脊髄腺腫

脊髄腺腫
その他の名前	エクリン腺腫
胞状腺腫の顕微鏡写真（画像の下中央）。H&E 染色。
専門	皮膚科、外科、腫瘍学
症状	孤立性皮膚腫瘍
リスク要因	悪性腫瘍の発生

汗腺腫（SA）はまれな良性の皮膚付属器腫瘍で、悪性の汗腺癌（SAC）に進行する可能性があります。皮膚付属器腫瘍は、正常な皮膚に見られる4つの主要な付属器構造（毛包、皮脂汗腺、アポクリン汗腺、エクリン汗腺）のいずれかに分化した（つまり幹細胞から成熟した）組織からなる皮膚腫瘍のグループです。^[1] SAおよびSAC腫瘍はエクリン腺腫瘍と見なされ、それぞれエクリン汗腺腫およびエクリン汗腺癌と呼ばれていました。しかし、最近の研究では、これらは毛包腫瘍であることが判明しており^[2]、一般的にそれぞれ汗腺腫および汗腺癌と呼ばれています。^{[2] [3]}さらに状況を混乱させるのは、SA様およびSAC様腫瘍が、1)遺伝性疾患であるCYLD皮膚症候群（CCS）の症状でもあり、2)全く異なる腫瘍である唾液腺の腺様嚢胞癌と繰り返し混同されてきたことです。 ^[4]ここで、SAおよびSACは、遺伝性CCSスパイラデノーマおよびCCSの遺伝性スパイラデノカルシノムまたは腺様嚢胞癌を含まない散発性毛包腫瘍として厳密に定義されています。

SA 腫瘍は通常、ゆっくりと成長する^[5]単一の小さな結節性病変として、頭部、首、または体幹の皮膚に発生します。^[3] SAC 腫瘍は良性の SA 腫瘍から発生するか、非常にまれに悪性腫瘍として始まります。^[6] SA および SAC 腫瘍は、CYLD 皮膚症候群に罹患した個人に発生するスパイラデノーマおよびスパイラデノカルシノーマ腫瘍とは区別する必要があります。 CCS は遺伝性疾患であり、一般的には複数発生しますが、場合によっては単一または少数の腫瘍が発生し、ここで説明する散発性の SA および SAC 腫瘍と非常によく似ており、混同される可能性があります。^{[4] [7] [8]} CCS スパイラデノーマおよび CCS スパイラデノカルシノーマ腫瘍は、ここで検討した散発性の SA および SAC 腫瘍とは区別する必要があります。そうすることで、CCS 患者とその近親者に遺伝カウンセリングを提供できるようになります。 ^[9]

現在、SA ^[3]およびSAC ^[5]は、通常、手術部位に腫瘍細胞が残らないように完全切除によって治療されます。これは、すべての腫瘍細胞の不完全な手術による切除により、手術部位での腫瘍の再発や、手術部位を排出する局所リンパ節や遠隔組織への転移が生じる可能性があるSACでは特に重要です。^[5]手術による切除に加えて、SAC腫瘍の一部の症例では、放射線療法や化学療法を含む補助療法が行われました。^[6]これらの補助療法が患者の予後を改善するかどうかは明らかではありません。局所性SA、局所性SAC、特に転移性SAC腫瘍に対する最善の治療法を決定するには、さらなる研究が必要です。^[5]

毛孔腺腫は様々な年齢の人に発生しますが、中高年の成人に発生する傾向があります（例えば、27人の患者を対象とした研究では、診断時の平均年齢は62歳でした）。^[2]しかし、2歳の小児の症例も報告されています。^[10]これらの腫瘍は通常、頭、首、体幹、腕、または脚の皮膚の表皮の下に、孤立性で、時には痛みを伴い、 ^{[11]ゆっくりと成長する、1～2 cm（センチメートル）の灰色からピンク色の結節として現れます。 [12]}しかし、これらの結節は6 cmほどの大きさになることや、 ^[11]外陰部、^[13]乳房、乳房乳首など、毛包を含む他の皮膚部位に発生することが報告されています。 ^[14]毛包のない皮膚領域（例えば、手のひらや足の裏）には、これらの結節は発生しません。^[11] 2％未満の症例では、複数の結節がみられます。SAの複数の結節は、線状、ブラシュコイド状（V字型、U字型、逆U字型）、または帯状疱疹状（感覚神経が支配する皮膚の領域をたどるベルト状またはガードル状）のパターンで配列する傾向があります。^[12]巨大血管性エクリン腺腫は、SAのより大きく（> 2 cm）、より血管の多い亜型で、通常はSAと同じ皮膚部位に発生しますが、腹部や陰嚢に発生することも報告されています。現在まで（2021年）、悪性の巨大血管性SAは文献に記載されていません。^[12]

最近の182症例のレビューでは、スピラデノカルシノーマは8～89歳（平均57.4歳）の個人で診断されたと報告されています。これらのSAC腫瘍は、0～720か月（平均168.5か月）存在していたSA腫瘍から発生し、個人の14.4％が複数の癌病変と診断されました。（複数のSAC病変は、より小さな衛星結節を伴う結節として現れることがあります。^[6]）病変は、体幹（症例の32.3％）、四肢（31.3％）、頭部または頸部（30.7％）、および性器（1.6％）に発生しました。これらの個人は、異常な増殖（症例の82.6％）、疼痛（症例の47.7％）、および/または潰瘍（症例の38.7％）を示し始めた病変を呈していました。^[5]以前の研究では、SAC腫瘍の大きさは様々で、40％が5cmを超えており、大部分は転移していないことが報告されています。これらの病変が転移する部位は、SACに近いリンパ節が最も一般的ですが、まれに肺、肝臓、脳、脊髄、骨、皮膚、乳房などの遠隔組織に転移することもあります。^{[6] [15] [16]}

ヘマトキシリンおよびエオシン染色標本の顕微鏡的組織病理学的所見によると、スピロアデノーマは真皮まで広がる非被包性結節性皮膚病変である。病変は、増殖する好塩基性細胞（すなわち、ヘマトキシリン染色の異常に大量の取り込みにより青く見える細胞）の比較的無秩序で密集した配列からなる。^[9]これらの細胞は、外側に重層した過染色性の核とわずかな細胞質を持つ小型細胞と、絡み合った帯状の内側に重層した小胞状の（すなわち、小胞を含む）核を持つ大型細胞として配列されている。 ^{[16]これらの病変には通常、}リンパ球が生息している。病変によっては、スピロアデノーマの組織病理学的特徴と円柱腫の組織病理学的特徴が融合することがある。^[9]円柱腫は毛包腫瘍で、基底細胞（皮膚の表皮の最下層に見られる細胞に似た小さな丸い細胞）が肥厚した基底膜で区切られた（「ジグソーパズルのような」^[17]円筒状のパターンで配置されています。円柱腫の組織には、増殖する好塩基性細胞の無秩序な密集した配列も含まれることがあります。^[9]

スピラデノ癌は、ほとんどの場合、SA腫瘍に由来し^[18]、SA構造の領域が突然SAC構造の領域に移行しています。これらの病変のSAC成分は、核と細胞質とともに、サイズと形状が大きく異なる細胞で構成されています。細胞は急速に増殖し、非典型的な有糸分裂像を示し、近くの神経またはリンパ管構造に侵入している可能性があります。細胞は、大小の細胞が絡み合った帯状に配列することはありません。^[16]高悪性度SAC組織は、低悪性度SAC組織よりも、構造がよりひどく乱れ、細胞、核、細胞質のサイズと形状がより顕著に変化し、細胞がより急速に増殖しています。^{[19] SAC腫瘍組織は、}肉腫によく似ているなど、さまざまな他の特徴を示す場合があります。^[19]稀なケースでは、SACが明らかに新たに発生し、悪性病変として始まることが報告されている。^[18]

研究によると、SAおよびSAC症例の少数では、腫瘍細胞内に疾患を引き起こす可能性のある2つの変異のいずれかがみられることが示されています。1つは、17例のSAのうち5例と24例のSACのうち2例でみられるCYLD遺伝子の機能喪失型（遺伝子不活性化型）変異、もう1つは16例のSAのうち7例と14例のSACのうち4例でみられるALPK1遺伝子の機能獲得型（遺伝子活性化型）変異です。この2つの変異は相互に排他的であり、どの個人の腫瘍でも同時に発生することはありません。^[20]両方の変異により、NF-κBの作用が阻害されます。^{[20] [17]} NF-κBは、アポトーシスやネクロトーシスによる細胞死を引き起こすさまざまな遺伝子の発現を間接的に刺激し、 ^[21]細胞増殖も阻害する転写因子です（ CYLD遺伝子の作用機序を参照）。^[22] NF-κBの作用を阻害すると、細胞の生存期間が延長し、細胞増殖率が高くなり、SAおよびSAC腫瘍の形成や進行に寄与する他の効果もあるのではないかと提案されている。^{[9] [23]}

SA および SAC 腫瘍は、平滑筋腫、血管脂肪腫、顆粒細胞腫瘍、^[11] 基底細胞癌、扁平上皮癌、転移性腺癌、および腺様嚢胞癌の腫瘍と混同されてきました。^[19]これらの腫瘍の巨大血管 SA 型は、血管腫、血管脂肪腫、石灰化上皮腫、神経腫、悪性黒色腫、血管肉腫、血管奇形、および静脈血栓症と間違われてきました。^[12] CT スキャン、FDG 陽電子放出断層撮影、および磁気共鳴画像法によって、1)これらの腫瘍の形状と局所浸潤性、 2)転移の存在^[5]、および2)これらの腫瘍の患者の臨床症状を検出することで、多くの場合、正しい診断が示唆されます。しかし、SA、SAC、巨大血管性SAを上記の病変から決定的に区別するには、組織病理学的検査が必要です。^{[11] [17] SA腫瘍}とSAC腫瘍の診断は、臨床所見によって示唆されることが多く、例えば、長期にわたるSA腫瘍の急速な拡大や疼痛の発現は、それがSACになったことを強く示唆します。^[16]既知のSAまたは診断されていない腫瘍に、SA組織学的所見がSAC組織学的所見に移行している領域があるという所見（上記の病理学のセクションを参照）は、事実上SACの診断です。^[19]

ここで検討した散発性の SA および SAC 腫瘍は、CYLD 皮膚症候群に罹患した個人にみられる、外観が非常によく似ている SA 様および SAC 様腫瘍とも区別する必要があります。CCS は、CYLD 遺伝子の不活性化変異の遺伝に一様に関係する家族性疾患です。CCS患者は、通常、時間の経過とともに SA および SAC を含む皮膚腫瘍の数が増えていきます。通常、これらの個人は、家族歴および多数の腫瘍の存在によって、散発性の SA および SAC と容易に区別できます。1 つまたは少数の腫瘍を呈する CCS のまれな症例は、CYLD遺伝子の検査によって CCS と区別されます。CCS 患者はすべて、腫瘍だけでなく血液白血球などの他の組織にも変異したCYLD遺伝子を持っていますが、散発性の SA または SAC 患者は、腫瘍に変異したCYLD遺伝子を持っていますが、他の組織には持っていません ( CCS の遺伝学を参照)。 CCS患者とその近親者が徹底した遺伝カウンセリングを受けられるようにすることが重要です。^[9]

SA および SAC 腫瘍に対する最善の治療法についてはコンセンサスが得られていません。これらの腫瘍に対する最善の治療法を定義するには、さまざまな治療レジメンのメタ分析比較を含むさらなる研究が必要です。ただし、すべてのケースにおいて、SA および SAC 患者は、新しい腫瘍の形成、より攻撃的または悪性形態への進行を示唆する古い腫瘍の変化、外科的に切除した腫瘍の局所再発、および局所または遠隔転移の発生をできるだけ早く検出するために、定期的なフォローアップが強く推奨されます。^{[5] [11]}推奨されるフォローアップ戦略の 1 つは、治療後 1 年目は 3 か月ごと、治療後 2 年目は 6 か月ごと、その後は毎年、患者に検査を受けるように指示しています。各検査には、患者の局所リンパ節の検査と、ケースバイケースで毎年の胸部 X 線検査と肝機能検査が組み込まれている必要があります。^[5]

現在、散発性SA腫瘍（巨大血管性エクリンSAを含む）のほとんどすべての症例で好まれる治療法は、外科的切除である。^[5]多くの研究では、すべての腫瘍細胞が除去されるように、1cm以上の外科的マージンでこれらの腫瘍の広範囲局所外科切除を推奨している。局所リンパ節切除は通常、リンパ節転移が疑われる症例にのみ行われる。 ^{[5] [6] [12]これらの腫瘍を完全に除去するための外科的切除の代替手段として、} モーズ顕微鏡手術が使用されている。^[6] SA腫瘍には未確認の悪性腫瘍領域が含まれる場合があり、そのため再発率が高く、局所リンパ節や遠隔組織に転移し、全体的な生存期間が短くなる可能性があるため、^{[16]悪性腫瘍の徴候がはっきりしないSA腫瘍におけるこれらの悪性イベントを最小限に抑えるために、} 補助放射線療法が使用されている。しかし、これらの補助療法の有効性は確立されていない。^[6]腫瘍が複数ある症例では、補助CO2レーザー治療が腫瘍の除去に時々使用されています。^{[3]いくつかの試験では、}ボツリヌス毒素Aとトリアムシノロンを_SA腫瘍に直接注射しましたが^、これらの試験の成功は限られています。^[10]

2022年現在、文献で報告されている悪性症例はわずか117件であり、SAC腫瘍の治療に関する標準的なガイドラインは存在しない。^[24]局所性（すなわち転移の証拠がない）SAC腫瘍および局所リンパ節に転移したSAC腫瘍は、腫瘍の外科的切除（1cm以上のマージン）と局所リンパ節の外科的切除（すなわち除去）によって治療されるのが一般的である。リンパ節転移を呈する患者は、これらのレジメンの1つまたは両方に加えて、可能かつ適応がある場合は、切除した腫瘍およびリンパ節の領域への補助放射線療法で治療されてきた。^[5] メトトレキサート、シスプラチン、エトポシド、および5-フルオロウラシルなどの化学療法剤は、遠隔組織転移を伴うSACの治療に使用されてきたが、これらの薬物治療の成功は限られている。^[6]

これまでに報告された SA および SAC 腫瘍の治療に関する唯一のメタアナリシス研究では、局所転移または遠隔転移の証拠がない SA 腫瘍を有する 35 人の患者が局所切除で治療され (これらのうち 3 人は原発腫瘍の除去後に追加のリンパ節切除を受けた)、平均追跡期間 33 か月で 35 人全員が無病であった。リンパ節に転移したが遠隔組織には転移しなかった SAC 腫瘍を有する患者のうち、腫瘍は外科的に切除したが関与リンパ節は切除しなかった 3 人が転移性疾患で死亡した (範囲 39～49 か月、平均生存範囲 45 か月)。1 人はリンパ節切除後 24 か月にわたり疾患を有しながらも生存していた。8 人 (うち 6 人はリンパ節切除を受けた) は疾患の再発の証拠がなかった (観察期間 2～97 か月、平均観察期間 47 か月)。^[6] SAまたはSACの治療を受けた136例の報告例を調査したところ、1) SAおよびSAC腫瘍の患者のうちそれぞれ4.4%および14.7%が死亡した（治療から死亡までの期間は報告されていない）；2)遠隔組織への転移を呈した患者の平均生存期間は16か月であった（これらの患者のうち11人は手術に加えて補助療法を受けた[補助療法には放射線療法を受けた患者5人、化学療法を受けた患者3人、放射線療法と化学療法の両方を受けた患者2人が含まれる]；および3)補助療法を伴う手術では平均生存期間は20か月であった（この生存期間は手術のみを受けた患者の生存期間と有意に差がなかった）。^[5]

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