ガルフ航空072便

ガルフ航空072便

事故機A4O-EK、1999年
事故
日付	2000年8月23日 ( 2000-08-23 )
まとめ	状況認識の喪失後の地形への制御された飛行
サイト	ペルシア湾、バーレーン国際空港の北2 km（1.2 mi）、バーレーン、ムハッラク 26°17′51″N 50°38′49″E / 26.297500°N 50.646944°E / 26.297500; 50.646944 [1] : 34
航空機
航空機の種類	エアバス A320-212
オペレーター	ガルフエア
IATAフライト番号	GF072
ICAOフライト番号	GFA072
コールサイン	ガルフエア072
登録	A4O-EK
フライトの出発地	カイロ国際空港、カイロ、エジプト
行き先	バーレーン国際空港、ムハーラク島、バーレーン
居住者	143
乗客	135
クルー	8
死亡者数	143
生存者	0

ガルフ・エア072便（GF072/GFA072）^[a]は、ガルフ・エアが運航したエジプトのカイロ国際空港からバーレーンのバーレーン国際空港への国際定期旅客便であった。2000年8月23日アラビア標準時（UTC+3）19時30分、エアバスA320は滑走路12への着陸に失敗し、ゴーアラウンドを行った数分後に墜落した。フライトクルーはゴーアラウンド中に空間識失調に陥り、空港から2km（1海里）のペルシャ湾の浅瀬に墜落した。 ^[3]乗客乗員143人全員が死亡した。  

072便の墜落事故は、バーレーン国内で発生した航空事故の中で最も死者数の多い事故であり^[4]、当時のエアバスA320による事故の中でも最も死者数の多い事故であったが、後に2007年7月17日に199人の死者を出したTAM航空3054便の墜落事故によってその記録を抜かれた^[5]。

最終報告書は2002年8月15日に発表され、^[6]事故の原因となった個々の要因は、標準操作手順(SOP) の不遵守と、着陸進入時および飛行最終段階での航空機乗務員による空間および状況認識の喪失であると結論付けられました。また、ガルフ​​航空による乗務員資源管理(CRM) 訓練の不足やオマーン民間航空気象総局による安全監視の怠慢など、いくつかの体系的な要因も事故の原因となりました。^[1]

072便は、 A4O-EKの登録番号481のエアバスA320-212で運航された。この機は1994年9月にガルフ・エアに納入された。^{[7]この機は}CFMインターナショナルCFM56-5A3エンジン2基を搭載し^[8]、事故発生前には離着陸13,990回で17,370時間の飛行時間を積んでいた。^{[4] [9]}この機の最後の整備は2000年8月17～18日に実施された。この機は機体とエンジンに関するすべての適用可能な耐空性指令に準拠していた。 ^{[1] : 15～16}

この飛行機には135人の乗客、2人のパイロット、6人の客室乗務員が乗っていた。^[3] 135人の乗客のうち、61人が男性、37人が女性、37人の子供（乳児8人を含む）だった。^{[1]乗客の大}部分はバーレーンとエジプトから来た人々だった。エジプト人乗客のほとんどはエジプトでの休暇を終えて湾岸地域の自宅に戻る途中の外国人家族だった。 ^[10]この飛行機に搭乗するはずだったエジプト人1人は、カイロの入国管理局職員に拒否された。パスポートに海外で働くために必要なエジプト内務省の許可証が押印されていないことがわかったためだ。^[11]

バーレーンのアメリカ領事館は、機密情報を持っていたとされるアメリカ大使館の配達員1人が072便に搭乗していたことを確認した。 ^[12] パレスチナ政府は、1つの家族から9人のパレスチナ人も搭乗していたと述べた。^[11] クウェート通信社（KUNA）は、カイロの通信社の中国人スタッフ3人も搭乗していたと報じた。彼らはバーレーンに立ち寄り、中国に向かう予定だった。^[13]

乗務員にはパイロットが2人いた: ^{[1] : 9–12}

• 機長は37歳のバーレーン人、イフサン・シャキーブ機長だった。^[14]彼は1989年にガルフ・エアにパイロット候補生として入社し、訓練を受けた後、1994年にロッキードL-1011の副操縦士、1994年にボーイング767の副操縦士、1998年にエアバスA320の副操縦士、2000年にエアバスA320の機長に昇進した。シャキーブの飛行経験は4,416時間（エアバスA320での1,083時間を含む）で、^[9]そのうち86時間は機長としての飛行であった。^[c]
• 副操縦士は25歳のオマーン人ハラフ・アル・アラウィであった。^[14]彼は1999年に同社の初級訓練プログラムを通じて訓練生パイロットとしてガルフ・エアに入社し、2000年にエアバスA320の副操縦士に昇進した。アル・アラウィは608時間の飛行経験があり、そのうち408時間はエアバスA320に乗っていた。^{[1] : 12  [9]}

フライト072は、エジプトのカイロ国際空港からバーレーンの首都マナマへの短距離国際旅客便であった。通常2時間かかるフライト^[15]は、現地時間16:00に離陸する予定であった。乗務員は予定時刻の25分前になんとか到着したが、地上係員に間違ったゲートに案内され、残りの時間は待機していた。これに気付いて激怒した後、彼らは予定離陸時刻より約50分以上遅れてようやく正しいゲートに到着した。フライト072は、135人の乗客と8人の乗務員を乗せて、現地時間16:52にカイロを出発し、機長シャキーブが操縦士、副操縦士アルアラウィが操縦士を務めた。^{[1] : 1, 14}

平穏な巡航の後、フライト 072 は進入区間のためにバーレーン アプローチに引き継がれた。マナマに近づくと、管制官は乗務員に 3,500 フィートへの高度許可を得たかどうかを尋ねた。シャキーブ機長は、管制官との連絡が始まったときから信じていた 7,000 フィートへの高度許可を得たと管制官に伝えるようアルアラウィ副操縦士に指示した。管制官はその後、3,500 フィートへの降下が見込まれているため 3,500 フィートへの降下許可を得たと明言した。すでに目的地に近づいていたため、できるだけ早く降下する必要があった。航空機は降下し、対気速度が上昇した。降下の途中で管制官は 1,500 フィートへの高度許可を出し、航空機はさらに降下を続け、対気速度が上昇した。^{[1] : 1, 14}

マナマに到着すると、フライト 072 は滑走路 12 に整列した。しかし、急降下したため、機体の速度は 313 ノット (580 km/h、360 mph) に達し、着陸するには速すぎたため、それに応じた設定ができなかった。それにもかかわらず、シャキーブ機長は進入を継続することを決定し、最終進入フィックスに向けて機体を飛行させた。次に、副操縦士のアルアラウィにフライト 072 がVORを確立したことを報告するよう指示した。次に、シャキーブは着陸装置を下ろし、フラップを位置 1 にするよう指示した。最終進入地点に到着したとき、機体はまだ速すぎ、高度が高すぎた。^{[1] : 2, 62}

乗務員が進入を安定させようと試みた数秒後、シャキーブ機長は突如、当初乗務員と管制官が合意していた計器飛行方式(IFR)ではなく、有視界飛行方式(VFR) 進入を選択した。フライト 072 は依然として速度が速すぎたため、着陸のためにフラップを適切な位置に設定することができず、シャキーブ機長は進入を安定させようとした。また、機体は高度が高すぎたため、VFR で安全に着陸するための適切な高度である 500 フィートをはるかに超えて飛行していた。自動操縦装置は解除され、フライト ディレクターはオフにされた。^{[1] : 3、63}

シャキーブ機長は、最終的に進入を安定させることができず、着陸は不可能であると悟った。彼は失望し、副操縦士アル・アラウィにフラップをポジション 2 まで下げるよう依頼した。しかし、シャキーブ機長は進入復行を実行する代わりに、機体の速度と高度を下げて滑走路に並び、乗務員が進入を安定させることができるように、360 度旋回を試みるという即興的な対応を突然決めた。彼は副操縦士アル・アラウィに、フライト 072 が滑走路 12 の左側を 360 度旋回する予定であることを管制官に伝えるよう指示した。彼の要求は管制官によって承認された。その結果、滑走路からわずか 586 フィート、0.9 海里の高度で、機体は海に向かって旋回し始めた。^{[1] : 3、63}

軌道を周回中、フラップは最大位置まで展開され、着陸装置は格納されていなかったため、抗力が発生した。機体はスムーズに旋回せず、バンク角と高度が不規則に変化し始めた。シャキーブ機長は軌道上で適切な旋回を維持できなかった。キャビン内の乗客は、軌道周回中に+0.5Gから+1.5Gの力に直面して驚いた。数分間旋回した後、翼は再び水平位置に戻された。^{[1] : 64}

旋回を終えて翼を水平にした後、乗務員は滑走路を探し始めた。副操縦士のアル・アラウィは、滑走路が10時の方向に見えるが、これは機体と一直線ではないと指摘した。結局、フライト072は360度旋回したのではなく、270度旋回しただけだった。機長のシャキーブはなぜか副操縦士のコメントに反応せず、機体は10秒間同じ方向に飛び続けた。その後、彼は「オーバーシュートした」と述べた。激怒した彼は、進入復行を決意した。^{[1] : 15–16, 87  [16] : 3, 65}

シャキーブ機長は、アル・アラウィ副操縦士に管制官に進入復行をすることを知らせるよう指示した。機体が旋回上昇に転じると、フラップは位置3まで引き込まれた。管制官はレーダー誘導を指示し、乗員はそれを受け入れた。推力がTO/GAパワーに投入され、強力な推力で機首がさらに上がり、機体は急速に高度を上げた。シャキーブ機長は上昇を緩めるために機首を少し下げたが、対気速度は急激に上昇し始めた。^{[1] : 4, 66}

管制官はレーダーベクトルを乗務員に伝え、機首方位300度に旋回するよう指示した。そのベクトルに向かうには、乗務員は再び機体を海に向ける必要があり、機体は左に旋回した。旋回中に突然マスターコーションが鳴り、乗務員に対気速度が速すぎてフラップが損傷する恐れがあると警告した。同時に、バーレーン航空管制官は乗務員に進入管制官に連絡するよう要請した。アル・アラウィ副操縦士は直ちにマスターコーションでシャキーブ機長に警告した。^{[1] : 4, 67}

TO/GA パワーで推力を上げ、機首を通常より低い角度にして、機体はさらに加速しました。突然、シャキーブ機長が機首を大きく下げたため、機体は急降下しました。機首角度はピッチの最大許容入力である 15 度で降下しました。アル・アラウィ副操縦士が「フラップ 3」と叫んだ直後、対地接近警報システム(GPWS) が「沈下率」を鳴らし、乗務員に急降下率が高いことを警告しました。しかし、シャキーブ機長は警報に耳を傾ける代わりに、アル・アラウィ副操縦士にフラップを格納するよう命令しました。機体が海に向かって猛スピードで進むと、GPWS が「フープ、フープ! 上昇!」と鳴り、乗務員に地形との衝突が差し迫っていることを警告しました。乗務員は上昇する代わりに、まだフラップの位置について話し合っていました。その後、フラップは完全に格納され、機首は少し上げられました。しかし、機体は急降下を続け、GPWSは最後まで作動し続けた。^{[1] : 4, 67–68}

午後9時30分、速度280ノット、機首下げ6.5度の状態で飛行していた飛行機は海上に墜落し、乗客乗員143名全員が即死した。072便はすべての連絡を絶ち、行方不明と発表された。^{[1] : 88  [17] [18] : 4}

バーレーン政府は直ちにバーレーン沿岸警備隊と民間防衛庁の隊員を派遣した。アメリカ海軍 第5艦隊がマナマのアメリカ海軍中央司令部に駐留していたため、バーレーン政府は直ちに捜索救助活動のためにアメリカに支援を要請した。 ^[19]アメリカ海軍は墜落現場の捜索に数百人の隊員を派遣した。アメリカ海軍支援艦USNSカトーバが潜水チームとともに派遣され、一方当時マナマに停泊していたUSSジョージ・ワシントン^{は100人の隊員を派遣して活動に参加させた。 [20]}当初は湾岸に駐留していたカナダ軍にも活動支援が要請されたが、後に中止された。^[21]

墜落から数時間後、マナマ空港から約5キロ離れた浅瀬にある墜落現場で残骸の破片が見られるようになった。残骸は海面下6～9フィート（1.8～2.7メートル）の深さに横たわっていた。^[22]救助隊は墜落現場から50体以上の遺体を収容した。数十台の救急車が出動し、犠牲者の遺体は国内最大の医療センターであるサルマニヤ病院に搬送された。マナマ空港は最終的に封鎖され、当局は人々の立ち入りを禁止した。^{[21] [23]}

マナマとカイロの両方に危機センターが設置された。遺族のためにバーレーン行きの特別便が手配され、マナマのガルフホテルに宿泊施設が提供される予定である。当局は、バーレーンとエジプトからトラウマカウンセラーが近親者に派遣されると述べた。家族のためのトラウマセンターがホテルに設置され、彼らのニーズに応えるためのサービスが開催される予定である。^{[24] [25]}

このホテルは犠牲者の身元確認にも使われた。犠牲者の名前は家族に読み上げられ、その後家族は身元確認のため非公開の部屋に連れて行かれた。数人の名前が読み上げられた後、数人の親族がヒステリックに泣き始めたため、救急車が待機し、医療従事者は遺族に精神安定剤を渡した。^{[26] [27]}

墜落事故後、バーレーン首長ハマド・ビン・イーサ・アル・ハリーファは3日間の国葬を宣言した。 ^{[22]エジプトとバーレーンでは、墜落事故直後に犠牲者のための特別な祈祷式が行われた。最終的に8月25日にマナマの}アル・ファテフ・グランド・モスクで国葬が行われ、当時のバーレーン首相 ハリーファ・ビン・サルマン・アル・ハリーファを含むバーレーンの高官や首長国のメンバーが参列した。葬儀には何千人ものバーレーン人も参列した^{[7] [28]}

エジプトでは、政府は特に本国送還と補償に関して遺族のあらゆるニーズに応えると述べた。エジプト内務省は、マナマまで行って近親者を迎えに行くことができない家族には渡航書類を提供すると発表した。高官らもカイロ空港の危機管理センターで遺族を訪問し、哀悼の意を表した。^{[29] [30]}パレスチナでは、ヤセル・アラファト大統領が犠牲者の遺族に遺族への遺族への謝罪を表明し、彼らの自宅を訪問して哀悼の意を表した。イランとカタールからも哀悼の意が表明された。^[31]

8月24日現在、墜落現場から乗客乗員143名全員の遺体が無事に回収された。当局は機体のフライトレコーダーも発見したが、両方とも無傷だった。一方、米海軍は、自国の国民が墜落現場から運んでいた機密扱いの黄色い小包を回収できたと発表した^{[32] [20] [33]。}

ガルフ・エアは、被害者に25,000ドルの補償金を支払うと発表し、これには被害者のそれぞれの国への送還も含まれる。墜落事故の調査が終われば、おそらくその額は増額されるだろう。ガルフ・エアは最終的に、成人の被害者1人につき125,000ドル、未成年の被害者1人につき80,000ドルの補償金を提示したが、遺族の一部はこれを不適切とみなした。墜落事故から約3年後、法廷外で和解が成立した。^[34]

当初、調査はバーレーンが主導する予定だったが、政府当局はすぐに米国国家運輸安全委員会（NTSB）に墜落事故の調査の協力を要請した。NTSBは後に調査を担当する機関と宣言された。これにフランス、エジプト、オマーンの代表が加わり、合計20人の調査官が調査に参加することになった。^{[35] [36]}

バーレーン国営テレビは当初、飛行機が海に墜落する前にエンジンが燃えていたと主張した。バーレーンの航空管制官は、墜落前に乗組員から遭難信号が発せられていなかったことを確認した。この主張は、乗組員が航空管制官に救難信号を発していなかったことを示す録音によって裏付けられた。バーレーン運輸省は後に、エンジン火災の報告は「単なる憶測」であると述べた。^{[20] [37] [38] [39]}

目撃者数名によると、墜落する前に機体がマナマ上空を2回旋回していたという。機体が首都のビル群から逸れようとしているのも見えた。運輸省の職員は最終的に、機体が空港を2回旋回しようとし、どういうわけか海上に逸れたことを確認した。ガルフ・エアのチーフパイロット、ハミード・アリは、乗務員が進入を開始したのは1回だけだったと明言し、墜落はパイロットのミスによるものだという主張をすぐに否定した。アリは、調査官が報告を受けてフライト072の進入の仕方を調査することを認めた。アリはさらに、シャキーブ機長の飛行に「ミスは見つからなかった」と述べた。^{[40] [41] [42]}

フライトレコーダーは墜落後数日で発見され、 8月27日にワシントンDCに運ばれ、読み上げられた。レコーダーの予備分析により、乗組員が航空機の制御に困難を抱えていた兆候が見られた。バーレーンのNTSB調査団長フランク・ヒルドラップは、航空機は超過速度で飛行しており、操縦士は副操縦士から警告を受けたが、警告は無視されたと述べた。航空機は急降下し、海に墜落するまで減速しなかった。バーレーンの民間航空次官イブラヒム・アル・ハマーは、墜落について意見を述べるのは「時期尚早」であると述べたが、航空機を安全に着陸させるのはパイロットの責任であると付け加えた。^{[43] [44]}

目撃者の証言によると、飛行機は着陸しようとして何度も空港を旋回し、ある時点ではマナマのビル群の周りを迂回しようとしていた。目撃者の証言は、飛行機が何度も旋回していたことを示すレーダーデータによって裏付けられた。飛行記録では、乗務員が着陸進入を安定させるのに苦労した後、空港を旋回しようとしたことが確認された。乗務員の着陸進入行動に関するさらなる調査により、着陸中に飛行規則の違反が複数回連続して行われ、最終的に墜落につながったことが判明した。^[1]

フライト 072 は当初、安定した進入を行うには高度が高すぎる状態でマナマに到着したため、降下率を高くして飛行する必要があり、その結果、対気速度が急速に上昇した。乗務員が降下を終えた時点で、対気速度は 313 ノットに達しており、着陸するには速すぎた。着陸前にフラップを展開する必要があり、このような対気速度ではフラップが損傷する恐れがあった。また、機体は 1,800 フィートで飛行していたため、まだ高度が高すぎた。これらはすべて、乗務員が最終進入地点に到着するまでに 136 ノットの速度、1,500 フィートの高度、フラップと着陸装置を完全に展開する必要があると規定されているマナマへの進入手順に沿わなかった。乗務員が進入を安定させるには、これ以上の時間と距離が残されていなかったため、飛行規則により進入復行を行わざるを得なかった。^{[1] : 3, 62}

クルーは進入復行を行う代わりに、そのまま進むことにした。空港に近づくと、シャキーブ機長は突然、副操縦士のアル・アラウィに、IFR から VFR に切り替えると告げたが、これは管制官に伝えられていなかった。オートパイロットとフライトディレクターがオフになると、シャキーブ機長は安全で安定した進入に必要な時間と距離が足りないことに気づいた。フラップと着陸装置を出して減速しようと何度も試みたが、機体はまだ速すぎ、高度も高すぎた。正しい手順は着陸復行することだったが、機長は 360 度周回して再び着陸することで、この試みをやり直すことを選択した。^{[1] : 2, 62–64}

その後、副操縦士のアル・アラウィは管制官に360度周回飛行を希望すると要請し、管制官はその地域に交通がなかったためこれを承認した。この手順は標準的ではなく、周回飛行に関する確立された規則のほとんどに違反していた。このような移動は最終進入地点に到着する前にのみ試みることができた。また、当時のフライト072の高度は危険なほど低く、海面からわずか584フィート、滑走路から1マイル未満であった。管制官の監督下で出された指示書には、このような標準的でない要請に対処するための指針はなかったが、航空機が最低安全高度に達するまで要請は承認されるべきではなかった。^{[1] : 3, 63–71}

周回中、展開したフラップと着陸装置が大きな抗力を引き起こしたため、シャキーブ機長は機体をスムーズに操縦することができなかった。機体のバンク角と高度を一定に保つのが困難だったため、シャキーブ機長は操縦装置に過度な入力をした。機首が上下に交互に揺れ、高度が変動し、バンク角が増減し始めたため、機体が何度も揺れ、乗客に大きな重力がかかり、驚いた。ある時点で、機体は左に36度の傾斜角で、高度は地面からわずか300フィートだった。^{[1] : 3, 64}

周回を終えた時点では、機体は滑走路と一直線に並んでおらず、360 度ではなく 270 度しか旋回していなかった。機体は空港から遠ざかりつつあり、このコースはシャキーブ機長の何の行動もなしに 10 秒間維持された。計画が失敗したことを悟ったシャキーブは、最終的にゴーアラウンドを決断した。フラップが完全に展開され、着陸装置が収納され、機体はメキシコ湾に向かって左に旋回した。コックピットから街が見えなくなると、乗組員は頼れる視覚情報のない真っ暗な状況に直面した。^{[1] : 3, 65}

スラストレバーは TO/GA パワーに設定され、機体は 5 度の浅い角度で上昇した。乗務員はその後急いで進入ミスのチェックリストを実行した。機体がマナマから遠ざかろうとしていたとき、突然速度超過警報が鳴り、乗務員に過度の対気速度がフラップを破る恐れがあると警告した。副操縦士のアル・アラウィは「速度、速度制限超過!」とシャキーブ機長に伝えた。この時点で FDR は、シャキーブ機長が大きく機首を下げたため、機体が最大許容角度の 15 度までピッチダウンしたことを記録した。フライト 072 の降下率はすぐに驚くべき速度で上昇し、「沈下率」警報が鳴った。しかし乗務員は機首を上げようとせず、実際には約 11 秒間同じ入力を続けた。^{[1] : 4、66–68}

飛行機は急速に降下し、高度を急速に失って海に向かって急降下した。シャキーブ機長がフラップの速度超過の状況に対処していたとき、突然 GPWS が「フープ、フープ!」と鳴った。機首を上げろ！」という警告が発せられ、乗務員に地形との衝突が差し迫っていることを警告した。標準操作手順では、パイロットがそのような警報を聞いたときはいつでも、警報がメモリ リストにリストされているので、パイロットは警報を聞いたときに本能的に適切な行動をとるように厳密に訓練されていたはずであるとされていた。フライト 072 では、どちらのパイロットも推奨された行動を正確には行わず、フラップのオーバースピード状態に固執して同じ入力を続けた。修正措置が取られなかったため、航空機は海面に激突するまで降下し続けた。事故の調査とシミュレーターによる試験では、シャキーブ機長が最初の GPWS 警告から 2 秒以内に機首を上げていれば、航空機は墜落しなかったことが明らかになった。^{[1] : 4、66–68}

外部ビデオ
FDR 記録
YouTubeの FDR 記録のアニメーション

機体がメキシコ湾に向かって旋回しているとき、シャキーブ機長は不可解にも機首を大きく下げた。当時、機体は急速に加速し、空港から遠ざかっていた。調査では、シャキーブ機長が体性重力錯覚と呼ばれる感覚錯覚を起こした可能性があると仮説が立てられた。^{[1] : 68}

事故は夜間に発生したため、十分な明かりがなければ、パイロットは機体と海との距離を知ることができなかった。機体は空港の北にある湾岸に向かっていたが、前方に建物がなく明かりはほとんどなく、当時の星や月はかすみで部分的に見えず、方向に船もほとんどなかったため、乗組員は海と空を分ける水平線を見分けることができなかった。外部の視覚的参照がなければ、パイロットは前庭体 性感覚系に頼らざるを得ず、水平線を確認するのが困難であれば、パイロットは危険な感覚錯覚を起こすだろう。^{[1] : E1–E8}

2度目の滑走路への進入失敗後、乗務員はゴーアラウンドを決断した。正しい手順は機首を15度上げることだったが、フライト072ではパイロットは機首を8～9度程度しか上げなかった。パイロットがゴーアラウンドを実施している間、スラストレバーがTO/GAパワーにセットされ、機体は急加速した。推力の増加による推進力で機首は当初13度まで上がったが、シャキーブ機長は機首を5度程度まで下げることにした。この急加速、低い上昇角、外部からの視覚的参照の欠如により、パイロットは機体が大きくピッチアップしていると感じたが、実際には浅い角度で上昇していた。^{[1] : E1–E8}

FDR の分析により、パイロットは機体がピッチアップしていると勘違いするほどの力を受けた可能性があることが判明しました。これは主に、浅い上昇角と急加速によるものでした。線形重力加速度の計算から、パイロットは実際には 5 度の角度で飛行していたにもかかわらず、約 12 度の角度でピッチアップしているという誤った感覚を覚えた可能性があることが示唆されました。ほぼ最大推力と機体の最初のピッチアップによる推進力により、パイロットの頭部が後方に曲がり、前庭体性感覚系が移動して感覚が増幅され、パイロットは機体が著しくピッチアップしていると信じました。^{[1] : E1–E8}

コックピットの窓の外には明かりが一つも見えず、フライト・ディレクターも機能せず、地平線もはっきり見えない状況で、パイロットは前庭感覚器官に頼り、機体が大きく機首を上げていると信じていた。しかし、警報は正常に作動し、機体の降下率が高いことを乗務員に何度も警告していた。コックピットでは機体の高度がどんどん下がっていることを乗務員に警告する可聴警報が鳴っていたが、両パイロットはそれを気にしていないようだった。^{[1] : 70}

パイロットが直面していた状況に注目すると、乗務員は過重な作業負荷に直面し、ストレスがたまりすぎて、1つの問題に固執していた可能性が高い。操縦していたシャキーブ機長は、失敗した軌道を試みたにもかかわらず、2度もラインアップに失敗し、アプローチを断念しなければならなかった。ガルフ・エアの文書には、会社方針ではパイロットに、会社が嫌うミスアプローチではなく着陸を試みるよう強く勧めていたと記されていた。ゴーアラウンドを行うと、航空安全報告書が提出され、乗務員は上司から叱責を受けることになる。^{[1] : 69–70, 75–76}

CVR の記録では、シャキーブ機長が着陸進入を断念した後、苛立っている声が聞こえ、乗務員が状況にストレスを感じていたことが確認された。この便はエジプトからの出発が遅れ、何度も着陸を試みたが失敗していたため、機体を降りるとすぐに上官に呼び出されていた可能性が高い。着陸復行を試みる間、シャキーブ機長は、着陸チェックリストの確認、機体の再配置、管制官アル・アラウィからの管制官との連絡に関する質問への対応など、複数のことをこなしていたが、突然フラップ速度超過警報が鳴った。^{[1] : 69–70, 75–76}

過度の作業負荷とストレスのため、シャキーブ機長はフラップに執着するようになった。機体が機体のピッチング感覚に関する誤った情報を伝え始めたとき、彼はすぐに機首を下げた。何度も警報が鳴ったにもかかわらず、彼はフラップのオーバースピード問題に執着し、機首下げ入力を続けた。電子集中航空機モニター（ECAM）に表示されたフラップオーバースピード問題に執着していたためである。ECAMメッセージに注意を集中していたため、彼は機体が海に向かって急降下していることに気づかなかった。シャキーブは録音の最後まで機首下げ入力を続けた。^{[1] : 69–70, 75–76}

墜落は主にシャキーブ機長の機体制御と指揮の失敗によるものとされたが、調査官は、機長の行動を監視する必要もあった副操縦士アル・アラウィが飛行中ずっと無関心な態度をとっていたことにも注目した。機長のミスを指摘して修正しようとする代わりに、アル・アラウィは沈黙を守り、シャキーブの行動に異議を唱えなかった。墜落前でさえ、アル・アラウィは飛行に何の介入もせず、シャキーブの指示に盲目的に従っていた。^{[1] : 77}

同僚からの報告によると、両パイロットは著しく異なる性格を持っており、それが墜落に大きく影響したという。パイロットから集められたインタビューによると、シャキーブ機長は多くのパイロットから自信家で、時には自信過剰に近いと見られていた。ある時、彼と一緒に飛行した副操縦士が、着氷状態での飛行は許可されていたにもかかわらずエンジンの防氷装置をオンにしたままにしていたシャキーブの決定に異議を唱えた。シャキーブは彼の説明を受け入れることを拒否した。副操縦士が航空機のマニュアルからの参照を示した時も、シャキーブ機長は依然として同意せず、自分の決定を固持した。一方、副操縦士のアル・アラウィは、好奇心はあるものの、内気で臆病で控えめだと見られていた。インタビューを受けたパイロットの中には、アル・アラウィは控えめすぎて発言できなかったのではないかと感じる者もいた。一例は、彼の検査官の一人が地上走行中に意図的に標準手順から逸脱したとき、アル・アワリがそれを指摘しなかったときであった。^{[1] : 10–13, 75–78}

調査では、両パイロットの能力と飛行経験に問題があったことがさらに詳しく判明した。訓練記録によると、シャキーブ機長は2つの緊急手順に関する機長試験に辛うじて合格したが、その試験は訓練で認められる最低評価である「D」だった。2つの「D」評価では、ガルフ航空による再訓練を受けるには足りなかった。「F」と見なされるには3つの「D」評価が必要だったからだ。シャキーブ機長の飛行時間は4,416時間だったが、エアバスA320の機長としての飛行時間は合計86時間しかなかった。アル・アラウィ副操縦士の場合、墜落事故の1年前に採用されたばかりだった。アル・アラウィの訓練記録によると、彼は最初の技能検査に不合格で、5つ以上のカテゴリーで「D」評価を受けていた。ライン訓練中に監視下にあった彼の機は離陸時に破片に衝突し、事実上、機体の与圧を妨げた。彼は最終的に再訓練に送られ、監督官の記録には「操縦技術と認識力の低さ」と記されていた。^{[1] : 11, 13}

シャキーブ機長の自信と頑固さ、そしてアル・アラウィ副操縦士の臆病さから、コックピット環境は権限勾配が急峻になり、シャキーブ機長は副操縦士アル・アラウィからの干渉や中断をほとんど受けずにあらゆる入力を行える立場になる可能性が非常に高かった。両パイロットのスキル不足と飛行中の作業負荷の増大が重なり、両パイロットは状況を適切に制御できなかった。コックピット内のストレスが増す状況により、両パイロットはフラップのオーバースピード問題に固執し、シャキーブ機長が行った高い降下率を見落としていた。^{[1] : 77–78, 79–80}

ガルフ エアの経営陣の業務調査では、ガルフ エアには正式な CRM トレーニングがなかったことも判明しました。墜落当時、ガルフ エアが従う義務があったオマーン民間航空規則では、1999 年 6 月までに CRM トレーニング プログラムを確立する必要があると規定されていましたが、CRM トレーニングは基本的に存在していませんでした。CRM トレーニングは最終的に 2000 年までに確立される予定でしたが、契約交渉により、進捗は大幅に停滞しました。同様のプログラムは 90 年代半ばに試みられましたが、最終的には中止されました。当時の同プログラムのマネージャーは、ガルフ エアにプログラムを承認してもらう試みに挫折し、辞任せざるを得ませんでした^{[1] : 49–50}

事故前の3年間のガルフエアの経営状況の調査では、度重なる重大な欠陥が明らかになり、当局から厳しい制裁を受けた。調査で明らかになった欠陥の中には、CRM、品質管理、安全意識、表面汚染、乗務員記録に関する問題などがあった。また、飛行業務における違反や不遵守、既存のプログラムへの承認されていない変更も見つかった^{[1] : 51–53}

ガルフ・エアが警告に従わなかったことを受けて、オマーン当局は国際民間航空機関（ICAO）にさらなる評価を依頼した。その結果、定められた規制要件に複数の不遵守があり、ガルフ・エアが認証や​​搭乗者の安全のための追加予防措置を規定する民間航空規則（CAR）121に従うことに反対していることが判明した。ガルフ・エアは、オマーン当局が非難した民間航空規則の見直し計画に積極的に反対していた。その結果、同航空会社にはパイロット数名の停職を含む制裁が科された。それにもかかわらず、ガルフ・エアは不十分とみなされた運用分野を改善せず、オマーンからの要求にも従わなかった。^{[1] : 53, 85}

調査官が指摘したその他の調査結果の中には、ガルフ エアが当時更新されていた安全対策に遅れをとっていたことがあった。安全対策は、通常、6 か月に 1 度開催される国際航空運送協会(IATA) の大会で発表されていた。ガルフ エアは当初、この大会に定期的に出席していたが、90 年代半ばまでに出席率は急激に低下した。調査官によると、ガルフ エアが大会に出席しないという決定は、航空安全に関する最新の問題に関する新しい情報や進展に対する同航空会社の認識を大幅に制限しただろうという。^{[1] : 83}

ガルフ航空の訓練プログラムも、パイロットが標準操作手順に従わなかったため、失敗とみなされた。これは、訓練をほとんどパスしなかったにもかかわらず、確立された手順を遵守していなかったフライト072のパイロットで明らかだった。基本的かつ重要とみなされていたCFITおよびGPWSアラームへの応答の欠如は、最も重大な欠陥の1つとみなされた。^{[1] ：84、88}

既存の安全規則の厳格でない遵守と不十分な安全監視が、最終的に072便墜落の主な要因の一つとして挙げられた。^{[1] : 88–89}

事故調査の結果、墜落の主原因はパイロットのミス（空間識失調を含む）であり、二次的な要因は組織や監督のシステム的な問題であると結論付けられた。^{[1] : 87–90}

調査の結果、GF-072 の事故の原因は単一の要因ではなかったことが判明しました。事故は、個人レベルとシステムレベルの両方で、多くの要因が致命的に組み合わさった結果でした。

1. 特に飛行の進入段階と最終段階における個々の要因は次のとおりです。
   1. 機長は、次のようないくつかの標準操作手順(SOP) を遵守しませんでした。
      1. 降下中および最初の進入中の標準的な航空機速度よりも大幅に高い
      2. 正しい進入経路で進入を安定させないこと、低高度で滑走路近くで非標準の軌道操縦を行うこと
      3. 正しいゴーアラウンド手順を実行していない
      4. その他の関連商品
   2. 標準的な飛行パラメータとプロファイルからの逸脱が多数あったにもかかわらず、副操縦士 (PNF) は SOP で要求されているように、それらを指摘したり機長の注意を引いたりしませんでした。
   3. 知覚研究によると、周回後のゴーアラウンド中に、飛行乗務員は空間識失調を経験したようで、これにより機長は（誤って）航空機が「ピッチアップ」している（体性重力錯覚）と認識した可能性がある。機長は「機首下げ」入力を行って対応し、その結果、航空機は下降して浅い海に飛び込んだ。
   4. 機長も副操縦士も、GPWS の強力な警告が繰り返し発せられたにもかかわらず、地面に近づく脅威を認識しなかったか、またはそれに効果的に対応したことがなかった。
2. 上記事故発生時に特定され、上記個別要因に​​つながった可能性のある体系的要因は以下のとおりです。
   1. 組織的要因（ガルフエア）：
      1. CRM のトレーニングが不足しているため、飛行乗務員は航空機の運航において効果的なチームとして機能できません。
      2. SOP、CFIT、GPWS 対応の遵守など、航空会社の A320 トレーニング プログラムが不十分です。
      3. 航空会社の飛行データ分析システムは十分に機能しておらず、飛行安全部門には多くの欠陥があった。
      4. 事故前の3年間に、いくつかの重要な規制分野において航空会社側が規制を遵守していなかった事例や、それを是正するための是正措置を講じる際の対応が不十分であったり遅かったりすることが判明した。
   2. 安全監視要因:

事故前の約 3 年間の調査では、集中的な努力にもかかわらず、規制当局である DGCAM は事業者にいくつかの重要な規制要件を遵守させることができなかったことが示されました。

事故調査委員会の委員長は2002年7月10日に報告書を採択した。^{[1] : A1–A2  [45]} 調査の結果、以下のことが判明した。

...ゴーアラウンド中、機長がフラップの速度超過に対処していたとき、機長はサイドスティックを機首下げに操作し、機首下げピッチングを引き起こした。機体が真っ暗闇の中でTOGAパワーで加速していたとき、体性重力錯覚により、機長は（誤って）機体が「ピッチアップ」していると認識した可能性がある。機長は「機首下げ」入力で対応しただろう。機体は降下し、海に飛び込んだ。^[1]

フライト 072 の墜落後、ガルフ エアは直ちに数多くの重要な改善策を実施した。調査官がガルフ エアの CRM トレーニングが存在しないことを指摘した後、同航空会社は墜落直後からパイロットと客室乗務員に CRM 地上訓練プログラムを提供すると発表した。同航空会社は、遅くとも 2001 年 6 月までにすべてのパイロットの CRM トレーニングを完了することを約束した。ライン指向飛行訓練 (LOFT) やエアバス A320 タイプ向けの特別な CRM トレーニングなどのさらなる改善策は、2002 年に追加される予定である。^{[1] : 54–56}

ガルフ エアは、多くの問題が起こり始めた後、最終的にその初級訓練プログラムを中止しました。GPWS 訓練の頻度の増加、より厳格なパイロット選抜制度、インストラクターの選抜と訓練の変更、安全対策の数多くの改善など、訓練プログラムのさらなる見直しが行われました。特にエアバス A320 のゴーアラウンド手順の訓練は見直されました。^{[1] : 54–56}

墜落事故後、ガルフ航空は初の飛行データ分析システムを構築し、パイロットが会社の標準操作手順を遵守しているかどうかを監視できるようになりました。^[46]

• 事故調査報告書（アーカイブ） –民間航空問題–民間航空安全調査分析局（BEA） 主催
  • 報告書全体の代替 URL: 事故調査委員会 (AIB) 最終報告書 – ガルフ航空 GF-072 便エアバス A320-212、REG. A40-EK、2000 年 8 月 23 日、バーレーン
• 事故調査委員会（AIB）による GF072 に関する最終報告書の公表に関するガルフ エアの声明（アーカイブ） -ガルフ エア- 2002 年 7 月 15 日
• コックピットボイスレコーダーの記録と事故概要
• 事故公表に関するガルフ航空の声明（アーカイブ）2002年7月15日。
• 湾岸の墜落事故（アーカイブ）、CBSニュース
• 航空安全ネットワークにおける事故の説明
• A40-EKの衝突前の写真
• 墜落現場での救助活動（AP通信アーカイブより）