慢性硬化性唾液腺炎

慢性硬化性唾液腺炎は、唾液腺に影響を与える慢性（長期にわたる）炎症性疾患です。発生頻度は比較的低いものの、良性疾患であり、唾液腺腫瘍や腫瘍と臨床的に区別できない硬く、硬化し、肥大した腫瘤として現れます。現在では、IgG4関連疾患の症状の一つと考えられています。^{[ 1 ]}

顎下腺の関与は、ドイツの口腔顎顔面外科医ヘルマン・キュットナー（1870 - 1932）にちなんでキュットナー腫瘍とも呼ばれ、彼は1896年に初めて4例の顎下腺病変を報告した。^{[ 2 ]}

キュットナー腫瘍の炎症性病変は、片側（片側性）または両側（両側性）に発生する可能性があり、主に顎下腺に発生しますが、^{[ 3 ]}耳下腺を含む他の主要および小唾液腺にも発生することが知られています。^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]} 全体として、唾液腺腫瘍は比較的まれで、欧米では年間10万人あたり約2.5～3例が見られますが、唾液腺悪性腫瘍は頭頸部癌全体の3～5%を占めています。^{[ 7 ]}しかし、唾液腺腫瘍は形態学的に非常に多様であり、病変の性質（悪性か良性か）にもばらつきがあります。耳下腺腫瘍の約20～25%、顎下腺腫瘍の35～40%、舌下腺腫瘍の90%以上が悪性です。^{[ 8 ]}この状況は、キュットナー腫瘍の診断上の難しさを浮き彫りにしています。この病態は良性であるにもかかわらず、唾液腺の悪性腫瘍の臨床像を模倣します。

キュットナー腫瘍の腫脹した塊は一般的に痛みを伴い、悪性の可能性が疑われる場合は、腺組織の一部または全部を外科的に切除する手術（唾液腺切除術）が推奨されます。キュットナー腫瘍の確定診断は、切除した腫瘤の術後病理組織学的検査によってのみ下されます。

^{キュットナー腫瘍[ 9 ]}を特徴づける組織病理学的特徴は以下のとおりである。

• リンパ球（主に活性化B細胞とヘルパーT細胞）および形質細胞による腺組織への著しい浸潤（総称して「リンパ形質細胞浸潤」と呼ばれる）。
• 浸潤部には反応性リンパ濾胞が存在し、異型リンパ球は認められない（これはリンパ腫の所見とは著しく対照的である）。
• 腺房（唾液腺に存在する分泌細胞の集まり）の萎縮と消失。
• 慢性的に炎症性浸潤が存在する結果、腺管が厚い線維組織に包まれる状態。これは腺管周囲線維症として知られています。
• 最終的には、導管周囲および小葉間（腺内部）の硬化（正常な組織が硬い結合組織に置き換わる）が起こる。

この慢性疾患の原因と病態生理は十分に解明されていない。いくつかの要因が提唱されている。

• 唾液腺管内にカルシウム塩が蓄積して硬い唾液結石または唾石が形成される（唾石症として知られる過程）。これは、顎下腺のキュットナー腫瘍の最も一般的な原因として提案されており、かなりの割合の症例で唾石が観察されている。^{[ 10 ] [ 11 ]}しかし、多くの症例では唾石の関与が見られない場合もある。
• 唾液腺管の異常により、管分泌物が過剰に蓄積または滞留し、慢性炎症を引き起こす可能性がある。^{[ 6 ]}
• 免疫、特に自己免疫が原因^{[ 12 ]} - 腺組織がリンパ系免疫細胞^{[ 13 ]} と線維性結合組織で溢れているという観察結果、および体の他の場所で見られる著しく類似した病変（組織学的および免疫組織化学的所見を伴う）からの裏付けにより、この説は勢いを増している。^{[ 14 ] [ 15 ]}唾液腺に浸潤する形質細胞に関連する豊富な免疫グロブリンG4 （IgG4）の存在、および血清IgG4濃度の増加は、キュットナー腫瘍の患者で認められている。^{[ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]}

この慢性疾患は主に成人（40～70歳）の患者にみられます。しかし、顕著な免疫病理学的特徴を持つキュットナー腫瘍は、2012年にブラジルの11歳の男の子にも報告されています。^{[ 19 ]}

術前の確定診断が困難であることから、キュットナー腫瘍の臨床的病態はこれまで著しく報告不足で認識不足の状態が続いています。近年、この病態の発生と観察可能な特徴についてより深く理解するようになった外科医は、正確な推定診断を行うために、術前超音波検査と穿刺吸引細胞診（FNAC）検査にますます頼るようになっています^{[ 20 ]。}ある推定によると、顎下切除術を受けた患者の約44%がこの病態であることが判明しています^{[ 20 ]} 。超音波画像では、キュットナー腫瘍は、びまん性で不均一なエコーシャドウの領域によって特徴付けられます^{[ 21 ]} 。FNACでは、リンパ形質細胞浸潤と線維沈着を背景に、散在する管状導管とともに、細胞数が大幅に減少している（「細胞数が少ない」と呼ばれる）ことが確認されます。^{[ 21 ]}線維鞘に包まれた細胞や導管の数は減少しているものの、中等度であり、腺の隔壁の線維性増殖もみられる。^{[ 22 ]}細胞学的所見だけでは特異的ではない場合があり、診断には超音波検査と臨床症状の両方を補助的に考慮する必要がある。磁気共鳴画像法（MRI）の適用により、キュットナー腫瘍の形態学的変化を非侵襲的に検査し、悪性腫瘍に見られるものと区別しようと試みられてきた。^{[ 23 ]}罹患組織のMRI所見と細胞浸潤のパターンは、この疾患の診断の手がかりとなる可能性があるが、これまでのところ結果は決定的ではない。^{[ 23 ]}

これまでのところ、標準的かつ最も効果的な治療法は唾液腺切除術であり、手術合併症は比較的少ない。しかし、近年ではステロイド投与（炎症性病変を縮小させ、血清IgG4値を低下させることが知られている）が好意的に検討されており、^{[ 16 ] [ 17 ]}若年患者や手術を拒否する患者には有用である可能性がある。

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