サンダウニング

サンダウニング、またはサンダウン症候群^[1]は、せん妄または何らかの認知症を患う人が午後遅くから夕方にかけて混乱と落ち着きのなさが増す神経学的現象です。これはアルツハイマー病と最もよく関連していますが、他の種類の認知症の人にも見られます。サンダウニングという用語は、患者の混乱の増加と日没との関連性から、1987年に看護師ロイス・K・エバンスによって造られました。^{[2] [3]}

サンダウン症候群の患者では、多くの行動上の問題が生じ始め、長期的な悪影響につながります。^{[4] [5] [6] [7]}サンダウン症候群は、アルツハイマー病や混合型認知症の中期に頻繁に発生し、認知症の進行とともに治まるようです。^{[4] [5]}人々は通常、この行動パターンが異常であることを理解できます。研究によると、アルツハイマー病患者の20～45％が、何らかの形のサンダウン症候群の混乱を経験します。^{[4] [8]}ただし、精神障害の診断と統計のマニュアル第5版（DSM-5）ではサンダウン症候群の公式診断がないにもかかわらず、現在、報告されている有病率は広範囲にわたります。^[2]

以下の社会的、経済的、生理的な悪影響は、サンダウニングに罹患した個人とその介護者と相関関係があります。

• 精神科医療施設への長期入院^[7]
• 入院期間が長くなり、通院を繰り返すことで経済的負担が増大する。^[7]
• アルツハイマー病では認知機能の低下が急激に進行する。^[7]
• 生活の質の低下^[9 ]
• 夕暮れ症状の発症時期により、介護者のストレスと燃え尽き症候群が増加する。^[7]

症状はこれらに限定されませんが、次のようなものが含まれる場合があります:

• 自然光が弱まり、影が増えるにつれて、全体的な混乱が増す。^{[4] [10]}
• 興奮^[10]と気分のむら。患者は自分の混乱にかなり苛立ち、騒音にも苛立つことがあります。介護者に対して怒鳴ったり、ますます動揺したりすることが珍しくありません。^{[4] [5]}
• 精神的および肉体的な疲労は日没とともに増加します。この疲労は個人のイラ​​イラに影響を与える可能性があります。^{[4] [5]}
• 眠ろうとしているときに落ち着きのなさが増すことがあります。落ち着きのなさは、しばしば歩き回ったり徘徊したりすることにつながりますが、これは混乱した状態にある人にとっては潜在的に有害となる可能性があります。^[5]
• 幻覚（視覚的および/または聴覚的）および妄想は不安を増大させ、治療への抵抗を引き起こす可能性がある。^[7]

日没症候群の具体的な原因は経験的に証明されていないが、概日リズムの乱れが日没症候群行動を増加させることを示唆する証拠もある。^[11]人間の場合、日没はドーパミンレベルの低下とメラトニン産生への移行を伴う生化学的連鎖反応を引き起こし、体が睡眠の準備をする。認知症患者ではメラトニン産生が減少する可能性があり、^[1]他の神経伝達物質系を妨害する可能性がある。

サンダウン症候群を引き起こす可能性のある他の原因や誘発因子としては、ホルモンの変化、レム睡眠の障害、本人や介護者の疲労、不適切な薬物使用、慢性神経疾患による行動障害の素因などが挙げられます。^[12]施設の環境内のリソースも症状の引き金となる可能性があります。夕方のスタッフ数の減少は、サンダウン症候群の患者の満たされていないニーズが増え、興奮の閾値が低くなることに起因する可能性があります。^[13]

日没症候群はせん妄とは区別されるべきであり、日没と行動障害の因果関係が確立されるまでは、新たな行動パターンとして現れる場合、せん妄とみなされる可能性がある。^[14]日没症候群が確立していて明らかな医学的疾患がない人は、概日リズムの調節障害に苦しんでいるか、シフト変更、騒音の増加、人員削減（社会的交流の機会が減少する）など、施設環境の夜間の側面の影響を受けている可能性がある。せん妄は通常、数時間から数日にわたる急性のイベントである。^[1]

アルツハイマー病に関連するプラークや神経原線維変化の発達により、視交叉上核（SCN）に障害が生じる可能性があると考えられています。 ^[6] SCNは視床下部にあり、概日リズムを維持することで睡眠パターンを調節することに関連しており、概日リズムは外部の明暗の手がかりと強く関連しています。視交叉上核内の障害は、夕暮れ症候群で見られる種類の混乱を引き起こす可能性のある領域であると思われます。しかし、この障害を適切に分析するには剖検が必要なため、この証拠を見つけることは困難です。アルツハイマー病を患っている人が死亡する頃には、通常、夕暮れ症候群に関連する脳損傷（および関連する認知症）のレベルを超えています。しかし、この仮説は、夕暮れ症候群に関連する行動症状を軽減する天然ホルモンであるメラトニンの有効性によって裏付けられています。松果体はSCNからの信号を受けてメラトニンを生成し、概日リズムの維持を助けます。自然なホルモン生成が時間の経過とともに減少する高齢者には、メラトニンの補給が行われます。^[12]

セロトニンは概日リズムの調節において重要な役割を果たす可能性も観察されており、研究によりSCNにおけるセロトニン作動性は明暗サイクルの一部に「位相シフト」をもたらすことが示されている。^{[2] [15] [16]}概日リズムへの影響に加えて、セロトニンは攻撃性の調節にも関与していることが知られている。^[2]アルツハイマー病のセロトニンシグナル伝達不全により、セロトニンの欠乏は概日リズムの悪化や攻撃性と関連していることが一般的に報告されている。^{[2] [17]}

高齢者は複数の併存疾患を経験することが多く、それが神経変性を通じて夕暮れ症候群の現象に寄与している可能性があります。

• 神経疾患：アルツハイマー病、パーキンソン病、ハンチントン病、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症、皮質下認知症。^{[9] [12] [18]}
• 神経行動障害：不安と抑うつ[ ^12]
• 脳血管疾患の危険因子：高血圧、喫煙、肥満。^[12]
• 遺伝的素因：ApoE4アレルの存在は、アルツハイマー病患者のサンダウン症候群と関連している。^{[2] [19]}

サンダウン症候群の治療法は、一日を通して興奮した行動が観察される時期によって異なる場合があります。^[20]

• 可能であれば、患者が快適に過ごせる一貫した睡眠スケジュールと日常生活を送ることで、混乱や興奮を軽減することができます。^[4]
• 状態が許せば、毎日の活動を増やすことをスケジュールに組み込むことで、就寝時間を早め、睡眠の必要性を高めることができます。^{[4] [5]}
• 昼寝しすぎに注意してください。日中に昼寝をしたい人もいるかもしれませんが、無意識に眠りすぎると夜の睡眠に影響します。身体活動はアルツハイマー病の治療であり、夜の睡眠を促す方法でもあります。^[5]
• カフェインは（即効性のある）脳刺激剤ですが、夜間の睡眠が必要な場合は摂取を控えるべきです。^{[4] [5] [10]}
• 介護者は、患者が最も快適に眠れる場所で毎晩眠る場所を自分で選択できるようにしたり、見知らぬ場所に関連する混乱を軽減するために部屋の照明を薄暗くしたりすることがあります。^[5]
• 光療法は概日リズムの調整に役立ちます。高齢者は、寝たきりや施設の制約により、一定の日光を浴びることが困難な場合があります。^[12]認知症患者は室内光にさらされると気分や空間配置が改善することが報告されていますが、現時点では決定的な証拠はありません。^[21]
• 午後遅くまたは夕方早い時間に圧倒的な騒音を減らすことは、睡眠への移行を助けることができます。^[7]
• 音楽療法、アロマセラピー、指圧、心理社会的支援、介護者教育、多感覚刺激、模擬存在療法などが治療方法として考えられますが、臨床現場での証拠は現時点では不足しています。^{[22] [23] [24]}
• 毎日一定の時間に運動することは、アルツハイマー病や認知症の人の概日リズムを改善し、日没症候群の症状を軽減すると提案されています。^[2]また、アルツハイマー病の人が朝や午後に歩くと日没症候群の症状が改善することが観察されています。^{[2] [25]}

• メラトニンが睡眠を誘発する効果があるという証拠もある。^{[6] [12]}メラトニンを摂取すると、完全に目覚めた状態から眠りにつくまでの時間がより規則的になることがわかっている。アルツハイマー病患者では、記憶力が向上し、感情状態がよりポジティブになることも観察されている。^[26]
• 睡眠薬、ベンゾジアゼピン、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬（AChI）、N-メチルD-アスパラギン酸拮抗薬（NMDA）、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、鎮静性 抗精神病薬などの薬物クラスが夕暮れ症候群の治療に使用されていますが、その副作用により、リスクとベネフィットのバランスにおいて全体的な有効性が制限されています。^{[12] [27]}リスクカテゴリのさまざまな副作用には、転倒リスクの増加、鮮明な夢、夜間の興奮などがあります。^[13]

夕暮れ症候群の治療法を探している科学者のために、現在いくつかの道筋が準備されている。

• NADHシトクロムC還元酵素は、ニューロンエネルギーの合成に関与する酵素です。ストレス、代謝低下、酸化ダメージは高齢者の生理的予備力を低下させ、ニューロンエネルギー産生の低下とニューロン損傷の増加につながる可能性があります。^[12]
• チオレドキシン還元酵素は、細胞死を引き起こす可能性のある酸化フリーラジカルを中和する抗酸化物質です。脳は人体の酸素供給の20％を受け取るため、酸化フリーラジカルに対して脆弱です。チオレドキシン還元酵素経路を維持する方法を見つけることで、プラーク形成とSCN変性を減らすことができます。^[12]
• マウスモデルにおける炎症ストレスは、神経変性を研究するための道筋を提供することができます。神経変性はIL-1βなどの炎症性サイトカインと関係があるという仮説があります。サンダウニングにおけるサイトカインの役割は、病理に対する理解を深めるのに役立ちます。^[12]
• 網膜視床下部路を介してSCNを刺激するために眼に化学遺伝学的リガンドを注入することは、日没症候群のもう一つの治療法であり、同様の戦略は気分関連障害の治療に関しても可能性があると考えられている。^{[2] [28] [29]}

日没症候群はDSM-5で正式に認められていないことに加え、介護者が午後の早い時間から夕方にかけて患者の興奮状態を知覚する現象である可能性もあると考えられています。^[2]いくつかの研究では日没症候群が日没以外の時間帯にも発生することが観察されており、これは日没症候群に関連する症状が特に日没時に発生するのではなく、時間に依存していることを示唆している可能性があります。^{[2] [30]}