エアトランザット236便

エアトランザット236便
	事故機であるC-GITS。1999年、事故発生の2年前に撮影された。
事故
日付	2001年8月24日
まとめ	燃料漏れによる燃料枯渇
サイト	ラジェス空港/空軍基地、; テルセイラ島、アゾレス諸島、ポルトガル ; 北緯42度43分59秒西経23度04分59秒 / 北緯42.733度西経23.083度 / 42.733; -23.083
航空機
航空機の種類	エアバス A330-243
オペレーター	エアトランザット
IATAフライト番号	TS236
ICAOフライト番号	TS236 について
コールサイン	トランザット 236 ヘビー
登録	C-GITS
フライトの出発地	トロントピアソン国際空港、トロント、オンタリオ州、カナダ
行き先	ポルテラ空港、リスボン、ポルトガル
居住者	306
乗客	293
クルー	13
死亡者数	0
負傷	18（マイナー16、メジャー2）
生存者	306

エア・トランザット236便は、2001年8月24日、カナダのトロントでポルトガルのリスボンへ向かっていた大西洋横断便で、大西洋上を飛行中にエンジンの全出力を失った。エアバスA330は、不適切な整備による燃料漏れのため燃料切れとなった。経験豊富なグライダーパイロットである48歳のロバート・ピシェ機長と28歳のディルク・デヤーガー副操縦士が同機を滑空させてアゾレス諸島に緊急着陸させ、搭乗していた306人全員（乗客293人と乗員13人）を救出した。^[1]同便の乗客のほとんどは、欧州を訪問中のカナダ人か、ポルトガルの家族を訪ねて帰国中のポルトガル人駐在員だった。これはまた、エンジンなしで滑空した旅客機としては最長の記録で、約65海里（120km、75マイル）を滑空した。

航空機

事故機はエアバスA330-243、製造番号271、登録番号C-GITSであった。同機は1999年に初飛行し、1999年4月28日にエア・トランザットに納入された。機齢は2年ちょっとで、ロールスロイス・トレント772B-60エンジンを2基搭載していた。 ^[2]^[3]

事件

236便は、2001年8月24日金曜日00:52 ( UTC ) (現地時間: 8月23日木曜日20:52 ( ET ) ) にトロントを離陸し、ポルトガルのリスボンに向けて出発した。搭乗者は、乗客293名、乗務員13名であった。このフライトを操縦したのは、16,800時間の飛行経験 (うちエアバスA330での飛行時間は796時間) を持つロバート・ピシェ機長と、 ^4,800時間の飛行経験(うちエアバスA330での飛行時間は386時間) を持つディルク・デヤーガー副操縦士であった^。^[4]^{: 12}この航空機はC-GITS ^[5]として登録された2年前のエアバスA330-243 で、1999年3月17日に初飛行し、^[6] 362席で構成され、エア・トランサットによって1999年4月28日に就航しました。^{[6]この航空機は、それぞれ71,100 lbf (316 kN) の}推力を発揮できる2基のロールスロイストレント772B-60エンジンを搭載していました。トロントのゲートを出発したとき、この航空機には46.9トン (103,000ポンド) の燃料が搭載されており、これは規則で定められた量より4.5トン (9,900ポンド) 多い量でした。^[4]

UTC 04:38 (飛行開始からほぼ 4 時間後)、第 2 (右) エンジンへの燃料ラインに生じた亀裂から、航空機の燃料が漏れ始めました。^[4]^{: 23} UTC 05:03、飛行開始から 4 時間以上経過した後、パイロットは第 2 エンジンのオイル温度が低く、油圧が高いことに気付きました。^[4]^{: 7, 23}これらの測定値は燃料漏れの間接的な結果でしたが、パイロットにはそれを原因と見なす理由がありませんでした。そのため、ピシェ機長はこれらが誤報であると疑い、その意見をモントリオールのエアトランザット整備管制センターに伝え、センターは状況を監視するようアドバイスしました。^[4]^{: 56}

燃料問題の兆候

船上の燃料が異常な速度で減少しており、エンジン警告ディスプレイの船上燃料 (FOB) 量に表示されていました。
目的地での機内燃料の推定値は減少を示しており、燃料航続距離が短くなっていることを示しています。
トリムタンク内の燃料を完全に前方に移送するのは、トロント出発時の燃料積載量が46,900キログラム（103,400ポンド）であったことを考えると時期尚早であった。05:11から05:30までの19分間のTRIM TANK XFRメモと、その後05:30から05:33までのTRIM TANK XFRDメモにこの情報が表示されていたはずである。^[7]

UTC05:36にパイロットは燃料不均衡の警告を受けた。^[8]

乗組員は適切なチェックリストを参照するのではなく、記憶から手順を実行したため、すでに漏れていたエンジンに燃料が混入する結果となった。

移送された燃料は破損した燃料ラインから失われ、毎時約13トン（毎秒3.6kg以上）の速度で漏れていた。これにより、燃料油熱交換器を通過する燃料流量が通常より増加し、その結果、第2エンジンの油温が低下し、油圧が上昇した。^[4]^[9]

アゾレス諸島

トロント

リスボン

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236便の出発地、当初の目的地、最終目的地

UTC 05:45、パイロットはアゾレス諸島のラジェス空軍基地への迂回を決定した。当初、自動操縦が真方位モードであったため、割り当てられた方位 230 度磁方位から 14 度の方向偏差があった。2 分後、サンタマリアオセアニック航空管制官は「トランザット 236 重機、磁方位 230 を維持」と無線連絡した。この通信は応答されなかったが、航空機は正しい方位に向いた。方位が修正されてから 3 分後、パイロットはサンタマリアオセアニック航空管制官に燃料緊急事態を宣言した。^[4]

UTC 06:13、ラジェスから150海里 (280 km; 170 mi)、高度39,000フィート (12,000 m) の地点で、エンジン2番が燃料不足で停止した。^[4]その後、ピシェは33,000フィート (10,000 m) への降下を開始した。これは当時の飛行機の重量に対して適切な単発エンジン高度であった。10分後、乗組員はサンタマリアオーシャニック航空管制局に緊急通報を送った。 ^[4]

13分後の06:26 UTC、ラジェス空軍基地から約65海里（120 km; 75 mi）の地点で、エンジン1も停止し、飛行機は残りの距離を滑空しなければならなくなった。^[4]^{: 8}エンジンの動力がなくなったため、飛行機は主な電力源を失った。緊急ラムエアタービンが自動的に展開し、重要なセンサーと飛行計器に不可欠な電力を供給して飛行機を飛ばすとともに、主要な飛行制御装置（これがなければ飛行機は制御不能）を操作するのに十分な油圧を供給した。飛行機はフラップ、代替ブレーキ、スポイラーの油圧を失った。スラットはまだ電力を供給され、プライマリブレーキはブレーキアキュムレーターに蓄えられた圧力を使用して限られた回数作動することができる。どちらのエンジンも作動していないため、客室の与圧を維持するためのブリードエアの供給源がなかった。5分後の06:31 UTC、酸素マスクが客室に降ろされた。^[4]^{: 9}

軍の航空管制官はレーダーシステムを使って飛行機を空港まで誘導した。飛行機の降下率は約 2,000 フィート/分 (610 メートル/分) だった。海に不時着するまでにあと 15 分から 20 分ほどあると計算された。数分後に空軍基地が視認された。ピシェは 360 度旋回を 1 回実行し、その後 S 字旋回を続けて過剰な高度を消散させた。

UTC 06:45 に、飛行機は滑走路 33 の進入端から約 1,030 フィート (310 メートル) の地点で、約 200 ノット (370 km/h、230 mph) の速度で激しく着陸し、一度バウンドした後、進入端から約 2,800 フィート (850 メートル) の地点で再び着陸した。最大限の緊急ブレーキがかけられ、そのまま維持され、飛行機は 10,000 フィート (3,000 メートル) の滑走路のうち 7,600 フィート (2,300 メートル) を着陸滑走した後停止した。アンチスキッドシステムとブレーキモジュレーションシステムが作動しなかったため、^[a] 8 つの主輪がロックし、タイヤは 450 フィート (140 メートル) 以内に摩耗して完全に空気が抜け、車輪自体もロールアウト中に車軸ジャーナルまで摩耗した。^[4]^{: 11}

乗客14名と乗務員2名が軽傷を負い、機体からの脱出中に乗客2名が重傷を負った。機体は主脚（激しい接地と着陸滑走中に滑走路面にロックされた車輪が擦り減ったことによる）と胴体下部（激しい接地による構造的変形と主脚から落ちた破片の衝突によるさまざまな穴）に構造的損傷を負った。

調査

ポルトガル航空事故防止調査局（GPIAA）はカナダおよびフランス当局とともに事故の調査を行った。^[10]

調査の結果、事故の主な原因は、第2エンジンの燃料漏れを乗組員が誤って処理したことであることが明らかになりました。^[11]

燃料漏れは、エア・トランザットの整備員が定期整備の一環として油圧システムに不適切な部品を取り付けたことが原因でした。 ^[10]エンジンは、ロールス・ロイス社から貸与された、油圧ポンプのない旧型の予備エンジンに交換されていました。主任整備士の懸念にもかかわらず、エア・トランザットは類似のエンジンの部品の使用を承認しましたが、この改造では油圧ラインと燃料ラインの間に適切なクリアランスが維持されませんでした。意図した部品から数ミリメートルのクリアランスがなかったため、^[10]ライン間の摩擦により燃料ラインが破裂し、漏れが発生しました。

エア・トランザットは事故の責任を認め、カナダ政府から25万カナダドルの罰金を科せられたが、これは2009年時点で^{[アップデート]}カナダ史上最大の罰金であった。^[10]

事故報告書で得られた結論は次の通りである。

燃料ADV勧告が表示され、燃料ECAMページに燃料の不均衡が記録されるまで、飛行乗務員は燃料の問題が存在することを検知しませんでした。
乗組員は行動を起こす前に状況を正しく評価しませんでした。
飛行乗務員は燃料漏れの状況を認識しておらず、記憶を頼りに燃料不均衡処置を実行したため、左側のタンクの燃料が右側のエンジンの漏れ箇所に供給されてしまいました。
燃料不均衡手順を記憶だけで実行したことで、燃料不均衡チェックリストの注意書きの防御が無効になり、乗組員が燃料漏れ手順を適時に実行することを検討するきっかけとなった可能性があります。
重大な燃料損失が発生していることを示す他の多くの兆候があったにもかかわらず、乗組員は燃料漏れの状況が存在したとは結論付けませんでした。燃料漏れ手順を実行しなかったことが燃料枯渇につながった主な要因でした。^[12]

それにもかかわらず、パイロットたちは無動力着陸に成功したことでカナダのマスコミから英雄として歓迎され、2002年にピシェ機長は航空パイロット協会から優秀航空士賞を受賞した。^[13]

余波

事故調査の後、フランス民間航空総局（DGAC）はF-2002-548Bを発行し、詳細な燃料漏れ手順を飛行マニュアルに記述し、乗務員がこれを認識する必要があることを要求した。^[14]これは後に取り消され、F-2005-195に置き換えられた。^[15]米国連邦航空局（FAA）は、2006年2月3日発効のAD 2006-02-01を発行し、エアバスA330型機とA340型機で燃料漏れが発生した場合に従うべき新しい飛行機飛行マニュアル手順を要求した。^[16]

この事故を受けて、DGACとFAAは耐空性指令（AD）^{[17]を発行し、}エアバスA318、A319、A320、A321ナローボディ機の全運航者に飛行マニュアルの改訂を義務付け、燃料不均衡が燃料漏れによるものではないことを乗務員がクロスフィードバルブを開く前に確認すべきであると強調した。ADは、これらのエアバス機を運航する全航空会社に対し、飛行許可の前に飛行マニュアルの改訂を義務付けた。FAAはADを施行する前に15日間の猶予期間を与えた。エアバスはコンピュータシステムも変更し、機内コンピュータがすべての燃料レベルを飛行計画と照合するようになった。また、指定されたエンジンの燃料消費率を超えて燃料が消費されている場合には明確な警告を発するようになった。ロールス・ロイスも、関連するエンジン部品の非互換性を通知する公告を発表した。

これは、エンジンなしで滑空した旅客機としては最長の記録である。^[18]この機体は修理され、2001年12月にエア・トランザットで運航に復帰し、^{[要出典]、}「アゾレス・グライダー」という愛称で呼ばれた。^[9]COVID-19パンデミックのため、2020年3月17日に保管された。2021年10月18日、この機体はエア・トランザットでの最後の飛行を行い、その後リース会社のエアキャップに返却された。この機体はN271AD ^[19]として再登録され、ピナル・エアパークに保管された。^[20]

当時トロントのベイクレスト・ヘルスサイエンスで心理学の博士課程を修了していたマーガレット・マッキノンは、新婚旅行で236便に搭乗していた。彼女と同僚は、心的外傷後ストレス障害（PTSD）の研究のために他の15人の乗客を募集し、2014年8月に学術誌「臨床心理科学」に発表した。この研究では、PTSDの乗客が思い出した詳細を、PTSDのない乗客や対照群の乗客が思い出した詳細と比較した。^[21]^[22]^[23]

ドラマ化

236便の出来事は、カナダのテレビシリーズ「メイデイ」のシーズン1 （2003年）のエピソード「Flying on ^Empty 」で取り上げられました（米国では「Air Emergency and Air Disasters」 、英国および世界中では「 Air Crash Investigation」と呼ばれています）。この飛行は、メイデイの第6シーズン（2007年）の「災害の科学」特別番組「Who's Flying the Plane?」にも取り上げられました。 ^[25]
MSNBCはこの事件について「On a Wing and a Prayer」というタイトルで報道し、2005年8月7日に米国で初放送された。^[26]
ロベール・ピシェの物語は、2010年のフランス系カナダ人の伝記ドラマ映画『ピシェ〜ある男の着陸〜』で描かれ、 236便での出来事で最高潮に達している。 ^{[27]ピシェ機長は、}ジニー賞を受賞した俳優ミシェル・コテと彼の息子マキシム・ルフラゲの両者によって演じられている。

参照

USエアウェイズ1549便、「ハドソン川の奇跡」 – 鳥との衝突により両エンジンが故障した後、滑空した。
エア・カナダ143便、「ギムリ・グライダー」 – 燃料切れ後に滑空
TACA 110 便– 嵐で両エンジンに水が入り滑空
グライダー飛行を必要とする航空便のリスト

注記

^ アンチスキッドシステムが作動し続けると、オン/オフサイクルによってブレーキアキュムレータ内の限られた圧力が急速に減少します。

参考文献

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外部リンク

ポルトガル航空事故防止調査局による事故調査最終報告書（アーカイブ、アーカイブ #2、代替リンク）
レポートプロフィール（ポルトガル語）
「2001 年 8 月 24 日のエアトランザット TS 236 便 – エアトランザットは調査結果と勧告を歓迎します」(アーカイブアーカイブ #2)。エアトランザット。2004 年 10 月 17 日。
航空安全ネットワークにおける事故の説明
事件後の物流問題に関するニュース報道
「感謝する乗客がエア・トランザットのパイロットを称賛。」CBC ニュース、2001 年 8 月 26 日日曜日。
ロバート・ピシェ大尉の公式ウェブサイト（フランス語）
恐ろしい飛行の乗客から得られたPTSDの手がかり
この飛行機は海の真ん中で燃料切れになりました!! YouTube

[10] アンチスキッドシステムが作動し続けると、オン/オフサイクルによってブレーキアキュムレータ内の限られた圧力が急速に減少します。

[heroism-1] クロゼット、バーバラ（2001年9月10日）。「304便を救ったジェット機パイロット、英雄的行為が汚されたと認める」ニューヨーク・タイムズ。ISSN 0362-4331 。2007年8 月21日閲覧。

[2] “N271AD AerCap エアバス A330-243”. www.planespotters.net 。2024 年3 月 22 日に取得。

[3] “ASN 航空機事故エアバス A330-243 C-GITS テルセイラ・ラジェス空軍基地、アゾレス諸島 (LFB)”.航空安全.net 。2024 年3 月 22 日に取得。

[report-4] 「事故調査最終報告書 - 燃料切れによる全エンジン停止着陸 - エアトランザットのエアバスA330-243がポルトガル、アゾレス諸島ラジェスでC-GITSに着陸、2001年8月24日」（PDF）。ポルトガル航空事故防止調査局。2004年12月17日。 2016年12月26日閲覧。

[5] 「カナダ民間航空機登録（C-GITS）」カナダ運輸省。

[airfleets-6] 「エアバスA330 – MSN 271 – C-GITS: 一般情報とフライトログ」。airfleets.net 。2018年6月16日閲覧。

[US_FAA-7] 「エアトランザットフライトTSC236、C-GITS、ラジェス、アゾレス諸島、ポルトガル、2001年8月24日」。米国連邦航空局。 2023年9月4日閲覧。この記事には、パブリックドメインであるこのソースからのテキストが組み込まれています。

[8] 公共交通省、交通機関、ガビネテ・デ・プリベンソ・電子調査局航空局航空事故防止調査部事故調査最終報告書燃料切れによる全エンジン停止着陸航空輸送エアバス A330-243 は C-GITS をマークラジェス、アゾレス諸島、ポルトガル 2001 年 8 月 24 日 p 74

[FOHE-9] 「エア・トランザット236便：アゾレス諸島グライダー」（PDF）。 2010年7月27日閲覧。

[Empty-11] メイデイ– S01E03 – 空の飛行機で飛ぶトランサット航空236便YouTube

[12] 公共交通省、ガビネテ・デ・プリベンソ・エ・インベスティガ・デ・アクシデンテス通信社、航空事故防止調査部事故調査最終報告書、燃料排出による全エンジン停止着陸、空気 A330-243 マーク C-GITS ラジェス、ポルトガル、アゾレス諸島 2001 年 8 月 24 日

[13] 公共交通省、ガビネテ・デ・プリベンソ・電子調査局航空局航空事故防止調査部事故調査最終報告書燃料切れによる全エンジン停止着陸航空輸送エアバス A330-243 は C-GITS をマークポルトガル、アゾレス諸島、ラジェス 2001 年 8 月 24 日

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[23] McKinnon, Margaret C.; Palombo, Daniela J.; Nazarov, Anthony; Kumar, Namita; Khuu, Wayne; Levine, Brian (2015年7月1日)。「死の脅威と自伝的記憶 - フライトAT236の乗客の研究」。臨床心理科学。3 ( 4)。SAGE出版物: 487–502。doi :10.1177 / 2167702614542280。ISSN 2167-7026。PMC 4495962。PMID 26167422。

[24] 早崎エリカ（2021年2月23日）「災害に打ちのめされずに思い出す方法」wired.com。

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[26] 「Who's Flying the Plane?」。メイデイ。シーズン 6。エピソード 3。2007 年。ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックチャンネル。

[27] 「On a Wing and a Prayer (ダウンロード)」。MSNBC Reports 。 2018年3月26日閲覧。

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