根治的前立腺摘除術

根治的後腹膜前立腺摘除術は、腹部の切開により前立腺を摘出する外科手術です（会陰を通して行う会陰前立腺摘除術とは異なります）。早期前立腺がんの患者の治療に最もよく使用されます。根治的後腹膜前立腺摘除術は、全身麻酔、脊髄麻酔、または硬膜外麻酔下で実施でき、輸血が必要になるのは 5 分の 1 未満です。根治的後腹膜前立腺摘除術には、尿失禁やインポテンスなどの合併症が伴いますが、これらの結果は個々の患者の解剖学的構造、手術技術、外科医の経験とスキルの組み合わせに関係しています。

根治的後腹膜前立腺摘除術は、1945年にロンドンのオールセインツ病院のテレンス・ミリンによって開発されました。この手術は、ミリンの教え子で南カリフォルニア大学外科非常勤教授のサミュエル・ケネス・ベーコン医学博士によって米国に持ち込まれ、1982年にジョンズ・ホプキンス大学医学部ジェームズ・ブキャナン・ブレイディ泌尿器科研究所のパトリック・C・ウォルシュ^[1]によって改良されました。この手術はいくつかの異なる方法で実施でき、いくつかの関連手術が可能です。^{[2]最も一般的なアプローチは、}臍と恥骨の上部の間の皮膚を切開することです。ウォルシュによる最初の説明以来、技術的な進歩があり、切開の長さは8～10cm（ベルトラインよりはるかに下）に短縮されました。次に骨盤内を調べ、膀胱、前立腺、尿道、血管、神経などの重要な構造を特定します。^[要出典]

前立腺は下部の尿道と上部の膀胱から取り除かれ、膀胱と尿道は再び接続されます。前立腺に出入りする血管は分離され、結紮されます。通常、回復は早く、手術後 24 時間以内に歩いたり食事をしたりできるようになります。通常、手術後少なくとも 1 週間はペニスから膀胱までカテーテルを挿入する必要があります。血液やその他の体液を排出するため、手術用ドレーンが数日間骨盤内に留置されることがよくあります。手術には、以下の追加コンポーネントが含まれる場合があります。

• リンパ節郭清— 前立腺がんは、初期段階では近くのリンパ節、特にセンチネルリンパ節に転移することがよくあります。骨盤内の特定のリンパ節を切除すると、これらのリンパ節内のがんの証拠を顕微鏡で評価できます。特に骨盤リンパ節をさらに切除すると、リンパ液の排出によってリンパ瘤と呼ばれる合併症が発生する可能性があります。リンパ節にがんが見つかった場合は、異なる治療法が提案されることがあります。
• 神経温存手術— 神経温存手術を受けられるのは、一部の患者に限られます。神経温存手術は、勃起を制御する陰茎海綿体神経を保護することを目的としています。これらの神経は非常に細く脆弱で、前立腺の隣を走っており、手術中に破壊されて勃起不全を引き起こす可能性があります。癌が前立腺を越えて転移している可能性が臨床的に低い場合は、勃起不全を最小限に抑え、排尿コントロールを迅速化するために神経温存手術を行う必要があります。^{[引用が必要]}

手術中に電気刺激陰茎容積脈波計を使用すると、外科医が見にくい神経を特定しやすくなります。^[要出典]

根治的後腹膜前立腺摘除術は、通常、前立腺がんの早期段階の男性に行われます。早期段階の前立腺がんは前立腺内に限定されており、前立腺外または体の他の部位にはまだ転移していません。手術前に、骨スキャン、コンピューター断層撮影(CT)、磁気共鳴画像(MRI)などの医学的検査によって、前立腺外のがんを特定する試みが行われます。根治的後腹膜前立腺摘除術は、前立腺がんが放射線療法に反応しない場合にも使用されることがありますが、尿失禁のリスクは大きいです。^{[引用が必要]}

根治的後腹膜前立腺摘除術の最も一般的な重篤な合併症は、排尿コントロールの喪失とインポテンスです。前立腺摘除術を受けた男性の 40% ほどが、通常はくしゃみなどで尿が漏れる形で、ある程度の尿失禁(腹圧性尿失禁) を残す可能性がありますが、これは外科医に大きく依存します。尿失禁と勃起力は、外傷の程度と手術時の患者の年齢に応じて改善する可能性がありますが、進行は遅いことがよくあります。医師は通常、薬物治療または外科的治療を提供するまでに最大 1 年間の回復期間を見込んでいます。勃起力は患者の心理的態度に大きく影響されます。^{[引用が必要]}

• 神経温存技術が使用されない場合は、インポテンスがよく発生します。勃起と射精は影響を受けますが、陰茎の感覚とオーガズムに達する能力は損なわれません。したがって、海綿体神経が機能し続けている限り、シルデナフィル（バイアグラ）、バルデナフィル（レビトラ）、タダラフィル（シアリス）などの薬剤を使用すると、ある程度の勃起力が回復する可能性があります。その他の非薬物治療オプションには、真空収縮装置と陰茎インプラントがあります。^{[3]オーガズムの感覚が変わり、精液が生成されない可能性がありますが、}球状尿道腺から数滴の液体が出ることがあります。インポテンスが続く場合は、変化に焦点を当てたカップルカウンセリングが、勃起力を回復するか、満足のいく交際関係を維持するのに効果的である可能性があります。勃起不全の結果は、陰茎プレチスモグラフを使用した術中の海綿体神経電気刺激によって予測できます。^[4]結果は、より早く追加の治療オプションを管理するのに役立ちます。
• 前立腺摘出後の腹圧性尿失禁は、尿道括約筋が損傷を受け、閉鎖が不完全になることで二次的に起こることがあります。くしゃみ、咳、笑いなどの腹圧上昇により、尿漏れが起こることがあります。^[5]前立腺摘出後の尿失禁には、いくつかの治療法があります。保存的療法には、ケーゲル体操、生活習慣の変更、膀胱訓練、吸収パッドの使用、陰茎クランプ、その他の簡単な手段があります。保存的治療が失敗した場合は、患者に外科的治療が提案される場合があります。手術には、男性用尿道スリングまたは人工尿道括約筋の挿入が含まれます。人工尿道括約筋は、中等度から重度の前立腺摘出後の失禁に対する治療のゴールドスタンダードです。^[6]

前立腺手術の合併症は厄介なものですが、治療法はありますので、患者は問題を無視するのではなく、医師の指導を求めるべきです。

• Klein, EA, Jhaveri, F, Licht, M.根治的前立腺摘除術の現代的手法。In: 前立腺癌の管理、Klein, EA (編)、Humana Press、ニュージャージー、2000
• Millin T. 後腹膜前立腺摘除術：新しい膀胱外手術技術の報告、The Lancet 1945、第246巻、第6379号、693～696ページ。
• Walsh PC、Donker PJ。根治的前立腺摘除術後のインポテンス：病因と予防への洞察。J Urol 1982;128(3):492–497。