繁栄への道

• メディケア： 2022年から、この提案では1957年以降に生まれたすべてのアメリカ人に対する現在のメディケアプログラムを終了し、バウチャーを使用する新しいプログラム（依然としてメディケアと呼ばれる）に置き換え、メディケアの受給資格年齢を引き上げる予定です。^{[ 26 ]}
  • 2022年から、メディケアの受給資格年齢は毎年2ヶ月ずつ引き上げられ、2033年には67歳に達する。
  • 2022年以降、現行のメディケア制度は、既に加入していないすべての人に対して終了します。2022年以前に現行のメディケア制度に加入していた人は、引き続き制度を利用できます。2022年以降に新規加入する人は、民間医療保険の購入を支援するためのバウチャーを受け取ることができます。
  • バウチャー給付金の受給者は、新設されるメディケア交換市場で運営される複数の民間保険プランの中から選択することになる。各プランは、申請資格のあるすべての人を保険対象とし、同年齢の加入者には同一の保険料を請求しなければならない。バウチャー給付金は、政府から人々が選択した民間保険会社に直接支払われる。
  • バウチャーの支給額は、受給者の健康状態によって異なります。平均的な65歳の場合、2022年の支給額は8,000ドルと定められており、これは同年における従来のメディケア制度の65歳対象者一人当たりの連邦政府支出予測額とほぼ同額です。
  • 毎年、バウチャーの支給額は、消費者物価指数（平均インフレ率）の上昇と、メディケア加入者が高齢になるにつれて健康状態が悪化し、より高額な医療費を必要とする傾向があるという事実を反映して増加する。ただし、より高い医療費インフレ率に応じて増加するわけではない。
  • 加入者へのバウチャー支給額は、受益者の所得に応じて変動する。所得上位2％の加入者は、上記の保険料補助額の30％を受け取り、次の6％の加入者は同額の50％を受け取り、残りの92％の所得層の加入者は、上記の保険料補助額全額を受け取る。
  • 2011年末までに55歳以上になる人、または2022年以前に障害保険制度を通じてメディケア給付を受けている人については、従来のメディケア制度の受給資格に変更はありません。従来のメディケア制度の対象者は、2022年からバウチャー制度に切り替える選択肢を持つことになります。
• この提案は、メディケイドを次のように変更するものです。^{[ 26 ]}
  • 2013年から、メディケイドの連邦政府負担分は、州に配分される包括補助金に転換される。包括補助金の総額は、人口増加と消費者物価指数（平均インフレ率）の上昇に応じて毎年増加する。
  • 2022年から、メディケイドの包括補助金支払額は削減され、高齢のメディケイド受給者に対する急性期医療サービスの予測支出は除外されることになる。
  • 各州は、プログラムを設計する上で、より柔軟な対応が可能になるだろう。

• 2010年の医療法案：共和党の提案は、2010年の患者保護および医療費負担適正化法と、 2010年の医療および教育調整法の医療規定に​​いくつかの変更を加えるものである^{。[ 26 ]}
  • 概して、保険適用範囲に関するこれらの法律の 主要条項は廃止される予定であり、具体的には以下の条項が含まれる。
    • 米国の合法居住者の大半に健康保険への加入を義務付ける規定を撤廃する。
    • 健康保険取引所の設立および、取引所を通じて保険に加入する一部の個人や家族に対する補助金を廃止する。
    • 連邦貧困レベルの138％以下の所得の非高齢者の大半を対象に含めるようメディケイドの適用範囲を拡大した措置を撤廃する。
    • 従業員が医療保険取引所を通じて補助金付きの医療保険に加入した場合に、特定の雇用主に科される罰則を撤廃する。
    • 健康保険を提供する小規模雇用主に対する税額控除を廃止する。
  • この提案は、長期介護保険に関する地域生活支援サービス・サポート法（CLASS法）プログラムを廃止するとともに、いわゆる高リスクプールへの資金、早期退職者向けの再保険、予防および公衆衛生活動への資金など、多くの義務的な助成金プログラムを廃止するものである。
  • この提案は、メディケアの適用範囲や質に影響を与えることなく、メディケアの成長率を抑制するという明確な任務を持つ独立支払諮問委員会を設置した規定を廃止するものである。
  • メディケア・パートDにおける「保障のギャップ」 、いわゆる「メディケア・ドーナツホール」を解消することを目的とした補助金の拡充を中止する。このギャップとは、メディケア受給者の多くが、処方薬の費用が高額医療費保障の基準額に達するまで、処方薬の費用全額を自己負担しなければならない支出範囲のことである。

• 不法行為改革：医療過誤を規制する法律にいくつかの変更が加えられ、非経済的損害賠償と懲罰的損害賠償に制限が設けられる予定である。^{[ 26 ]}

「繁栄への道」では、その他の義務的支出と裁量的支出を2010年のGDPの12%から2021年には約6%に削減しています。 ^{[ 26 ]}一例として、ライアン氏は連邦政府が博物館・図書館サービス研究所に資金提供せず、「2015会計年度予算決議で連邦機関の責任を民間部門に移管する」ことを推奨しました。^{[ 27 ]}例えば、「州および地方レベルで資金提供され、民間部門からの慈善寄付によって大幅に増強される」などです。^{[ 28 ]}

CBOに提案を評価するよう指示された内容では、歳入はGDPの19%とされており、これは現在のGDPの約15%を上回り、過去30年間の平均であるGDPの18.2%をわずかに上回っている。この計画では、所得税率を引き下げ、一部の税制優遇措置（控除、免除、補助金など）を廃止すると別途明記されている。^{[ 26 ]}ロイターの記事では、この計画では企業の海外利益に対する税金が廃止されるとも報じられている。^{[ 29 ]}

社会保障制度は、この提案では基準案と比べて変更はありません。CBOは、「このプログラムへの支出は、2030年以降、GDPに占める割合として比較的安定していると予測される」と述べています。^{[ 26 ]}

ロサンゼルス・タイムズのマイケル・ヒルツィックは、ライアンの提案が米国の医療費削減に役立つと考える理由は何もなく、むしろ逆の効果をもたらすと考える理由があると述べている。^{[ 53 ]}

医療バウチャーに対する批判に応えて「プレミアムサポート」という用語を造語した2人の経済学者のうちの1人であるヘンリー・アーロン^{[ 54 ]}は、共和党のメディケア計画は「プレミアムサポート」ではなくバウチャーを使用していると述べている^{[ 55 ]} 。アーロンが「プレミアムサポート」と名付けた計画の決定的な特徴は、政府の財政支援が平均医療費とともに上昇することだった。共和党の計画では、この支援は消費者物価指数（一般インフレ）とともに上昇する。医療費は消費者物価指数よりもはるかに速いペースで上昇しているため、この違いは共和党の提案を理解する上で非常に重要である^{[ 55 ] 。}

バウチャーの価値は消費者物価指数（一般インフレ）とともに上昇するが、医療費は消費者物価指数よりもはるかに速いペースで上昇しているため、政府補助金の価値は時間とともに低下するだろう。2022年にプログラムが開始されると、典型的な65歳は医療費の約25%を自己負担することになるが、これは現在のメディケアと一致する。しかし、超党派の議会予算局によると、共和党の計画では、この典型的な65歳が2030年に自己負担する割合は68%になるという。^{[ 26 ]}

ライアン氏は、自身の新しいメディケア計画は、議員自身が現在受けている医療保険制度をモデルにしていると主張した。^{[ 44 ]}一方で、議員は医療費インフレによるコスト増のリスクをすべて負うわけではないため、「公平な負担」制度が適用されていると指摘する声もある。議員が利用する医療保険制度は、消費者物価指数ではなく、医療費インフレに合わせて給付額を調整している。^{[ 56 ]}インフレによって医療費が高騰すると、その超過費用の大部分は議員ではなく政府が負担することになる。

ノースダコタ州選出の民主党員で上院予算委員会 の委員長を務めるケント・コンラッド氏は、 NPRのモーニング・エディションで、メディケア支出の削減は「過酷」だと述べた。また、同氏は、国防費の削減や増税が含まれていないことを批判し、ホイヤー氏は、これらは真剣な予算改革の一部でなければならないと主張した。^{[ 39 ]}

元下院議長のニュート・ギングリッチはこの計画を「右翼の社会工学」「過激な変化」「飛躍しすぎ」と呼んだ。^{[ 57 ]}

共和党の大統領候補と目される数名が、この提案を支持する声明を発表した。ミネソタ州元知事のティム・ポーレンティ氏とマサチューセッツ州元知事のミット・ロムニー氏は、この取り組みを「真のリーダーシップを発揮し」、「正しい方向性を示した」として称賛した。^{[ 39 ]}

経済政策研究センターは、主に議会予算局（CBO）の計算に基づいた研究を発表し、ライアン・プランは、現在の政府プログラムと比較して民間保険の効率が低いため、メディケアの費用を数兆ドル増加させるだろうと示唆した。

メディケアの主席アクチュアリーであるリック・フォスターは、議会公聴会でライアンの「ロードマップ」を2010年の医療改革と比較し、どちらも医療費を「より持続可能なものにする」可能性は「ある程度ある」ものの、ライアンの計画の方が「自信がある」と述べた。^{[ 25 ]}

民主党員で、ジミー・カーター元大統領のスピーチライターを務め、『アトランティック』誌の全国特派員でもあるジェームズ・ファローズ氏は、この提案を酷評した。彼は次のように書いている。

税制上の抜け穴や控除をなくすことを提案しながら、それらが何であるかを一切述べない計画は、勇敢でも真剣でもない。むしろ、抜け目がない、あるいは皮肉な計画と言えるだろう。どちらを選ぶかはあなた次第だ。実際、これらの控除の多くは、特に住宅ローンの利子控除は人気が高く、そのため廃止について語るのはリスクが高い。[原文太字] ^{[ 58 ]}

さらに、エリック・ワッソンは次のように書いています。

税制に関して、ライアン案では代替ミニマム税を廃止し、法人税率を35％から25％に引き下げ、海外利益に対する税金を廃止している。^{[ 59 ]}

議会予算局（CBO）は決議案の分析（法案の完全な採点よりも厳密ではない評価）を行い、この計画により2030年までに予算が均衡し、公的債務水準が2010年の62%から2050年までにGDPの10%に削減されると推定した。この計画では、2022年以降の歳入徴収はGDPの19%と想定されており、現在の15%から上昇し、過去の平均である18.3%に近づく。「その他の義務的支出および国防・非国防裁量支出」と呼ばれる支出カテゴリーのグループは、2010年のGDPの12%から2050年までに3.5%に削減される。^{[ 60 ]}

CBOはまた、決議案のメディケアに関する側面を分析し、次のように報告した。「この提案では、保険料補助金を受け取る受益者のほとんどは、CBOの長期シナリオのいずれにおいても従来のメディケアに参加した場合よりも医療費を多く支払うことになる。CBOは、2030年には、典型的な65歳は、この提案の下ではベンチマークの68％を支払うことになると推定している。これは、拡張ベースラインシナリオでは25％、代替財政シナリオでは30％である。」^{[ 61 ]} ベンチマークとは、メディケアと同等の給付パッケージを持つ民間医療保険プランの推定コストを指す。追加コストは、民間プランでは管理コスト（利益を含む）とプロバイダーへの支払い率の両方が高いためである。追加コストは、a) 民間プロバイダーがメディケアと比較して実施する段階的な「利用管理」またはケア制限、およびb) 自己負担額の増加に直面する加入者がサービスの利用を減らす傾向があることによって部分的に相殺される。^{[ 62 ]}

^2012年8月8日、^左派寄りのシンクタンクである予算政策優先センター（CBPP）は、^ポール・ライアン^{の予算案が州政府と地方自治体にどのような影響を与えるかを詳述した包括的な調査を発表した。この調査では、連邦政府からの資金が大幅に削減されるため、州や地方自治体は}サービスを大幅に削減せざるを得なくなると結論付けた。連邦政府からの資金削減で最も大きいのはメディケイドの資金である。この計画では、連邦政府と州政府の共同事業であるメディケイドの資金を2022年までに34%削減し、その後も年々削減額が拡大していく。教育、法執行、水処理、災害対応などのサービスについては、州は2013年から2021年の間に2470億ドル以上の連邦政府からの資金を失うことになる。この計画では、2021年までに州および地方の交通・インフラプロジェクトに対する連邦政府の資金提供を1,940億ドル削減することも盛り込まれている。2021年までに、この計画では州および地方の裁量補助金をGDPの推定0.6%にまで削減する予定で、これは過去35年間の平均の半分以下となる。この調査では、この計画は州および地方政府レベルでの人員削減を余儀なくさせることで、経済回復と雇用増加を阻害するとも結論付けている。また、この計画は、連邦政府の援助削減を相殺するために、州および地方レベルでの増税につながる可能性もある。^{[ 70 ]}

「ザ・パス」は、将来の裁量支出、税収、医療費、失業率に関する予測や仮定が非現実的であるとして、一部の評論家やアナリストから批判されている。^{[ 71 ] [ 72 ]}「ザ・パス」は、医療と社会保障を除く連邦政府支出の総額を2050年までにGDPの3.5%に抑えることを目標としている。 ^{[ 61 ]} 2011年のこの支出水準はGDPの12.5%だった。^{[ 61 ]}「ザ・パス」はまた、連邦税収をGDPの19%と予測しており、これは2011年のGDPの15.5%から上昇している。^{[ 61 ]}これは、「ザ・パス」が、特定されていない税制上の抜け穴の閉鎖以外には、相殺する増税なしに4.6兆ドルの減税を求めているため、非現実的だと批判されている。 ^{[ 73 ]}このシナリオでは、失業率は2021年までに2.8%まで着実に低下すると想定している。 ^{[ 71 ]}これは、労働統計局（BLS）が1948年に失業率の追跡を開始して以来、最も低い年間失業率となる。 ^{[ 74 ]}このシナリオでは、メディケイドと児童健康保険プログラム（CHIP）の費用はインフレ率を超えないと想定している。^{[ 72 ]}

保守派のコメンテーター、ルイス・ウッドヒルは、ライアンの提案が経済成長よりも支出にのみ焦点を当てていることから、「緊縮財政への道」と呼んでいる。^{[ 75 ]}