アッシャーマン症候群

アッシャーマン症候群
その他の名前	子宮内癒着( IUA ) または子宮内癒着
超音波画像。
専門	婦人科
名前の由来	ジョセフ・アッシャーマン ハインリヒ・フリッチュ

アッシャーマン症候群（AS ）は、瘢痕組織（癒着）が子宮や子宮頸管内に形成されることで起こる後天性の子宮疾患です。 ^[1]子宮腔内のさまざまな瘢痕が特徴で、多くの場合、子宮の前壁と後壁が互いに癒着します。ASは月経障害、不妊、胎盤異常の原因となることがあります。子宮内癒着の最初の症例は1894年にハインリッヒ・フリッチュによって発表されましたが、アッシャーマン症候群の完全な記述がジョセフ・アッシャーマンによって行われたのは54年後のことでした。^{[2]この疾患や関連疾患を説明するために、}子宮/子宮頸管閉鎖、外傷性子宮萎縮、硬化性子宮内膜、子宮内膜硬化症など、他の多くの用語が使用されてきました 。^[3]

ASの原因は一つではありません。リスク要因としては、子宮筋腫摘出、帝王切開、感染症、年齢、性器結核、肥満などが挙げられます。ASの遺伝的素因は現在調査中です。また、手術とは関係なく、重度の骨盤感染症がASを引き起こす可能性があることを示す研究もあります。^[4] ASは、女性が子宮手術、外傷、妊娠を経験していなくても発症する可能性があります。北米やヨーロッパ諸国では​​まれですが、インドなどの他の国では性器結核がアッシャーマン症候群の原因となっています。^[5]

この病気は1894年にハインリッヒ・フリッチュ（Fritsch, 1894）^{[6] [7]}によって初めて記述され、 1948年にイスラエルの婦人科医ジョセフ・アッシャーマン（1889–1968）^[8]によってさらに特徴づけられました。 ^[9]

フリッチュ症候群、またはフリッチュ・アッシャーマン症候群としても知られています。

ASは出血量および出血期間の減少（月経出血がない、月経出血が少ない、または月経出血の頻度が低い）^[10]と不妊症を特徴とすることが多い。月経異常は重症度と相関することが多いが、常に相関するわけではない。子宮頸部または子宮下部のみの癒着は月経を妨げる可能性がある。月経中および排卵中の痛みを経験することがあり、閉塞に起因する可能性がある。AS症例の88％は、最近妊娠した子宮にD&Cを実施した後、稽留流産または不完全流産、出産後、または残留妊娠産物を除去するための選択的中絶（妊娠中絶）中に発生すると報告されている。^[11]

子宮腔は子宮内膜で覆われている。この内膜は 2 つの層から成り、機能層(子宮腔に隣接) は月経中に剥がれ落ち、その下の基底層(子宮筋層に隣接) は機能層の再生に必要である。基底層の外傷は、典型的には流産、出産、または中絶後に行われる子宮拡張掻爬術( D & C) 後に起こり、子宮内瘢痕の形成につながり、癒着によって腔がさまざまな程度に閉塞することがある。極端な場合には、腔全体が瘢痕化して閉塞することがある。瘢痕が比較的少ない場合でも、子宮内膜はエストロゲンに反応しないことがある。^[要出典]

アッシャーマン症候群は、あらゆる人種や年齢の女性に等しく発症するため、発症の根本的な遺伝的素因はないと考えられる。^[12] ASは、帝王切開^[12]、^[13]子宮筋腫摘出（子宮筋腫摘出術）^[14]などの骨盤手術や、IUD、骨盤照射、住血吸虫症^[15]、性器結核[ ^16]などの原因によっても発症することがある。性器結核による慢性子宮内膜炎は、発展途上国における重度の子宮内癒着（IUA）の大きな原因であり、治療困難な子宮腔の完全閉塞につながることが多い。^[17]

子宮出血過多の女性では、子宮摘出の代わりに子宮内膜アブレーションによって人工的なASを外科的に誘発することができる。^[要出典]

妊娠の後に子宮内膜切除術を受け、続発性無月経または月経不足に陥ったという病歴が典型的である。子宮鏡検査が診断のゴールドスタンダードである。^{[18]超音波}子宮造影法または子宮卵管造影法による画像診断により、瘢痕形成の範囲が明らかになる。超音波はアッシャーマン症候群の診断に信頼できる方法ではない。ホルモン検査では、生殖機能と一致する正常レベルが示される。^[要出典]

アッシャーマン症候群を説明するために、さまざまな分類システムが開発されました (引用文献は追加予定)。その中には、機能している残存子宮内膜の量、月経パターン、産科歴、および予後を決定する上で役割を果たすと考えられるその他の要因を考慮したものもあります。子宮を視覚化できる技術の出現により、子宮内の癒着の位置と重症度を考慮した分類システムが開発されました。癒着が子宮頸部に限定されている軽症の場合、無月経と不妊症を呈することがあり、症状だけでは必ずしも重症度を反映するわけではないことを示しているため、これは有用です。他の患者では、癒着はありませんが、硬化性萎縮性子宮内膜が原因で無月経と不妊症を呈する場合があります。後者の形態は予後が最も悪いです。^{[引用文献が必要]}

2013年のレビューでは、子宮内癒着と流産後の長期的な生殖結果との関連を報告する研究はないが、外科的治療（例：D&C）、内科的治療、または保存的治療（つまり、経過観察）の後には同様の妊娠結果が報告されていると結論付けられました。 ^[19]子宮内外科的介入と子宮内癒着の発生、および子宮内癒着と妊娠結果には関連性がありますが、妊娠の悪影響を予防する方法に関する明確な証拠はまだありません。^[19]

理論上、妊娠したばかりの子宮はホルモンの影響で特に柔らかく、そのため傷つきやすい。子宮頸管拡張術（子宮掻爬、子宮頸管内容除去/吸引掻爬、用手的真空吸引を含む）は盲目的かつ侵襲的な処置であり、子宮内膜外傷を避けることが難しい。残留胎盤/妊娠産物を除去するための子宮頸管拡張術の代替医療として、ミソプロストールやミフェプリストンなどがある。研究によると、この侵襲性が低く安価な方法は、ほとんどの女性にとって外科的治療の有効かつ安全な代替法であることがわかっている。^{[20] [21]} 1993年には早くも^[22]、子宮の医療的内容除去（ミソプロストールなど）により子宮内器具挿入を回避できればIUAの発生率が低くなる可能性があることが示唆されていた。これまでのところ、この提案を支持する研究が1つあり、ミソプロストールで稽留流産の治療を受けた女性は子宮頸管拡張症を発症しなかったのに対し、子宮頸管拡張術を受けた女性の7.7%は発症したことを示しています。^[23]ミソプロストールの利点は、流産後だけでなく、出産後の胎盤遺残や出血の除去にも使用できることです。^[要出典]

あるいは、盲検法ではなく超音波ガイド下で D&C を行うこともできます。これにより、外科医は残存組織をすべて除去した時点で内膜の削り取りを終了でき、損傷を回避できます。^[要出典]

流産を特定するために妊娠中に早期にモニタリングを行うことで、AS の発症や再発を防ぐことができます。これは、子宮内膜症の D&C 後の胎児死亡後の期間が長いほど、癒着が発生する可能性が高くなるためです。^[22]したがって、胎児死亡後すぐに除去することで IUA を予防できる可能性があります。子宮内膜症や胎盤の残留物を除去するために子宮内膜症の代わりに子宮鏡手術を使用することは、理論的には将来の妊娠結果を改善できるもう 1 つの選択肢ですが、組織が豊富な場合は効果が低くなる可能性があります。また、子宮鏡検査は広く日常的に使用されている技術ではなく、専門知識が必要です。^[要出典]

吸引D&Cが鋭利キュレットよりもアッシャーマン症候群を引き起こす可能性が低いことを示すデータはありません。最近の論文では、手動真空吸引後に子宮内癒着を発症した女性3人の症例が報告されています。^[24]

子宮内癒着は、子宮筋腫摘出術、ポリープ切除術、隔膜切除術などの子宮鏡手術後にも形成される。 ^{[25] [26] Womed Leaf [27]}やヒアルロン酸ゲルなどの機械的バリアは、このような癒着形成手術後やD&C後のIUAの形成を予防するために使用できる。^{[28] [29] [30] [31]}

癒着の除去により、初期の外傷の重症度や患者の他の要因によっては、妊娠能力が回復することもあります。癒着剥離（癒着溶解）中に子宮腔を視覚的に検査するために、手術的子宮鏡検査が使用されます。しかし、子宮鏡検査はまだ婦人科の日常的な処置にはなっていません。米国の婦人科医のうち、オフィスで子宮鏡検査を行っているのはわずか 15% です。 ^[32]癒着剥離は技術的に難しい場合があり、新しい傷跡を作ったり症状を悪化させたりしないように注意して行う必要があります。より重篤な症例では、子宮穿孔に対する保護手段として、腹腔鏡検査などの補助的手段が子宮鏡検査と併用されます。癒着を切断するためには通常、マイクロはさみが使用されます。電気焼灼術は推奨されません。^[33]

IUA は手術後に再癒着することが多いため、癒着の再発を防ぐ技術が開発されています。癒着の再形成を防ぐ方法としては、機械的バリア（フォーリーカテーテル、生理食塩水充填バルーン子宮ステント^[34] 、ゲルバリア（セプラフィルム、スプレーゲル、自己架橋ヒアルロン酸ゲルヒアルバリア）および機械的バリアフィルム（ウォメッドリーフ）^[27]の使用があり、治癒中に対向する壁を離して維持し、^{[35] [36] [37]}癒着の再形成を防止します。機械的バリアが存在する場合は、起こり得る感染のリスクを減らすために抗生物質予防が必要です。癒着の再形成を防ぐ一般的な薬理学的方法は、子宮内膜の成長を刺激し、対向する壁が癒着するのを防ぐために、エストロゲンに続いてプロゲスチンを投与する連続的なホルモン療法です。^{[38]しかし、ホルモン治療の有無による術後癒着の再形成や、理想的な投与レジメンまたは治療期間を比較した}ランダム化比較試験（RCT）はありません。エストロゲン療法は知られていない。最近のメタ分析では、さまざまな術後予防バリア戦略を比較し、明らかに優れた治療法は存在しないという結論に達した。^[39]さらに、診断の重症度と結果は、さまざまな基準（月経パターン、癒着再形成率、受胎率、生児出生率など）に従って評価される。明らかに、生殖結果を体系的に分析できる、より比較可能な研究が必要である。^[要出典]

癒着が再燃していないことを確認するために、フォローアップ検査（HSG、子宮鏡検査、SHG）が必要です。正常な子宮腔を回復するには、さらに手術が必要になる場合があります。61人の患者を対象とした最近の研究によると、癒着の再発率は全体で27.9％で、重症例では41.9％でした。^[40]別の研究では、術後の癒着は重度のASの約50％、中等度の症例では21.6％で再発することがわかりました。^[18]軽度のIUAは、中等度から重度の癒着とは異なり、再燃しないようです。^[要出典]

癒着形成の程度は重要です。軽度から中等度の癒着は通常、うまく治療できます。子宮腔または卵管開口部 (口) の広範な閉塞および深い子宮内膜または子宮筋層の損傷は、複数の外科的介入および/またはホルモン療法を必要とする場合があり、修復不可能な場合もあります。子宮腔に癒着がなくても口が閉塞したままの場合は、体外受精が選択肢として残ります。子宮が修復不可能なほど損傷している場合は、代理出産または養子縁組が唯一の選択肢となる場合があります。^{[引用が必要]}

ASの重症度に応じて、不妊症、流産の繰り返し、血液の滞留による痛み、将来の産科合併症を引き起こす可能性があります^{[18] 。治療せずに放置すると、}癒着による月経血の閉塞が子宮内膜症につながる場合もあります。 ^{[3] [41]}

IUAの治療後も妊娠を継続する患者は、胎盤が子宮に深く侵入し、出産後に胎盤剥離の合併症を引き起こす癒着胎盤^{[42]を含む異常胎盤形成のリスクが高まる可能性がある。早産[38]} 、第2期流産^[​​43]、子宮破裂^[44]も報告されている合併症である。また、子宮頸管無力症を発症する可能性があり、子宮頸管が胎児の体重増加を支えられなくなり、圧力によって胎盤が破裂し、母親が早産に陥る。頸管縫縮は、必要に応じて子宮頸管を支える外科的縫合である。^[43]

妊娠率と出生率は癒着の初期の重症度と関連していることが報告されており、軽度、中等度、重度の癒着の治療後にはそれぞれ93%、78%、57%の妊娠が達成され、それぞれ81%、66%、32%の出生率をもたらしました。^[18]ある研究によると、癒着溶解後の全体的な妊娠率は60%、出生率は38.9%でした。^[45]

年齢はAS治療後の妊娠可能性に影響を与えるもう一つの要因です。重度の癒着の治療を受けた35歳未満の女性の妊娠率は66.6%でしたが、35歳以上の女性では23.5%でした。^[42]

ASの発生率は、出産後1～4週間に実施されるD&Cの25％と報告されており^{[41] [13] [46]、}稽留流産に対して実施されるD&Cの最大30.9％、不全流産に対して実施されるD&Cの6.4％にまで及ぶ。^[47]別の研究では、稽留流産後の残留妊娠産物または残留胎盤のために繰り返しD&Cを受けた患者の40％がASを発症した。^[48]

稽留流産の場合、胎児死亡から掻爬までの期間が、残存組織の線維芽細胞の活動による癒着形成の可能性を高める可能性がある。^{[12] [49]}

ASのリスクは処置の回数とともに増加します。ある研究では、1回のD&C後のリスクは16％、3回以上のD&C後のリスクは32％と推定されています。^[22]しかし、1回の掻爬がASの根底にある場合がよくあります。

一般人口におけるASの有病率を推定する試みでは、子宮卵管造影検査（HSG）を受けた女性の1.5％にASが認められ、^[50]習慣性流産の女性の5～39％にASが認められました。^{[51] [52] [53]}

流産後のASの有病率は約20％（95％信頼区間：13％～28％）と推定されている。[ ^19]

ウィキメディア・コモンズには、アッシャーマン症候群に関連するメディアがあります。

• 「女性を不妊にする秘密の症候群」デイリー​​・ミラー、イギリス、2010年4月29日。ソフィー・ブレイクはアッシャーマン症候群と診断されたときのことを語ります。
• Bruton C (2007 年 12 月 10 日). 「生殖能力に対する隠れた脅威」. Times Online . 2008 年 7 月 27 日時点のオリジナルよりアーカイブ。
• Perloe M (2001 年 7 月 20 日) [1998 年 8 月 17 日]。「アッシャーマン症候群の概要」。iVillage。2005年12 月 25 日時点のオリジナルよりアーカイブ。
• 「アッシャーマン症候群が不妊症や流産を引き起こす仕組み」。ブログ: アッシャーマン症候群ウォッチ。2010 年 2 月 19 日。（意識啓発、教育、予防）
• 「子宮内癒着とは何か？」子宮内癒着の治療方法。womedtech.com。