米国の医療費

アメリカ合衆国の医療費は、価格を決定する市場要因と非市場要因、そしてなぜ他の国よりも価格が高いのか考えられる原因について説明しています。^[1]

他のOECD諸国と比較すると、米国の医療費は経済規模（GDP）に対して3分の1以上高い。^[2] CDCによると、2015年の一人当たり医療費は平均で約1万ドルで、総支出は3.2兆ドル、GDPの17.8％だった。^[3]他の国との違いの直接的な理由としては、同じサービスに対する価格の高さ（つまり、単位当たりの価格の高さ）と、医療の利用度の高さ（つまり、消費単位数の増加）が挙げられる。より深刻な原因としては、管理費の上昇、一人当たりの所得の増加、価格引き下げに向けた政府介入の少なさなどが挙げられる。^[4]医療費の年間インフレ率はここ数十年で低下しているが、^[5]依然として経済成長率を上回っており、その結果、GDPに対する医療費は1970年の6％から2015年には約18％へと着実に増加している。^[3]

米国では、健康保険は複数の公的機関および民間機関によって提供されています。2016年、米国の人口は全体で約3億2500万人で、そのうち65歳以上の5300万人が連邦メディケアプログラムの対象でした。65歳未満の非施設居住者2億7200万人は、雇用主ベース（1億5500万人）または非雇用主ベース（9000万人）の保険に加入しているか、無保険（2700万人）でした。^[6]約1500万人の軍人が退役軍人局を通じて保険に加入しました。^[7] 2016年、アメリカ人の91.2％が健康保険に加入していました。65歳未満の無保険者は推定2700万人でした。^[8]

米国の消費者向けサービスのほとんどの市場とは異なり、医療市場には一般に透明性のある 市場ベースの 価格設定が欠けている。^{[9] [10]}患者は通常、医療サービス提供者がサービス提供前に価格を開示しないため、価格に基づいて医療サービスを比較検討することができない。^{[9] [10] [11]政府による救命医療の義務付けや}メディケアなどの政府保険プログラムも、米国の医療の市場価格設定に影響を与えている。 2011年のニューヨークタイムズによると、「米国は、多くの研究で米国人がより良い医療を受けていないと結論付けられているにもかかわらず、医療費支出で世界をリードしている」^[10]とされており、価格は世界で最も高い。^[12]

米国の医療業界では、患者は一般的に医療サービスが提供されるまで価格情報にアクセスできません。カリフォルニアヘルスケア財団^[13]が実施した調査によると、価格情報を求めた訪問者のうち、病院を一度訪れただけで価格情報を入手できたのはわずか25％でした。^[14] これにより、「サプライズ医療費」と呼ばれる現象が発生し、患者はサービスが提供されてからかなり経ってから高額の請求書を受け取ります。^[15]

アメリカ人の大多数（85%）は健康保険に加入しているため、医療サービスに直接支払うことはありません。^[16]保険会社は支払者として、被保険者に代わって医療サービス提供者と医療費の価格設定について交渉します。病院、医師、その他の医療提供者は、従来、料金表を保険会社やその他の機関支払者にのみ開示し、個々の患者には開示してきませんでした。無保険者はサービスに対して直接支払うことが期待されていますが、価格情報にアクセスできないため、価格に基づく競争が減少する可能性があります。高額控除額保険の導入により、消費者の間で価格情報に対する需要が高まっています。高額控除額の健康保険プランが全国で増加し、多くの個人が2,500ドル以上の控除額を抱えているため、高額な処置を支払う能力が低下し、病院が患者の治療費を負担することになります。多くの医療制度では、患者が治療の推定費用がいくらであるか、また長期にわたって治療費を支払う余裕があるかどうかをよりよく理解できるように、患者向け​​の価格透明性イニシアチブと支払いプランを導入しています。

アメリカ医師会（AMA）やAARPなどの組織は、「すべての医師のサービスに対する公正かつ正確な評価」を支持している。^{[17] [18]}しかし、消費者が医師の価格を比較できるリソースはほとんど存在しない。AMAは、医師の労働をメディケアの価格にどのように評価するかを主に決定する医師の民間グループである専門学会相対価値スケール更新委員会を後援している。政治家の中では、元下院議長のニュート・ギングリッチが医療機器の価格の透明性を求めており、これは消費者と連邦保健当局が「品質、医療結果、または価格を比較することを禁じられている」米国の医療の数少ない側面の1つであると指摘している。^{[19] [20] [21]}

最近、いくつかの保険会社は、コスト削減を促進する方法として、プロバイダーの価格設定を開示する意向を発表しました。^[16]医師と患者を支援する他のサービスとしては、Healthcare Out Of Pocket、^[22] Accuro Healthcare SolutionsのCarePricerソフトウェアなどがあります。^[23]同様に、医療観光客は、病院の価格比較や予約サービスを提供するMEDIGOやPurchasing Health Archived 2017-10-20 at the Wayback Machineなどのウェブサイトで価格の透明性を活用しています。 ^[24]

アメリカ政府の推計によると、毎年何十万人ものアメリカ人（カリフォルニア州民）が医療サービスを受けるためにメキシコに渡航している。^{[25] [26]}

米国および他のほとんどの先進国では、救急医療提供者は患者の経済的資源に関係なく、生命を脅かす状態の患者を治療することが義務付けられています。米国では、救急医療および活動的労働法により、病院は患者のサービスの支払い能力に関係なく、救急医療を必要とするすべての患者を治療することが義務付けられています。^[27]

この政府による義務的治療は、経済的資源のない重篤な患者を治療しなければならないため、医療提供者にコスト負担を強いる。医療提供者は、他の患者の価格を引き上げたり、政府の補助金を徴収したりすることで、医療システムの他の部分にコストを転嫁することで、このコストを補っている。^[28]

ハーバード大学の経済学者、N・グレゴリー・マンキューは2017年7月に「医療に関しては、自由市場の魔法が効かないことがある」と説明した。その理由は以下の通り。

• ワクチン接種や医療研究など、ある個人または企業の行動が他の人の健康に良い影響を与える重要な正の外部性または状況。自由市場では、どちらも不十分な結果となる（つまり、個人が利益を過小評価する）ため、市場の成果を最適化するには、補助金などの政府の介入が必要です。
• 製品の技術的な性質上、専門の医師のアドバイスが必要となるため、消費者は何を購入すればよいかわかりません。製品の品質を監視できないため、規制（医療専門家のライセンスや医薬品の安全性など）が必要になります。
• 医療費は予測不可能で高額です。そのため、保険はリスクをプールし、不確実性を軽減します。しかし、これにより、支出の可視性が低下し、医療費を過剰に消費する傾向という副作用が生じます。
• 逆選択、つまり保険会社が病気の患者を避ける選択をすることである。これは「デススパイラル」につながり、最も健康な人々が保険が高すぎると感じて脱退し、残りの人々の保険料が上昇するというサイクルを繰り返すことになる。^[29] ワシントンDCの保守系シンクタンクであるヘリテージ財団は、1980年代後半に、逆選択を克服するためにすべての人に保険加入を義務付けるか罰金を支払うよう義務付ける個人義務を提唱し、このアイデアは最終的に医療費負担適正化法に盛り込まれた。^[30]

メディケアは、1965年にリンドン・ジョンソン大統領の下で、高齢者（65歳以上）と障害者のための医療保険として設立されました。メディケイドは、主に子供、妊婦、その他の医療を必要とする特定のグループに医療保険を提供するために同時に設立されました。

議会予算局（CBO）は2017年10月に、時期の差異を調整すると、メディケア支出は2017年度に220億ドル（4％）増加し、受給者数と平均給付額の両方の増加を反映したと報告した。メディケイド支出は、医療費負担適正化法による加入者数の増加もあって、70億ドル（2％）増加した。時期のずれを調整しないと、2017年のメディケア支出は5,950億ドル、メディケイド支出は3,750億ドルだった。^{[31]メディケア}は2016年9月時点で5,700万人をカバーしていた。[32]一方、メディケイドは2017年7月時点で6,840万人をカバーしており、そのうち7,430万人には児童健康保険プログラム（CHIP）が含まれている。^[33]

メディケアとメディケイドは、連邦レベルでメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）によって管理されています。CMSは、入院治療、外来治療、その他のサービスについて、前払い支払システム（PPS）を通じて医療サービスの料金表を設定しています。^[34]米国最大の医療サービス購入者であるメディケアの固定価格表は、市場に大きな影響を与えています。これらの価格は、米国医師会の推奨に基づいて、さまざまな医療サービスの労働力とリソースの投入コストに関するCMSの分析に基づいて設定されています。^[35]

メディケアの価格設定システムの一環として、すべての医療処置に相対価値単位（RVU）が割り当てられている。 ^[36] 1 RVU はドル換算で地域や年によって異なる価値に換算される。2005 年の基本 RVU（地域調整なし）はおよそ 37.90 ドルであった。大手保険会社は、プロバイダーと支払いスケジュールを交渉する際にメディケアの RVU 計算を使用し、多くの保険会社は単純にメディケアの支払いスケジュールを採用している。メディケアが医師に支払う医療処置の RVU を決定する AMA 後援委員会は、その数字を大幅に水増ししていることが明らかになっている。^[37]

2016年に雇用主が提供する健康保険プランに加入していた65歳未満の人は推定1億5500万人だった。議会予算局（CBO）は、2016年の個人向け健康保険の保険料は6,400ドル、家族向けは15,500ドルになると推定している。保険料の年間上昇率は、医療費の年間上昇率低下の傾向の一環として、2000年以降は概ね鈍化している。^[38] 連邦政府は、従業員の収入から健康保険料を除外することで、雇用主ベースの市場に年間推定2500億ドル（雇用主市場の加入者1人当たり約1,612ドル）の補助金を出している。この補助金は、人々がより広範な保険に加入するよう促す（平均保険料に上昇圧力をかける）と同時に、より若く健康な人々が加入するよう促す（保険料に下落圧力をかける）。CBOは、その効果は補助金なしの水準より保険料が10～15％上昇すると推定している。^[38]

カイザーファミリー財団は、2016年の家族保険料は平均18,142ドルで、2015年から3％上昇し、労働者はそのうち5,277ドルを支払い、残りを雇用主が負担すると推定しています。単独の保険料は2015年から2016年にかけて基本的に変化がなく、6,435ドルで、労働者は1,129ドルを負担し、残りを雇用主が負担しています。^[39]

大統領経済諮問委員会（CEA）は、2000年以降、雇用者市場における年間コスト増加がどのように減少したかを説明した。家族保険の保険料は2000年から2010年にかけて5.6％増加したが、2010年から2016年にかけては3.1％増加した。総保険料と推定自己負担額（控除額と共同支払額）は2000年から2010年にかけて5.1％増加したが、2010年から2016年にかけては2.4％増加した。^[40]

雇用主市場とは別に、ACA マーケットプレイスがあり、2017 年に個人で保険に加入した (たとえば、企業の一部としてではない) 約 1,200 万人が対象となりました。この法律は、保険を購入する個人または家族に、所得レベルに基づいて保険料税額控除の形で補助金を支払うように設計されています。所得の高い消費者は、より低い補助金を受けます。補助金前の価格は 2016 年から 2017 年にかけて大幅に上昇しましたが、補助金も上昇し、消費者の補助金後のコストが削減されました。

例えば、2016年に発表された研究では、17都市の分析によると、40歳の非喫煙者の間で要求された2017年の保険料の値上げの平均は約9％であることがわかりましたが、ブルークロスブルーシールドはアラバマ州で40％、テキサス州で60％の値上げを提案しました。^[41]しかし、これらのコストの一部またはすべては、税額控除として支払われる補助金によって相殺されます。例えば、カイザー財団は、2番目に低コストの「シルバープラン」（財政援助を決定するためのベンチマークとしてよく選択され使用されるプラン）の場合、補助金/税額控除後、補助金前の価格が大幅に上昇したにもかかわらず、年間3万ドルの収入がある40歳の非喫煙者は、2017年に補助金/税額控除後に実質的に2016年と同じ金額（約208ドル/月）を支払うと報告しました。これは全国的に一貫していました。言い換えれば、補助金は補助金前の価格とともに増加し、価格上昇を完全に相殺したのです。^[42]

この保険料税額控除補助金は、ドナルド・トランプ大統領によって2017年に廃止された費用分担削減補助金とは別のもので、この措置により、2018年度のACA市場の保険料は、本来であれば発生するはずだった金額より20パーセントポイント上昇したと推定される。^[43]

雇用者市場では健康保険料の値上がりが緩やかになっているが、これは一部、保険の免責額、共同支払額、自己負担限度額が高く、保険会社から患者にコストが転嫁される保険契約によるものである。さらに、多くの従業員が健康貯蓄口座と免責額の高いプランを組み合わせることを選択しているため、ACA の影響を正確に判断することは困難である。

雇用主を通じて保険に加入している人（「団体市場」）については、2016 年の調査で次のことがわかりました。

• 2011年から2016年にかけて、控除額は63%増加し、保険料は19%増加し、労働者の収入は11%増加しました。
• 2016 年には、労働者の 5 人に 4 人が保険の免責額を負担しており、その平均額は 1,478 ドルでした。従業員数が 200 人未満の企業の場合、免責額は平均 2,069 ドルでした。
• 控除額が1,000ドル以上の労働者の割合は、2006年の10％から2016年には51％に増加しました。雇用主の拠出金を考慮すると、2016年の数字は38％に低下します。^[44]

ACA 取引所が 3 分の 2 をカバーしている「非グループ」市場については、2015 年の調査データで次のことがわかりました。

• 個人の控除額が少なくとも1,500ドル（家族の場合は3,000ドル）の人は49％で、2014年の36％から増加した。
• 多くのマーケットプレイス加入者は、純控除額を削減する費用分担補助金の対象となります。
• 加入者の約75％が医師や病院の選択に「非常に満足」または「ある程度満足」していたが、年間自己負担額に同様の満足感を示したのはわずか50％だった。
• ACA保険取引所の加入者の52％が保険によって「十分に保護されている」と感じていたのに対し、団体市場では63％がそう感じていた。^[45]

OECDによると、2015年の米国の処方薬支出は一人当たり平均1,162ドルであるのに対し、カナダは807ドル、ドイツは766ドル、フランスは668ドルであり、英国では105.90ポンド（132ドル）の上限となっている^[46]。

米国の医療費が他国と比較して、また長期的に見て高い理由については専門家の間で議論されています。

OECDによると、2015年の米国の医療費はGDPの16.9%で、OECD諸国で次に医療費が高い国よりGDPが5%以上高かった。^[2]米国のGDPは19兆ドルで、医療費は約3.2兆ドル、人口3億2000万人の国で1人当たり約1万ドルだった。GDPの5%の差は1兆ドル、つまり次に医療費が高い国と比較すると1人当たり約3000ドルに相当します。言い換えれば、米国が次に医療費が高い国と競争するには、医療費をおよそ3分の1（平均で1兆ドル、1人当たり3000ドル）削減する必要があるということです。米国の2014年の医療費の内訳は、病院での治療が32%、医師および臨床サービスが20%、処方薬が10%、その他（支出の5%未満を占める多くのカテゴリを含む）でした。これらの最初の3つのカテゴリで支出の62%を占めました。^[3]

重要な違いは次のとおりです。

• 管理費。米国の医療費の約25％は管理費（サービス、物資、医薬品の直接提供ではなく、請求や支払いなど）に関連しているが、他の国では10～15％である。例えば、デューク大学病院には900床の病床があるが、請求係は1,300人いる。^{[48] [49]}医療費に年間3.2兆ドルが費やされていると仮定すると、10％の節約は年間3,200億ドル、15％の節約は年間約5,000億ドルとなる。規模を比べると、管理費を同等の国レベルまで削減すると、その差はおよそ3分の1から半分になる。プライスウォーターハウスクーパースが2009年に実施した調査では、不要な請求および管理費による節約額は2,100億ドルと推定されており、2015年のドル換算ではこの数字はかなり高くなる。^[50]
• 病院地域による費用の違い。ハーバード大学の経済学者デイビッド・カトラーは2013年に、医療費の約33％、つまり年間約1兆ドルが医療成果の向上につながっていないと報告した。^[48]加入者1人あたりのメディケアの払い戻し額は国によって大きく異なる。2012年の加入者1人あたりの平均メディケアの払い戻し額は、支出が最も少ない地域で調整後（健康状態、収入、民族性を考慮して）6,724ドル、支出が最も多い地域で13,596ドルであった。^[51]
• 米国は同じものに対して他国よりも多くの費用を費やしている。医薬品は他国よりも高価で、医師の給与は高く、医療機器の供給業者は他国よりも高い料金を請求している。^[48]ジャーナリストのトッド・ヒクソンは、米国の一人当たりの医師への支出は同等の国々の約5倍で、1,600ドルに対して310ドルであり、他国との差の37％に上るとの調査結果を報告した。これは、米国では同等の国々よりも3～6倍の料金を請求する専門医の利用率が高いことに起因している。^[52]
• 一人当たり所得の高水準は、米国やその他の国での医療費の高水準と相関している。ヒクソンは、プリンストン大学のウーヴェ・ラインハルト教授による研究を報告した。その研究では、一人当たり約1,200ドル（2008年のドル換算）、つまり同等の国々との医療費の差の約3分の1は、一人当たり所得の高水準によるものだと結論づけられている。一人当たり所得の高水準は、より多くの医療単位の利用と相関している。^[52]
• アメリカ人は他の国の人よりも多くの医療を受けています。アメリカでは、他の国と比べてマンモグラフィー検査が3倍、MRIスキャンが2.5倍、帝王切開が31％多く行われています。これは、一人当たりの所得が高いことや専門医の利用率が高いことなどの要因が組み合わさった結果です。^[4]
• 米国政府は、他の国に比べて価格引き下げに積極的に介入していない。スタンフォード大学の経済学者ビクター・フックスは2014年に次のように書いている。「質問を逆にして、なぜ他の高所得国では医療費がそれほど安いのかと問うと、その答えはほぼ常に、政府のより大きく強力な役割を指し示す。政府は通常、保険の高額な管理費の多くを削減し、投入財の価格を下げ、専門医の数と高価な技術を厳しく管理しながら、プライマリケア医と病床の大量供給を手配することで、医療の成果の組み合わせに影響を与える。米国では、政治システムが多くの「ボトルネック」を作り出し、さまざまな利益団体がこれらの分野での政府の役割を阻止または変更する可能性がある。」^[4]

議会予算局は、医療費のインフレの理由を時系列で分析し、2008年に次のように報告した。「多くの要因が増加に寄与しているが、ほとんどのアナリストは、長期的な上昇の大部分は、技術の進歩によって可能になった新しい医療サービスを医療制度が利用したことによるものだと結論付けている...」複数の研究を要約して、議会予算局は、1940年から1990年までの増加の示された割合（3つの研究にわたる範囲として示されている）を推進した要因として以下を報告した。^[53]

• 技術の変化: 38～65%。CBO はこれを「医療従事者が健康上の問題を診断、治療、または予防する能力を高める臨床実践におけるあらゆる変化」と定義しています。
• 個人所得の伸び: 5～23%。所得の多い人ほど、医療に費やす割合が高くなる傾向があります。
• 管理費：3～13%。
• 人口の高齢化: 2%。国が高齢化するにつれて、高齢者は病気になりやすいため、より高額な治療を必要とする人が増えます。

連邦準備制度のデータによると、医療費の年間インフレ率はここ数十年で低下している。^[5]

• 1970～1979年: 7.8%
• 1980～1989年: 8.3%
• 1990～1999年: 5.3%
• 2000～2009年: 4.1%
• 2010～2016年: 3.0%

このインフレ率は低下しているものの、概ね経済成長率を上回っており、その結果、GDPに対する医療費は1970年の6%から2015年にはほぼ18%まで着実に増加している。^[3]

• 2017年アメリカ医療保険法
• 料金説明マスター
• 金融毒性
• 米国の医療財政
• 医療制度
• 米国の医療配給
• 米国の医療改革の議論
• 米国の医療費負債
• 医療費負債

• リード、TR（2009年）。『アメリカの癒し：より良く、より安く、より公平な医療を求める世界的探求』ニューヨーク：ペンギン・プレス。ISBN 978-1-59420-234-6。 オンライン（登録が必要です）。

• 保健福祉省による貧困者ケアに対する政府支払いに関する報告書
• メディケア・メディケイドサービスセンター
• AMA RBRVS の説明
• 価格チェック: 病院の価格設定の謎 (カリフォルニア ヘルスケア財団の調査、2005 年 12 月)
• 医療費は全国で大きく異なる（州別および州内チャート）
• 健康保険に加入すると医療費は加入していないときよりもずっと高くなる可能性があるか？（ニューヨークタイムズ、2021年8月22日）