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.jpg/500px-Prime_Air_(47137434372).jpg) 事故に巻き込まれた航空機N1217A | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2019年2月23日 |
| まとめ | 接近時に空間識失調を起こして墜落 |
| サイト | トリニティ湾、テキサス州アナワク 近郊 29°45′50″N 94°42′53″W / 29.76389°N 94.71472°W / 29.76389; -94.71472 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ボーイング 767-375ER (BCF) |
| 航空機名 | CustomAirへのこだわり |
| オペレーター | アマゾンエアの傘下にあるアトラスエア |
| IATAフライト番号 | 5Y3591 |
| ICAOフライト番号 | GTI3591 |
| コールサイン | ジャイアント 3591 ヘビー |
| 登録 | N1217A |
| フライトの出発地 | マイアミ国際空港、マイアミ、フロリダ州、アメリカ合衆国 |
| 行き先 | ジョージ・ブッシュ・インターコンチネンタル空港、テキサス州ヒューストン、アメリカ合衆国 |
| 居住者 | 3 |
| 乗客 | 1 |
| クルー | 2 |
| 死亡者数 | 3 |
| 生存者 | 0 |
アトラス航空3591便は、アマゾン航空の名義でマイアミ国際空港とヒューストンのジョージ・ブッシュ・インターコンチネンタル空港間を運航していた国内定期貨物便であった。2019年2月23日、この便に使用されていたボーイング767-375ER(BCF)がヒューストンへの進入中にトリニティ湾に墜落し、乗員2名と乗客1名が死亡した。事故はヒューストンの東、テキサス州アナワク近郊で、中部標準時12:45 ( 協定世界時18:45 )直前に 発生した。 [1] [2] [3]これはボーイング767貨物機の初の死亡事故であった。[4]
調査官は事故の原因をパイロットのミスとみなし、副操縦士が空間識失調を経験し、不注意で機体を回復不能な急降下状態に陥らせ、機長が副操縦士の行動と機体の飛行経路を適切に監視できなかったと結論付けた。アトラス航空および米国の民間航空業界全体における乗務員の訓練問題も関与していたとされている。
背景
航空機
ボーイング767-375ER( BCF )( MSN25865 /430)はN1217Aの機体記号で登録されており、事故当時は1992年に製造されて27年近くが経過していた。当初はカナディアン航空が発注したが、航空機リース会社GPAを通じて中国南方航空が最初に就航させた。 [5] 1997年にLAN航空に移管され、2014年まで飛行した後、リース会社のCITに返却され、2016年1月に保管された。2017年4月に貨物機に改造され、アトラス航空によってAmazon Prime Air向けに就航した。[6] 2018年8月、アマゾンはN1217Aを含む2機の航空機をCustomAir Obsessionと名付けた。コックピットの窓のすぐ後ろの機体に描かれたこの名前は、[7]アマゾンのリーダーシップ原則である「顧客へのこだわり」とほぼ同音異義語だった。[8]この航空機は23,300回の飛行で91,000時間以上の飛行時間を記録しており[9] [10] [11] 、2基のGE CF6-80ターボファンエンジンを搭載していた。 [11] : 8–9 [12]
乗員と乗客
飛行機には3人が搭乗していた。[13]インディアナ州出身のリッキー・ブレイクリー機長（60）、アンティグア島シーダーグローブ出身のコンラッド・ジュールス・アスカ副操縦士（44）、ヒューストン出身のメサ航空機長ショーン・アーチュレッタ（36、この便にはジャンプシートで搭乗していた）で、アーチュレッタはメサ航空での勤務最終週で、翌週に予定されているユナイテッド航空での新人パイロット訓練を始める前に出勤していた。 [14]
ブレイクリーは2015年にアトラス航空に入社し、2018年にボーイング767の機長となった。アトラス航空に雇用される前は、エクスプレスジェットでエンブラエルERJ-145の機長を務めていた。また、コミュートエアでビーチクラフト1900の副操縦士、フライトセーフティインターナショナルで飛行教官を務めたこともある。 [11] : 5 ブレイクリーは合計11,172時間の飛行時間を記録し、そのうち1,252時間はボーイング767での飛行である。[11] : 3–4
アスカは2017年7月3日にアトラス航空に入社し、2か月後にボーイング767の型式認定を受けた。彼は5,073時間の飛行時間を記録し、そのうち520時間は767であった。アスカは以前、メサ航空でエンブラエルE175の副操縦士を務めており（それ以前には他の5つの航空会社に勤務）、エンブラエルのEMB120ブラジリアおよびERJ航空機ファミリーの経験もあった。[11] : 5, 7 [15]
両パイロットはジョージ・ブッシュ・インターコンチネンタル空港への着陸経験があり[15]、前日には一緒に飛行し、カリフォルニアからマイアミへの夜間飛行を行った。[15]
事故
アトラス航空3591便は、アスカが操縦し、ブレイクリーが操縦を監視し、10:33 CST（11:33 EST）にマイアミを出発しました。12:36に、アスカはブレイクリーに機体の操縦権を移譲し、ブレイクリーの側にある電子飛行計器（EFI）スイッチが故障したと伝えました。この問題は1分後に解決し、コックピットボイスレコーダー（CVR）に次の内容が記録されました。
- アスカ：「E-fy ボタンを押すと、すべてが解決します。」
- ブレイクリー：「ああ、そうか。」
3591便はヒューストンへの進入中、寒冷前線の前縁を通過した。寒冷前線により計器気象条件（IMC）の領域が発生し、雲と乱気流が発生し、雲頂の高度はおよそ19,500フィート（5,900メートル）から27,300フィート（8,300メートル）で、雲底は地上から2,000フィート（610メートル）から3,000フィート（910メートル）であった。近くを飛行していた別の航空機のパイロットがIMCを報告し、地上の目撃者が撮影したビデオには、当時その領域上空を棚雲が通過している様子が映っていた。 [11] : 14–15
副操縦士のアスカは、悪天候を避けるため、空港の西側へのレーダー誘導を要請した。管制官はこれを受け入れたが、乗務員に高度 3,000 フィート (910 メートル) まで降下を急ぐよう指示し、「この悪天候から逃れて北上し、基地の着陸地点に向かいます」と言った。その後、ブレイクリーは機体の制御をアスカに引き継いだ。
- アスカ「わかった。270」
- ブレイクリー: 「あなたのコントロールです。」
- アスカ：「私のコントロール。」
その後、飛行乗務員は着陸に向けて機体の設定と飛行管理システム(FMS) の設定を開始しました。12:38:02.2 CST に、アスカは「フラップ 1」と指示し、スラットが展開されました。29 秒後、機体のゴーアラウンド モードが起動しました。12:38:40.3 に、CVR で次の音声が聞こえました。
- コックピットエリアマイク（CAM）: [マスターコーション音声警告音]
- ブレイクリー（無線通信）：「いい音だ、ジャイアント3591。」
- 進入管制官：「この雲の向こう側は完全に晴れているので、空港[不明瞭な単語]に着くのも問題ないでしょう。」
- アスカ「あぁ。うわあ！私のスピード、私のスピード？」（声を張り上げて）
- CAM: [機械的なカチッという音に似た音]
- ブレイクリー（無線通信）：「オーケー。」
- アスカ：「時間稼ぎだ！時間稼ぎだ！」
- 不明な声: 「[罵り言葉]」
- アスカ：「主よ…あなたは私の魂を持っています」
事故機は急降下する前に南に急旋回した。目撃者は飛行機が急降下したと述べ、ボーイング767が地面に激突する前に「雷のような音」を聞いたと記憶している者もいた。[16] [17]
12:36 CST（18:36 UTC）にレーダーと無線の連絡が途絶えた。遭難信号はなかった。[18] CVRの記録が終了した12:39:03.9 CST（18:39:03.9 UTC）に、3591便はジャックスポケットのトリニティ湾北端に墜落した。 [2]この水域はテキサス州チェンバーズ郡内にあり、アナワクに近接している。[19]
連邦航空局（FAA）は、目的地の南東約30マイル（50 km）でレーダーと無線通信が途絶えたため警報を発した。[20]航空管制官は少なくとも2回この飛行機と連絡を取ろうとしたが、応答はなかった。管制官は近くの2便のパイロットに墜落現場を見たか尋ねたが、2人とも見なかったと答えた。墜落現場は、地上の目撃者が地元警察に飛行機が湾に突っ込むのを見たと通報したことで特定された。アメリカ沿岸警備隊は生存者の捜索にヘリコプターと数隻の船を派遣し、他の機関も対応した。墜落現場はほとんどが泥沼で、水深は0フィートから5フィート（1.5 m）まで変化し、現場にアクセスするにはエアボートが必要だった。捜索隊は人骨と飛行機と積荷の多数の小さな破片を発見した。回収された飛行機の最大破片は長さ50フィート（15 m）のものだった。地元の保安官は現場を「完全な壊滅状態」と表現し、事故で生存者はいなかったと推測した。[21] [22]
45km
30マイル
30マイル
墜落現場
ジョージ・ブッシュ・インターコンチネンタル空港
墜落現場の地図
被害者
2月24日、アトラス航空は乗客乗員3名全員が死亡したことを確認した。[3] [ 23]犠牲者は友人や家族によってソーシャルメディア上で初めて特定された。2月26日までに3名の遺体が回収され、3月4日までに全員の身元が判明した。[24]
調査
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FAA、連邦捜査局（FBI）、国家運輸安全委員会（NTSB）の捜査官が事故現場に派遣され、NTSBが事故調査を主導した。[25]テキサス州公安局（DPS）のダイビングチームが航空機のフライトレコーダーの位置特定を任され、ヒューストン警察とベイタウン警察のダイビングチームも現場で捜索を支援した。[26] CVRとフライトデータレコーダー（FDR）が発見され、分析のためにNTSBの研究所に運ばれた。[27] [28]クルーはおそらく数週間にわたって事故現場に留まり、復旧作業を行うと思われた。[29]
事故当時、近くに嵐の気配があったことが指摘されているが、これはブッシュ・インターコンチネンタル空港では珍しいことではない。[30]チェンバーズ郡刑務所の 監視カメラには、衝突直前に飛行機が急降下している様子が映っている。[31] [32] [33]
FAA、ボーイング、アトラス航空、全米航空管制官協会（NATCA）、国際チームスターズ兄弟組合（パイロット労働組合）、航空パイロット協会[34]、エンジンメーカーのゼネラル・エレクトリックがNTSBの調査に協力、または協力を申し出た。[35]
NTSBは、コックピットボイスレコーダーを聞いた後、「録音終了の約18秒前に、機体の制御不能を示す乗務員の交信が始まった」と述べた。[36] 3月12日、NTSBは、飛行機が「操縦桿の入力に応じて、次の18秒間で約49度機首を下げた」と述べた。同日遅く、この声明は「機首下げのエレベーター偏向に応じて」に変更された。[10] [37]
2019年12月19日、NTSBは調査中に収集した3,000ページを超える事実情報を収録した公開記録を公開し、最終報告書は後日未定で発表される予定である。記録には「運用、生存要因、人間のパフォーマンス、航空管制、航空機の性能に関する情報が含まれており、コックピットボイスレコーダーの記録、音響スペクトル研究、フライトデータレコーダーの情報も含まれている」[38] 。
2020年6月11日、NTSBは次回の委員会で事故の原因を究明すると発表した。[39] NTSBは7月14日に開催された公開委員会で、副操縦士が機体のゴーアラウンドモードを誤って起動したことに対する不適切な対応が原因で墜落し、その結果、副操縦士は空間識失調に陥り、機体を急降下させ、乗組員は回復できなかったと判断した。[40] NTSBはゴーアラウンドの推力選択から31秒後の致命的な墜落までの事故の一連の出来事をアニメーションで公開した。[41]
結論
2020年8月6日、NTSBは最終的な事故報告書をウェブサイトに掲載し、次のように述べました。
NTSBは、この事故の原因は、操縦士として飛行中の副操縦士がゴーアラウンドモードを誤って起動したことに対する不適切な対応であったと判断した。この結果、副操縦士は空間識失調に陥り、機首下げ操作を行った結果、飛行機は急降下し、乗員は回復できなかった。事故の一因は、機長が飛行機の飛行経路を適切に監視せず、効果的に介入するために飛行機を積極的に制御できなかったことであった。また、航空業界の選抜およびパフォーマンス測定慣行における体系的な欠陥も原因であり、副操縦士の適性関連の欠陥と不適応なストレス反応に対処できなかった。また、連邦航空局がパイロット記録データベースを十分に堅牢かつタイムリーに実装しなかったことも原因であった。[11]
NTSBは、ゴーアラウンドモードが作動し、航空機のオートパイロットとオートスロットルが設計通りにエンジン推力と機首上げピッチを増加させるまで、降下は正常に進行していたことを発見した。どちらのパイロットも、ゴーアラウンドモードが作動したことを口頭で認めず、それを無効にする明らかな行動も取らなかった。その直後、副操縦士は失速回復のために機首下げの飛行制御入力を行ったが、航空機の失速警報システムは作動せず、FDRデータは失速状態の航空機と一致しなかった。[11] : 2 NTSBは、副操縦士が近くのスピードブレーキレバーを操作中に左手首か腕時計で誤ってゴーアラウンドスイッチに触れた可能性が高く、どちらのパイロットも航空機の自動飛行モードが変更されたことに気付いていなかったと結論付けた。[11] : ix 失速時には、操縦士（PF）は「操縦桿をしっかりと保持する」、「自動操縦装置と自動スロットルを解除する」、「スティックシェイカーまたはバフェットが停止するまで機首下げエレベーター制御をスムーズに適用してAOA（迎え角）を減らす」ことが定められた。さらに、この手順では、監視するパイロット（この場合は機長）が高度/対気速度の変化を監視して呼び出し、地形への傾向を呼び出し、必要なすべてのアクションが完了していることを確認する必要があると規定されている。[11] : vii、27 副操縦士の操縦入力は自動操縦装置を無効にするほど強引だったが、[11] : 20 調査官は、機長が他のタスクの実行に気を取られ、航空機のパフォーマンスを監視できなかったと結論付けた。[11] : 42–43
NTSBは、ゴーアラウンドモードが作動したとき、航空機は地面が見えない状態でIMCを飛行していた可能性が高いと結論付けた。 [11] : 41 また、副操縦士は、目に見えるランドマークがない状態で予期せぬ前方加速中に体が後ろに傾いているという誤った感覚である、ピッチアップまたはヘッドアップ体性重力錯覚を経験した可能性が高い。計器飛行の熟練度が限られているパイロットは、飛行計器を無視し、この錯覚に反応して本能的に行動する傾向があることはよく知られている。 [11] : ix、40–41 調査官は、航空機が湾の上空約3,000フィート（910メートル）で雲を抜けるまで、パイロットは地面を見ることができず、その時点で急降下からの安全な回復は不可能だったと結論付けた。[11] : 44–45
NTSBは、事故前に副操縦士がEFIスイッチを切り替えた理由を突き止めることはできなかったが、767でEFIスイッチを切り替えるのは、通常、断続的なディスプレイのブランキングを解決するために行われ、ディスプレイに表示されるデータのソースは変更されないため、NTSBは「副操縦士が経験したEFISディスプレイの異常は、事故シーケンスに関連するイベントが発生する前に、副操縦士がEFIスイッチを切り替えることで、両方の乗組員が満足する形で解決された」と結論付けた。[11] : 37
航空乗務員の訓練問題
NTSBは、両パイロットとも訓練中に困難を抱えていたと指摘した。ブレイクリーは767の型式認定の訓練中に困難を経験した。2015年10月31日、彼は訓練に関する以下の不満足な発言により、チェックライドに不適格と宣言された。[11] : 4
- 失速回復訓練中にフラップの制限を超える速度を許可する
- 進入復行高度の設定を忘れる
- 進入復行の難しさ
ブレイクリーは翌日の11月1日に補習訓練を受け、今度は満足のいく結果を得た。その翌日、彼は767のチェックライドを受け、2日後に同機の型式認定を受けた。[11] [15]ブレイクリーの改善にもかかわらず、アトラス航空は彼の訓練上の問題により彼をパイロット技能監視プログラム（PWP）に入れた。[11]
副操縦士のアスカも、ブレイクリー以上にアトラス航空で訓練上の困難を経験していた。彼は以前の雇用主との訓練でも失敗を記録していた。アスカと一緒に飛行した別のアトラス航空767機長は、アスカを「いい人」で「間違いなくこれまで一緒に飛行した人たちの中で上位半分に入る」と評したが、訓練に関する問題は何も述べなかった。[42]アスカの最初の問題は、2017年7月、アトラス航空に入社したのと同じ月に報告され、767の型式証明の口頭試験で補習訓練が必要だったため拒否された。訓練後、彼は口頭試験に合格した。その後、アスカは5回の固定ベース（動かない）フライトシミュレーターセッションを受け、通常の手順で困難を経験し、さらに補習訓練を受けた。8月、2回のフルフライトシミュレーター訓練セッションの後、アスカのシミュレーターパートナーは彼が「遅れを取っている」と不満を述べた。アトラス航空は、アスカの訓練クラスに彼と組むパイロットがいなくなったため、最終的にアスカのフルフライトシミュレーター訓練を再開しなければならなかった。[11] : 5–6
アスカの同機に対する最初のチェックライドは、クルー・リソース・マネジメント（CRM）の不備と不適切な機体制御のため不合格に終わった。審査官は、同機がストレスを感じており、状況認識力が欠如していたと述べた。[11] : 6 アスカは9月25日に補習訓練を受け、翌日、チェックライドに再挑戦して成功し、同機の型式認定を取得した。[11]
捜査官らは、アスカがアトラス航空との面談時に、NTSBから批判されていたFAAのパイロット記録データベースの欠陥を利用して、不完全な訓練記録を故意に隠していたと結論付けた。 2009年のコルガン航空3407便墜落事故後に可決されたパイロット記録改善法（PRIA）の2010年の改正では、FAAが訓練の失敗をデータベースに記録することが義務付けられたが、この規定はプライバシーの懸念と、特にプログラムの厳格な記録保持要件に反対するビジネス航空事業者からの業界の反対により、完全には実施されていなかった。アトラス航空は、採用したパイロットの訓練歴を確認するために、飛行業務の専門家ではなく代理店に依存していることでも批判された。[43]
NTSBは、767と類似のボーイング757のパイロットに、不注意によるゴーアラウンドモードの作動を認識し、回復するための訓練を受けるよう勧告したが、入手可能なデータによれば、そのような作動は「まれで、通常は無害な事象」であると結論付けた。[11] : viii
大衆文化において
この墜落事故は、カナダのドキュメンタリーシリーズ『メイデイ』シーズン23「災害への配達」で取り上げられた。[44]
参照
- チャイナエアライン140便– 1994年、ゴーアラウンドモードの不注意な作動によるエアバス事故
- デルタ航空723便
- ガルフ エア フライト 072 – 2000 年、ゴーアラウンド モードの作動後に感覚錯覚を伴うエアバスの事故
参考文献
この記事には、国家運輸安全委員会 のウェブサイトまたは文書からのパブリック ドメインの資料が組み込まれています。
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- ^ 「Operations Attachment 1 - Atlas Air Interview Transcripts」（PDF）。国家運輸安全委員会。 2020年8月31日閲覧。
- ^ カミンスキー＝モロー、デイビッド（2020年10月29日）。「アトラス貨物機の墜落事故がパイロットのパフォーマンス追跡の監視を復活させた経緯」flightglobal.com。FlightGlobal 。 2021年1月13日閲覧。
- ^ 「航空事故調査」アトラス航空3591便（テレビエピソード） - IMDb 、 2022年8月30日閲覧
外部リンク
ウィキメディア・コモンズには、アトラス航空3591便に関連するメディアがあります。
国家運輸安全委員会
- 航空管制通信記録
- 調査記録
- NTSB による 3591 便事故のYouTubeアニメーション
- 事故に関するNTSB理事会会議のYouTube
その他のメディア
- アトラス航空 767-300BCF 仕様図
- 航空安全ネットワークにおける事故の説明
- ボーイング シリアル番号 25865 の写真 (jetphotos.com)
- フライト情報と詳細はFlightAwareで
- 致命的な欺瞞。YouTubeでアトラス航空 3591 便の謎を解明