バレット食道

バレット食道は、食道下部を覆う粘膜細胞に異常な（化生）変化が生じる状態です。細胞は重層扁平上皮から単層円柱上皮に変化し、通常は小腸と大腸にのみ存在する杯細胞が混在します。この変化は、しばしば致命的な癌である食道腺癌に移行する可能性があるため、前癌状態と考えられています。^{[ 1 ] [ 2 ]}

バレット食道の主な原因は、胃からの逆流によって引き起こされる慢性的な酸への組織の適応です。^{[ 3 ]}バレット食道は、内視鏡検査で下部食道を視覚的に観察し、続いて患部の生検と組織の顕微鏡検査を行うことで診断されます。バレット食道の細胞は、非異形成、低悪性度異形成、高悪性度異形成、癌の4つのカテゴリーに分類されます。高悪性度異形成と腺癌の初期段階は、内視鏡的切除またはラジオ波焼灼療法で治療できます。^{[ 4 ]}腺癌の後期段階は、外科的切除または緩和療法で治療できます。非異形成または低悪性度異形成の患者は、内視鏡による年1回の経過観察、またはラジオ波焼灼療法で管理されます。高度異形成の患者では、癌を発症するリスクは年間少なくとも7～13％と推定されている。^{[ 5 ]}

近年、欧米諸国では食道腺癌の発生率が大幅に増加している。^{[ 1 ]}バレット食道の患者の多くは無症状であるにもかかわらず、胸やけ（胃食道逆流症、GERD）で医療機関を受診する患者の5～15％にこの疾患が見られる。

この病態は外科医ノーマン・バレット（1903年～1979年）にちなんで名付けられましたが、元々は1946年にフィリップ・ローランド・アリソンによって記述されました。^{[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]}

バレット食道における正常細胞から前癌細胞への変化は、通常、特定の症状を引き起こしません。しかし、バレット食道は、基礎疾患である胃食道逆流症（GERD）により、しばしば以下の症状と関連しています。 ^{[ 9 ]}

• 頻繁に起こる、長引く胸やけ
• 嚥下困難（嚥下障害）
• 吐血（吐血）
• 食道と胃の接合部、胸骨の下あたりに痛みがある
• 嚥下時の痛み（嚥下痛）は、意図しない体重減少につながる可能性がある。

中心性肥満（末梢性肥満と比較して）はバレット食道の発症リスクを高める。^{[ 10 ]}正確なメカニズムは不明である。男性（中心性肥満が多い）と女性（末梢性肥満が多い）の脂肪分布の違いが、男性のリスク増加を説明する可能性がある。^{[ 11 ]}

バレット食道は慢性炎症によって発生します。慢性炎症の主な原因は胃食道逆流症（GERD、英国ではGORD）です。この疾患では、酸性の胃、胆汁、小腸、膵臓の内容物が下部食道の細胞に損傷を与えます。これにより、これらの腐食性物質に対する耐性が高い細胞が有利になります。^{[ 12 ]}特に、遠位（腸）特性を特徴とするHOXA13発現幹細胞は、正常な扁平上皮細胞よりも優位に立つことができます。^{[ 12 ]}

逆流のエピソード中、胆汁酸が食道に入り込み、これが発がんの重要な要因となる可能性がある。^{[ 13 ]} GERDおよびBEの患者は、細胞毒性効果がありDNA損傷を引き起こす可能性のある高濃度のデオキシコール酸に曝される。^{[ 13 ] [ 14 ]}

このメカニズムは、発癌過程におけるHER2/neu （ERBB2とも呼ばれる）および過剰発現（系統依存性）癌細胞の選択、ならびに胃食道接合部腺癌の治療におけるトラスツズマブ（ハーセプチン）を用いたHER2受容体に対する標的療法の有効性も説明する。

研究者たちは、胸焼けのある人がバレット食道を発症するかどうかを予測することはできない。胸焼けの重症度とバレット食道の発症には関連性はないが、慢性的な胸焼けとバレット食道の発症には関連性がある。バレット食道の患者の中には、胸焼けの症状が全くない人もいる。

摂食障害である過食症の人は、過食症が重度の胃酸逆流を引き起こす可能性があり、また嘔吐によって食道に胃酸が溢れるため、バレット食道を発症しやすいという逸話的な証拠がある。しかし、過食症とバレット食道の関連性はまだ証明されていない。^{[ 15 ] [ 16 ]}

診断には、肉眼的（内視鏡検査による）および顕微鏡的陽性所見の両方が必要です。バレット食道は、下部食道に円柱上皮が存在し、正常な扁平上皮が置き換えられていることが特徴です。これは化生の一例です。分泌性の円柱上皮は胃液の侵食作用に耐えられる可能性がありますが、この化生は腺癌のリスクを高めます。^{[ 17 ]}

スクリーニング

60歳以上の男性で、長期間にわたり治療でコントロールできない逆流症状がある場合は、スクリーニング内視鏡検査が推奨されます。 ^{[ 18 ]}この疾患は発症までに数年かかるため、余命が5年未満と予想される人にはスクリーニングは推奨されません。^{[ 18 ]}

シアトルプロトコルは、内視鏡検査においてスクリーニングのための内視鏡生検を行う際によく用いられ、 胃食道接合部から1～2cm間隔で採取される。

COVID-19パンデミック以降、NHSは診断用の細胞サンプルを採取するために病院で飲み込み可能なスポンジ（Cytosponge）の使用を開始しました。^{[ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]}予備研究では、この診断検査は胸焼け症状のある人をスクリーニングし、診断を改善するのに役立つツールであることが示されています。^{[ 22 ] [ 23 ]}

スクリーニングと診断のためのその他の新興技術には、光干渉断層撮影（OCT）があり、バレット食道の検出において中程度の感度と特異度で食道の高解像度画像を生成できますが、標準的な生検に取って代わるほど正確ではない可能性があります。^{[ 24 ]}

バレット食道の患者の多くは異形成を伴いません。医学会は、患者がバレット食道であり、過去 2 回の内視鏡検査と生検で異形成がないことが確認された場合、患者は 3 年以内に再度内視鏡検査を受けるべきではないと推奨しています。^{[ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]}

バレット食道の患者に対する内視鏡的サーベイランスはしばしば推奨されるが、この方法を裏付ける直接的な証拠はほとんどない。^{[ 1 ]}高度異形成の治療選択肢には、食道の外科的切除（食道切除術）または内視鏡的粘膜切除術やアブレーション（破壊）などの内視鏡的治療が含まれる。 ^{[ 1 ]}

悪性腫瘍のリスクは、米国では症状が 5 年以上ある 50 歳以上の白人男性で最も高い。現在の推奨事項には、定期的な内視鏡検査と生検(異形成変化を探す) が含まれる。過去には医師は経過観察のアプローチをとってきたが、新たに発表された研究はバレット食道に対する介入の検討を支持している。1999 年に Ganz、Stern、および Zelickson によって発明されたバルーンベースのラジオ波焼灼は、バレット食道および異形成の治療のための新しい治療法であり、多数の臨床試験が発表されている。^{[ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ]}研究結果は、ラジオ波焼灼がバレット食道および異形成を完全に除去するのに少なくとも 90% の有効性があり、最長 5 年間持続し、良好な安全性プロファイルがあることを示している。^{[ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ]}

逆流防止手術が食道がんを予防することは証明されていません。しかし、プロトンポンプ阻害薬が食道がんの進行を抑制するのに効果的であるという兆候があります。レーザー治療は重度の異形成に使用され、明らかな悪性腫瘍には手術、放射線療法、または全身化学療法が必要になる場合があります。最近の5年間のランダム化比較試験では、フォトフリンを使用した光線力学療法が、プロトンポンプ阻害薬の単独使用よりも異形成増殖領域の除去に統計的に効果的であることが示されています。^{[ 40 ]}

現在、バレット食道の患者のうち、どの患者が食道がんを発症するかを確実に判断する方法はないが、最近の研究では、3つの異なる遺伝子異常の検出が、6年以内にがんを発症する確率が最大79％であることと関連していることがわかった。^{[ 41 ]}

内視鏡的粘膜切除術も治療法として評価されている。^{[ 42 ]}さらに、ニッセン噴門形成術と呼ばれる手術は、胃から食道への酸の逆流を軽減することができる。^{[ 43 ]}

さまざまな研究において、低用量アスピリン（75～300 mg/日）などの非ステロイド性抗炎症薬（ NSAID ）は、バレット食道の患者における食道がんの予防に効果があることが示されています。^{[ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] [ 47 ]} 

バレット食道は前癌状態であり、癌ではありません。

バレット食道患者のごく一部は最終的に悪性食道胃接合部腺癌を発症し、その死亡率は85%を超えます。^{[ 48 ]}

バレット食道の重症度に応じて、食道腺癌を発症するリスクが高まります。^{[ 49 ]}バレット食道領域の長さが長いほど、癌を発症するリスクも高まります。^{[ 49 ] [ 50 ]}

バレット食道の進行度と重症度は、細胞が示す異形成の量によって測定されます。異形成は5段階のシステムで評価されます: ^{[ 50 ]}

1. 異形成陰性（非異形成性バレット食道またはNDBE）
2. 異形成の可能性が不明確（IND）
3. 低悪性度異形成（LGD）
4. 高度異形成（HGD）
5. 癌

2016年の研究では、バレット食道患者における異形成なし、低悪性度異形成、高悪性度異形成の食道腺癌への進行率はそれぞれ約0.6%、13.4%、25%であることがわかった。^{[ 51 ]}

しかし、低悪性度異形成の場合、癌への進行の真の年間率は、研究によって結果が大きく異なり、13.4%から0.84%まで変動するため、推定が依然として困難です。^{[ 49 ]}これは、各研究でLGDという包括的な診断の下にまとめられた中間疾患状態の組み合わせが異なることが一因です。^{[ 50 ]}また、出版バイアスにより、文献でリスクがわずかに過大評価されている可能性があるという懸念もあります。^{[ 52 ] [ 53 ]}

米国におけるバレット食道の発症率は、白人男性では白人女性の8倍、アフリカ系アメリカ人男性の5倍である。全体として、バレット食道の男女比は10:1である。^{[ 54 ]いくつかの研究では、バレット食道の有病率は、2つのヨーロッパ人集団（イタリア人[ 55 ]}とスウェーデン人^{[ 56 ]} ）では1.3%から1.6% 、韓国人集団では3.6%と推定されている。^{[ 57 ]}

この病態は、1950年に「扁平上皮 円柱上皮接合部より下に潰瘍が見られる…これは『瘢痕組織によって縦隔に引き上げられた胃の袋』内の胃潰瘍を表しており、『先天性短食道』の一例である」と主張したオーストラリアの胸部外科医ノーマン・バレット（1903～1979 ）にちなんで名付けられました。^{[ 58 ] [ 59 ]}一方、フィリップ・ローランド・アリソンとアラン・ジョンストンは、この病態は「バレットが誤って信じていた胸腔内胃ではなく、胃粘膜で覆われた食道」に関連すると主張しました。^{[ 60 ] [ 7 ]}オックスフォード大学の心臓胸部外科医で外科部長のフィリップ・アリソンは、「食道の慢性消化性潰瘍のクレーターを『バレット潰瘍』と呼ぶ」ことを提案したが、この名称は「胃粘膜で覆われた食道を胃と表現したバレットの記述」に同意するものではないと付け加えた。^{[ 60 ] [ 7 ]}カマル・E・バニ・ハニとバヤン・K・バニ・ハニは、バレット食道の用語と定義は他のほとんどの医学的疾患とは異なり、非常に混乱しており、「[この疾患]を説明するために「バレット」という人名を使用することは、歴史的観点から正当化されない」と主張している。^{[ 7 ]}カマル E バニ ハニとバヤン K バニ ハニは、この疾患の歴史的側面を調査し、「ノーマン バレットがこの疾患の中核概念にどれほど貢献していないか、他の研究者、特にフィリップ アリソンの貢献と比較して」ということが明らかになった。^{[ 7 ]}

1975年には腺癌との関連性も指摘された。^{[ 61 ]}

• 国立糖尿病・消化器・腎臓病研究所（NIDDK）におけるバレット食道
• バレット食道のビデオ概要（ 2012年5月10日にWayback Machineにアーカイブ済み）およびメイヨークリニックのバレット食道の健康情報