱症 僧帽弁領域の雑音

僧帽弁逸脱症および僧帽弁逆流症と診断された 16 歳の少女の心音。心臓を聴診すると、収縮期雑音とクリック音が聞こえます。僧帽弁の上に聴診器を当てて記録しました。

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三尖弁領域の僧帽弁逸脱雑音

息を止めているときの心臓の音。三尖弁の上に聴診器を当てて録音しました。

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運動後の三尖弁領域の僧帽弁逸脱雑音

ランニング後の回復中の彼女の心臓の音。三尖弁の上に聴診器を当てて録音しました。

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生理的収縮期血流雑音

健康な 17 歳の女性の心音。無害な収縮期血流雑音が聞こえ、吸気時の S2 の正常な分裂も聞こえます。三尖弁で聴診器を使用して記録しました。

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心雑音

14 歳の女性の心臓の心室中隔欠損雑音が僧帽弁領域から聞こえます。

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雑音には7つの主な特徴があります。タイミング、形状、位置、放射、強度、ピッチ、品質です。^[7]

• タイミングとは、雑音が収縮期雑音、拡張期雑音、または持続性雑音のいずれであるかを指します。
• 形状は、時間経過に伴う強度を表します。雑音は、クレッシェンド、デクレッシェンド、またはクレッシェンド デクレッシェンドのいずれかになります。クレッシェンド雑音は、時間経過に伴い強度が増します。デクレッシェンド雑音は、時間経過に伴い強度が減ります。クレッシェンド デクレッシェンド雑音は、時間経過に伴い両方の形状になります。これらは、強度が徐々に増加し、ピークに達し、強度が徐々に減少します。クレッシェンド デクレッシェンド雑音は、ダイヤモンドまたは凧の形に似ています。
• 位置とは、心雑音が最もよく聞こえる場所を指します。心雑音を聴診する場所は前胸壁に4か所あります。それぞれの位置は、心臓の特定の部分にほぼ対応しています。^[3]医療従事者は聴診器でこれらの部位を聴診します。

• 聴診の姿勢：患者はほとんどの場合仰向けに寝ており、ベッドの頭側がわずかに上向きになっています。ベッドの頭側は通常30度上向きになっています。通常、医療従事者は検査対象の右側に立っています。^[3]以下は、使用できる体位の変更です。
  • 左側臥位（左側を下にして横になる）。これにより胸壁から心臓の頂点までの距離が短くなります。これにより最大拍動点を調べることができます。また、余分な心音（S3またはS4）を聞くのにも役立ちます。^[3]
  • 患者は直立した姿勢で座ります。
  • 患者を座らせ、前かがみにして、呼気後に息を止めます。これにより、胸壁から左心室流出路までの距離が短くなります。これにより、大動脈弁逆流雑音の存在を見つけるのに役立ちます。^[3]
• 放射とは、雑音の音が伝わる方向を指します。経験則では、音は血流の方向に放射されます。
• 強度は雑音の大きさを表し、レヴァインスケールに従って1から6の段階に分けられる：^{[8] [9]}

• ピッチは低音、中音、高音のいずれかになります。これは、聴診器のベルまたはダイヤフラムのどちらで聴診するのが最適かによって異なります。
• 音質とは、雑音の通常とは異なる特徴を指します。たとえば、吹くような、耳障りな、ゴロゴロする、音楽的ななどです。

• 吸入により胸腔内陰圧が上昇する。これにより肺循環の容量が増加し、駆出時間が長くなる。これにより肺弁の閉鎖が影響を受ける。この所見はカルバロ法とも呼ばれる。研究ではこの法は右心系雑音の検出感度が100%、特異度が80～88%であった。^{[11] [12]}カルバロ徴候が陽性の場合、吸気時に聞こえる三尖弁逆流雑音の強度が増加する。^[13]
• 突然立ち上がる
• しゃがむと、後負荷と前負荷が増加します。しゃがむと、全身血管抵抗が増加します。全身血管抵抗の増加は、後負荷の増加につながります。HOCM では、後負荷の増加により閉塞がより開いた構成に保たれます。これにより、HOCM による雑音の大きさが減少します。
• ハンドグリップ操作により、後負荷が増加します。これにより、スクワットと同様に、HOCM 雑音の音量が減少します。
• バルサルバ法。バルサルバ法は閉塞性肥大型心筋症（HOCM）の検出に有用である。ある研究によると、HOCMにおける感度は65％、特異度は96％である。^[11]バルサルバ法は、立位と同様に心臓への静脈還流を減少させる。その結果、左室充満が低下する。HOCMでは、前負荷の減少とともに流出閉塞が増加する。これにより、HOCMの雑音の音量が増加する。^[14]
• 異所性増強後
• 吸入亜硝酸アミル。これは血管拡張薬で、心室中隔欠損症の左から右へのシャントにおける収縮期雑音を軽減します。また、肺動脈狭窄と心室中隔欠損症を伴った右から左へのシャントを明らかにします。^[15]
• メトキサミン
• 患者の体位。側臥位または左側を下にして横たわる。これにより、僧帽弁領域の雑音がより顕著になります。

収縮期

大動脈弁狭窄症は、クレッシェンド/デクレッシェンド収縮期雑音です。この雑音は、右上胸骨縁（大動脈領域）で最もよく聞こえます。この雑音は、頸動脈に放散することがあります。軽度の大動脈弁狭窄症では、クレッシェンド/デクレッシェンドのピークは早期です。一方、重度の大動脈弁狭窄症では、クレッシェンドのピークは後期です。重症の場合、S2 心音が消失することがあります。

二尖大動脈弁狭窄症は、大動脈弁狭窄症の心雑音に似ています。しかし、石灰化した二尖大動脈弁では、S1 の後に収縮期駆出音のクリックが聞こえる場合があります。症状は 40 歳から 70 歳の間に現れる傾向があります。

僧帽弁逆流症は、全収縮期雑音です。心尖部で最もよく聞こえ、腋窩または前胸部に放散することがあります。僧帽弁逸脱症を伴う場合、収縮期クリックが聞こえることがあります。このシナリオでは、バルサルバ法によって左室前負荷が減少します。これにより、雑音の開始が S1 に近づきます。等尺性ハンドグリップにより、左室後負荷が増加します。これにより、雑音の強度が増します。急性重度の僧帽弁逆流症では、全収縮期雑音が聞こえない場合があります。

肺動脈弁狭窄症は、漸増漸減型の収縮期雑音です。この雑音は、左上胸骨縁で最もよく聞こえます。収縮期駆出音と関連しており、吸気とともに増大します。この所見は、心臓の右側への静脈還流の増加によって生じます。肺動脈狭窄症は、左鎖骨に放散することがあります。

三尖弁逆流症は、全収縮期雑音です。左下胸骨縁に現れ、左上胸骨縁に放散します。JVP (頸静脈圧) に顕著な v 波と c 波が見られる場合があります。雑音は吸気とともに増大します。

閉塞性肥大型心筋症（または肥大型大動脈弁下狭窄症）では、収縮期のクレッシェンド・デクレッシェンド雑音が聞こえます。この雑音は、胸骨左下縁で最もよく聞こえます。バルサルバ法を行うと雑音の強度が増します。しゃがんだ状態から立ち上がると、雑音の強度も増します。

心房中隔欠損症は、収縮期の漸増漸減雑音を呈します。この雑音は、左上胸骨縁で最もよく聞こえます。これは、肺動脈弁を通過する容積が増加した結果です。この雑音は、固定された分裂した S2 および右室の隆起を伴います。

心室中隔欠損症(VSD) は、全収縮期雑音として現れます。左下胸骨縁で聞こえます。触知可能な振戦を伴い、等尺性握力で増強します。VSD を矯正しないと、右左シャント (アイゼンメンジャー症候群) が発生する可能性があります。これは、肺高血圧症の悪化が原因です。肺高血圧症により、雑音の強度が増し、チアノーゼが現れる場合があります。

血流雑音は、胸骨右上縁に現れます。貧血、甲状腺機能亢進症、発熱、妊娠などの特定の病態で現れることがあります。

拡張期

大動脈弁逆流は、拡張期の漸減性雑音として現れます。左下胸骨縁で聞こえます。右下胸骨縁でも聞こえる場合があります (大動脈拡張を伴う場合)。その他の検査所見として、頸動脈および末梢脈の反動が挙げられます。これらは、コリガン脈またはワトソンの水撃脈としても知られています。その他の所見として、脈圧の上昇が挙げられます。

僧帽弁狭窄症は、低音の漸減性拡張期雑音として現れます。左側臥位で心尖部で最もよく聞こえます。僧帽弁狭窄症では開放音が聞こえる場合があります。重症度が増すと、S2 (A2) と開放音の間の時間が短くなります。たとえば、重症 MS では、開放音は A2 の後に早く発生します。

三尖弁狭窄症は、拡張期の漸減性雑音として現れます。この雑音は胸骨左下縁で聞こえます。検査で 右心不全の兆候が見られる場合もあります。

肺動脈弁逆流は、拡張期の漸減性雑音として現れます。左下胸骨縁で雑音が聞こえる場合があります。左第 2 肋間腔で触知可能な S2 は、僧帽弁狭窄症による肺高血圧症と相関します。

鳩の鳴き声雑音は、音楽的な性質（高音）を持つ心臓雑音である。大動脈弁逆流症（または僧帽弁逆流症、索断裂前）に関連する。これは、前胸部中央で聞こえる拡張期雑音である。^[16]

連続および収縮期/拡張期の複合

動脈管開存症は、背中に放散する持続的な雑音として現れることがあります。

重度の大動脈狭窄症は、持続性雑音を呈することがあります。左鎖骨下領域と背部で収縮期成分が聞こえる場合があります。これは狭窄によるものです。胸壁越しに拡張期成分が聞こえる場合があります。これは側副血管を通る血流によるものです。

急性重度大動脈弁逆流症は、3相雑音を呈することがある。まず、中期収縮期雑音に続いてS2が聞こえる。その後、胸骨傍の早期拡張期雑音と中期拡張期雑音（オースティン・フリント雑音）が聞こえる。オースティン・フリント雑音の正確な原因は不明である。仮説では、雑音のメカニズムは重度大動脈弁逆流症によるものである。重度大動脈弁逆流症では、ジェットが前僧帽弁尖を振動させる。これが拡張期に僧帽弁流入と衝突する。その結果、僧帽弁口が狭くなる。その結果、僧帽弁流入速度が上昇する。これがジェットが心筋壁に衝突することにつながる。^{[17] [18]}

大動脈洞（バルサルバ洞）の破裂により、持続性雑音が現れることがあります。これは持続性雑音のまれな原因です^[19]大動脈領域と左胸骨縁に沿って雑音が聞こえる場合があります。

左胸骨上部縁の持続性機械雑音

動脈管開存症（PDA）の典型的な症状です。重篤な動脈管開存症に伴う乳児の症状は、哺乳不良、発育不全、呼吸困難です。その他の検査所見には、脈圧の拡大や脈拍の跳ね返りなどがあります。機械雑音はギブソン雑音とも呼ばれます。^[20]

収縮期雑音は左肩甲骨の下で最も大きくなる

大動脈縮窄症の典型です。大動脈縮窄症は、大動脈が狭くなることです。これはターナー症候群(性腺形成不全症) で起こることがあります。ターナー症候群は、X 染色体の 1 つが欠如している X 連鎖疾患です。大動脈縮窄症の他の検査所見には、橈骨大腿動脈遅延があります。これは、大腿動脈の脈拍が橈骨動脈の脈拍よりも遅れている場合です。下肢の脈拍は上肢の脈拍よりも弱い場合があります。もう 1 つの検査所見は、上肢と下肢の血圧が異なることです。これは、腕の血圧が高く、脚の血圧が低いという形で現れます。

左下胸骨縁の激しい全収縮期（汎収縮期）雑音

心室中隔欠損症 (VSD) の典型です。これは、アイゼンメンジャー症候群として知られる遅発性チアノーゼ性心疾患の発症につながる可能性があります。アイゼンメンジャー症候群は、左から右への心臓シャントの逆転です。これは、時間の経過とともに右心室が肥大した結果です。これにより、右から左への心臓シャントが発生します。VSD により、酸素のない血液が心臓の右側から左側に流れます。この血液は肺を迂回します。肺循環の酸素不足により、チアノーゼが発生します。

左上胸骨縁に広く分裂した固定性S2_{雑音と収縮期駆出性雑音}

開存卵円孔(PFO) または心房中隔欠損(ASD)の典型例です。PFO は卵円孔が閉じていない状態です。まず、これによって心臓の左から右へのシャントが生じます。これによってチアノーゼは生じませんが、肺高血圧症を引き起こします。心房中隔欠損が長期間未治療のままだと、アイゼンメンジャー症候群を引き起こすこともあります。アイゼンメンジャー症候群はチアノーゼを引き起こす可能性があります。

医療提供者（医師など）は、心雑音のさらなる評価のために検査を指示することがあります。心エコー検査は、一般的に使用される検査です。これは、「心臓のエコー」または超音波検査としても知られています。^[1]心臓の構造と心臓を通る血流を示します。さらに検査が行われるのは通常、懸念される症状がある場合です。

治療の必要性は、診断と重症度によって異なります。^[1]場合によっては、心雑音の原因となる病状により、モニタリングが必要になることがあります。心雑音が自然に消えることもあります。これは、心雑音の原因がなくなった場合に起こります。モニタリングは、病状がどのように変化するかを判断するのに役立ちます。^[1]病状は変わらない場合もあれば、悪化する場合もあれば、改善する場合もあります。心雑音の原因となる病状によっては、それ以上の検査が必要ない場合もあります。

治療は薬物療法から手術まで多岐にわたります。