精神外科の歴史

精神外科手術は、精神障害に対する脳神経外科手術あるいは機能的脳神経外科手術とも呼ばれ、精神障害の症状を緩和する目的で脳組織を破壊する手術である。現代では1891年にゴットリープ・ブルクハルトによって初めて使用されたが、少数の孤立した例に限られ、1930年代にポルトガルの神経科医アントニオ・エガス・モニスの研究が行われるまで広く使用されることはなかった。1940年代は、主にアメリカの神経科医ウォルター・フリーマンの努力により、精神外科手術が最も人気があった10年間であったが、それ以降、その使用は減少している。フリーマンの特定の精神外科手術であるロボトミーは1970年代に最後に使用されたが、帯状切開術や嚢切開術などの他の形式の精神外科手術は生き残った。

頭蓋骨に穴を開ける穿頭術は、先史時代から中世初期、そしてルネサンス期にまで行われていた。^{[1]これらの手術の一部は、}精神疾患やてんかんを患っている人に対して行われたと推測されている。^{[2]穿頭術は版画、木版画、絵画に描かれており、その中には}ヒエロニムス・ボスの寓意画『狂気の石の摘出』があり、これは「脳石」の摘出を描いている。^[2]

1891年、スイスの精神病院の院長ゴットリープ・ブルクハルトは、6人の患者の脳の手術結果を発表しました。手術は頭頂葉切除術で、前頭葉、頭頂葉、側頭葉の一部を切除しました。他の精神科医は彼の仕事に熱心ではなく、彼は手術を断念しました。^[3]エストニアの脳神経外科医ルドヴィク・プーセップも1910年にサンクトペテルブルクで精神病患者の手術を行っています。 ^[4]

精神外科手術が広く使われるようになったのは、1930年代のポルトガルの神経科医アントニオ・エガス・モニスの研究によるものである。モニスは、脳神経外科医ペドロ・アルメイダ・リマと共同で、1935年後半から患者の手術を始めた。最初の手術では、患者の前頭葉にアルコールを注射して白質を破壊した。その後、モニスは白質の小さな核を取り除くために、ロイコトームと名付けた器具を考案した。彼は、ロイコトミーと精神外科手術という造語を作った。^{[3] [5]}モニスの方法は、米国でウォルター・フリーマンと脳神経外科医ジェームズ・ワッツが率いる神経学チームに採用された。アメリカの精神科医ビクター・スウェイジの言葉を借りれば、彼らは「世界中の誰よりも精神外科手術の使用を促進した」。^[4]当初彼らはモニスと同じ技術を使用していましたが、その後、前頭葉とより深い構造の間の接続をより完全に切断する独自の技術を考案しました。彼らはその手術をロボトミーと名付け、これはフリーマンとワッツの標準的な前頭前野ロボトミーまたは白質切除術として知られるようになりました。^{[4] [6]}フリーマンとワッツは最終的にこれらの標準的な手術を600件実施しました。イギリスでは神経外科医ワイリー・マッキソックが1,400件以上を実施しました。^[4]

1930年代の精神外科手術の二人の主導者、ポルトガルのモニスと米国のフリーマンはともに神経科医であった。精神科医は後に精神外科手術の支持者と批判者の両方に存在するようになった。当初はモニスに精神病院の患者を手術することを許可していたホセ・デ・マトス・ソブラル・シドは、この手術に批判的になった。^{[7]フリーマンは当初、}ワシントンのセント・エリザベス病院の研究所長を務めていたが、院長のウィリアム・アランソン・ホワイトが手術に反対していたため、同病院での手術を許されなかった。ホワイトの後任のウィンフレッド・オーバーホルサーは、慎重にフリーマンが同病院で手術することを許可した。^[8]英国の精神科医ウィリアム・サーガントは、1939年にワシントンを訪れた際にフリーマンと会い、3人の患者に対する彼の手術の結果に十分感銘を受け、英国に導入し、生涯にわたって精神外科手術の支持者であり続けた。^[9]フリーマンが経眼窩ロボトミーという技術を導入するまで、精神外科手術には外科医の技術が必要でした。

標準的なロボトミー/白質切開術では、頭蓋骨の側面に穿孔し、切断器具を挿入する。つまり「閉鎖」手術であり、外科医は自分が何を切っているのか正確には見ることができない。1937年、フロリダ州立病院のJG・ライアリーは同様の手術法を開発したが、額のより大きな穴から脳に到達したため、何を切っているのかを見ることができた。一部の脳神経外科医は、血管を傷つける可能性が低いため、フリーマンとワッツの閉鎖手術よりもこの「開放」手術を好んだ。これが米国で最も広く使用される標準的なロボトミー/白質切開術となった。^[4]

1940年代には精神外科手術の利用が増加し、手術に用いられる技術も急増した。^{[4] 1946年、フリーマンはイタリアの精神科医}アマロ・フィアンベルティが初めて報告した技術に基づいて経眼窩ロボトミーを開発した。^[4]この手術では、アイスピックのような器具を眼窩の天井から挿入し、木槌で打ち込み、前後に振り回して白質を切断した。フリーマンは通常の麻酔の代わりに電気けいれん療法を使用し、脳神経外科医の助けを借りずに手術を実施した。これがワッツとの不和につながった。フリーマンは4,000件を超える経眼窩手術を行った。^[5]

1940年代、脳神経外科医は、長期にわたる追跡調査が行われるにつれてますます明らかになっていった標準手術の望ましくない影響を回避することを期待して、他の精神外科手術の方法を考案しました。^[5] ハートフォード病院とイェール大学医学部のウィリアム・ビーチャー・スコヴィルは、皮質アンダーカッティング法を開発しました。 ^[5]今日でも使用されている2つの技術はこの時期にさかのぼります。フランスのジャン・タラライチは、嚢切開術を開発し、^[5]イギリスのオックスフォードでは、ヒュー・ケアンズが1940年代後半に最初の帯状切開術を行いました。^[10] 1940年代には、外科医が閉経手術を行う際により正確に方向を見つけることができる定位フレームも導入されました。 ^[5]

この10年間に多くの国が精神外科手術を導入し始めた。1939年にフリーマンはコペンハーゲンで開催された国際神経学会議で講演し、当初はスカンジナビアの精神科医から懐疑的な反応を示されたが、彼らはすぐに精神外科手術を患者、特に統合失調症と診断された患者に施すようになった。スウェーデンとデンマークでは手術は脳神経外科病棟で行われ、ノルウェーでは精神病院の整形外科医が訪問して行う場合が多かった。ノルウェーはスカンジナビア諸国で唯一経眼窩ロボトミー手術を採用した国でもあった。^[11]

英国では、1940年後半から1941年初めにかけてブリストルで最初の精神外科手術が行われた。^[12] 1947年までに、統制委員会は「1,000例の前頭葉白質切除術」と題する報告書を発表することができた。 ^[4]精神外科手術はイギリス領東アフリカにも導入された。1946年にはブラワヨで20件の前頭葉白質切除術が行われ、そのほとんどはアフリカ人女性に対して行われた。翌年にはさらに70件が行われたが、その後は件数は減少した。^[13]

1949年、モニスは「特定の精神病における白質切除術の治療的価値の発見」によりノーベル生理学・医学賞を共同受賞した。彼はすでに放射線医学の研究で3回ノミネートされていた。1943年、今度はウォルター・フリーマンによって精神外科手術でノミネートされ、精神医学教授のエリック・エッセン＝メラーによる手術の評価につながった。ノーベル委員会への彼の報告書は、モニスが精神外科手術の副作用にあまり注意を払わず、詳細な観察を行っていなかったことを指摘した。エッセン＝メラーはまた、精神外科手術に関する公表された文献を研究し、死亡率が約3.5%で、他の患者は「外科手術によって誘発された小児期」の状態のままであることを突き止めた。彼はまた、他の治療法との比較が欠けていることにも言及し、これは「まだ聞かれていないマイナス面」を伴う身体を傷つける治療法であり、賞に値しないと結論付けた。^[14]モニスは1949年に9件の推薦を受け（リスボンから5件、ブラジルから3件、コペンハーゲンから1件）、脳神経外科医のハーバート・オリヴェクロナによる特別報告書が発表された。オリヴェクロナは、モニスの仮説「白質切開術によって感情的緊張を解消できる」が証明されたとみなした。彼は、手術後の性格の変化は副次的な重要性しかなく、死亡率は当時1～2％と見積もっており「言及する価値もない」との見解を示した。したがって、モニスは賞を受賞した。^[14]

モニスがノーベル賞を受賞したにもかかわらず、1950年代には精神外科手術の人気は低下した。これは「新しい抗精神病薬の導入に加えて、人格の否定的な変化に対する認識が高まった」ためだと考えられている。^[14]米国では、精神外科手術の使用はおそらく年間約5,000件でピークに達したと推定される。^[4]

1950年代半ばのイギリスでは、精神外科手術の約4分の3が標準的な前頭葉白質切除術だった。10年後には、年間約500件の手術が行われていた。標準的な手術は廃れつつあったが、それでも手術の約5分の1を占めていた。^[15]

1940年から1960年にかけて、スカンジナビアでは米国の約2.5倍の割合で精神外科手術が行われていた。ノルウェーのガウスタッドは、1950年代半ばに米国からの資金援助を受けて精神外科手術の中心地となった。^[11]

米国では1960年代から70年代初頭にかけて、ハーバード大学医学部、ボストン市立病院の神経外科医ヴァーノン・H・マークと、彼の助手である精神医学教授フランク・R・アービン博士が、頭蓋骨（EEG）、大脳表面、脳の深部構造における脳波記録に関する研究を行った。彼らは、制御不能な攻撃性に関連するEEG異常と顕性発作性疾患の患者を研究し、これらの患者の多くが側頭葉てんかんや精神運動発作を引き起こす脳の異常を抱えていることを発見した。^[16]彼らの治療は、片側または両側の扁桃体の刺激または切除であった。約20件の扁桃体切除術が実施され、多くの患者で症状の改善がみられたが、必ずしも治癒したわけではなかった。^[17]この精神外科研究は非常に物議を醸し、70年代に精神外科に関する議論が激化すると放棄された。^{[18] [19]}

外科手術の技術革新は急速に進み続けた。1964年、イギリスではジェフリー・ナイトが脳尾状核切除術を開発した。これは、脳に放射性核種を埋め込み、組織を破壊する手術である。^[5]これはイギリスで最も広く用いられる精神外科手術となったが、約30年後に廃止された。アメリカのチューレーン大学では、ロバート・ヒースとその同僚が1950年代に精神疾患の治療として脳深部刺激法の実験を開始した。チューレーン大学のプログラムは1970年代まで続いた。^[20]

1970 年代は精神外科手術に関する倫理的論争の 10 年間でした。米国では、この論争は、暴力を防ぐ方法として精神外科手術を提唱した「暴力と脳」という本の出版、そして精神外科手術に同意できる囚人の能力をめぐる画期的な訴訟 (カイモウィッツ対精神衛生局) を受けて起こりました。^{[3]精神外科手術は、精神科医}ピーター・ブレギンによって 1960 年代後半から 1970 年代にかけて米国で批判されました。ブレギンは、すべての精神外科手術をロボトミーと同義として修辞的手段としました。^{[21] : 116}この論争の結果、生物医学および行動研究の被験者保護に関する国家委員会は、精神外科手術に関する公聴会を開催しました。その報告書は好意的で、精神外科手術の研究は継続すべきであると結論付けました。^[5]

英国では、1970年代半ばには年間約150人が精神外科手術を受けていたことが調査で判明した。少数の人々が標準的な前頭葉白質切除術を受け、最も一般的に使用された手術は尾状葉下線維束切除術であった。組織を破壊するために使用された方法には、熱凝固、吸引、放射性同位元素、白質切開術などがあった。精神外科手術を受けた人々の圧倒的に最も一般的な診断はうつ病であり、不安、暴力、強迫性障害、統合失調症がそれに続いた。^[22] 1983年の精神衛生法は精神外科手術の使用を法律で定めた。第57条は、精神外科手術はそれに同意し、精神衛生法委員会の精神科医がそれを承認し、精神科医と委員会の2人の非医療関係者が同意を有効とみなした場合にのみ患者に使用できると規定した。^[23] 1980年代末までに、英国では年間約20人の患者が精神外科手術を受けていました。^[24]

近年一般的に使用されている精神外科手術には、前帯状切開術、尾状核下管切開術、辺縁白質切開術、前嚢切開術の4つがある。^[3]

英国では、精神外科手術は1990年代も年間30件未満のペースで続けられていた。1999年には8件の手術が行われ、ロンドンで1件、カーディフで3件、ダンディーで3件で、すべてうつ病、不安障害、強迫性障害の手術だった。^[24]オーストラリアとニュージーランドでは、1990年代には年間2件の手術が行われていたが、1980年代初頭の10件から20件だった。^[25]米国における精神外科手術の利用を推定することは困難だが、少なくともマサチューセッツ州の1つのセンターでは継続されている。^[25 ] 精神外科手術が引き続き使用されている他の国には、韓国、台湾、メキシコ、スペイン、および一部の南米および東ヨーロッパ諸国がある。^[25]

ソ連では精神外科手術は保健大臣によって禁止されていた。^[26] 1990年代後半、サンクトペテルブルクの人間脳研究所は依存症治療のための帯状切開術のプログラムを開発した。^[27]

深部脳刺激療法は現在、アブレーション精神外科手術の代替として使用されている。^[25]立法目的において、これを精神外科手術とみなすべきかどうかについては議論がある。^[28]

精神外科手術の目的は精神障害の症状を軽減することであり、標準的な前頭葉切除術では、人格と知性を犠牲にしてこれが達成されることが認識されていた。前頭葉切除術を受けた300人の患者を追跡調査した英国の精神科医モーリス・パートリッジは、この治療法は「精神生活の複雑さを軽減」することで効果を発揮したと述べた。この手術により、患者の知的範囲は制限され、自発性、反応性、自己認識、自制心が低下し、活動性は惰性に取って代わられた。^[29]

こうした初期の手術によって人々が受けたダメージの程度は、人によって大きく異なっていた。責任ある仕事に復帰できた人も少数いたが、その一方で、重度の障害が残った人もいた。大半の人は中間のグループに属し、症状はいくらか改善したが、良くも悪くも感情的および知的障害が残り、それに適応しなければならなかった。平均すると、1940年代の死亡率は約5パーセントだった。^[30]

フリーマンは「外科手術で誘発された幼少期」という用語を作り出し、ロボトミーの結果を指すのに頻繁にこの用語を使った。この手術によって患者は「幼児的な性格」になり、フリーマンによれば、その後成熟期を経て回復する。未発表の回想録で、彼は「患者の性格が何らかの形で変化し、患者が本来受けるべき社会的圧力にもっと従順になるようにする」方法について記述している。彼は、29歳の女性がロボトミー手術後、「にこやかで怠惰で満足そうな、牡蠣のような性格の患者」になり、フリーマンの名前を思い出せず、空のポットからコーヒーを延々と注いでいたと記述している。彼女の両親が彼女の行動に対処しきれなかったとき、フリーマンは報酬（アイスクリーム）と罰（叩く）のシステムを勧めた。^[31]

現代の定位手術技術により、精神外科手術のリスクは大幅に減少しました。定位手術では、脳内にさらに細かい損傷が作られます。嚢切開術と帯状切開術の副作用には、発作、疲労、性格の変化などがあります。死亡や血管損傷のリスクは極めて小さいです。^[24]

うつ病やOCDの治療における前嚢切開術、前帯状回切開術、尾状葉下管切開術、および大脳辺縁系白質切開術の成功率は25～70％と報告されている。^[3]しかし、研究の質の低さや、システマティックレビューやメタアナリシスの欠如については懸念が残る。^{[3] [32]}

精神外科は常に議論の多い治療であり、その使用に関する倫理的懸念は、その歴史の早い段階から提起されてきた。精神分析医のドナルド・ウィニコットは、1943年にランセット誌に「たとえ好ましい結果が後に続くことが示されていたとしても、脳の永久的な身体的欠損や変形を残すような方法で精神障害を治療することに対しては、特別な反対意見が容易に感じられる」と書いた。^[33] 1950年代、ウィニコットは精神外科の倫理を探求し続け、精神外科は「自己の座」を変え、「苦痛の緩和を優先」し、手術の評価に影響を与える可能性のある既得権益を持つ脳神経外科医のチームを作ると主張した。この頃には、もともと寛解の見込みがないわけではない病気を患っていたにもかかわらず、精神外科の苦痛な影響に苦しめられた人々がコミュニティにたくさんいたと彼は指摘した。^[33]

1970年代後半、より悲惨な結果の少ない改良技術がロボトミー手術に取って代わり、手術件数が大幅に減少すると、倫理的な懸念は同意をめぐるものとなった。1977年の米国保健教育福祉省の報告書は、精神外科手術は不可逆的な処置であり、その効果に関するデータは不十分であるという事実を強調した。患者が子供、囚人、拘留者である場合、特に同意に関する懸念があった。また、例えば攻撃性や暴力の治療、または子供の治療など、精神外科手術の特定の用途に関する懸念もあった。^[34]

1980 年にイギリスで弁護士ラリー・ゴスティンは、精神外科手術は「最も厳格な法的および倫理的精査」を受けるべきだと主張した。彼は、新しい形態の精神外科手術にはいくつかの問題があると指摘した。精神外科手術に関する信頼できる理論的立場が欠如していること、類似の症例に異なる形態の手術が用いられていること、また、同様の手術がさまざまな精神疾患に用いられていること、対照試験がないこと、手術による性格の変化を評価することが難しいこと、構造的に正常と思われる脳組織に対する手術は不可逆的であることなどである。これらの倫理的懸念にもかかわらず、英国では「その使用に関するガイドライン、管理、規制、監視体制」がこれまで存在しなかったとゴスティンは指摘した。ゴスティンは、精神外科手術は患者の同意と、多分野にわたる法律家および一般人からなる独立機関の承認を得てのみ行われるべきだと主張した。彼の提案は1983年の精神保健法に大部分取り入れられ、イングランドとウェールズにおける精神外科手術の利用の大幅な減少につながった。^[35]

21世紀における精神外科手術に関する倫理的議論は、依然として、利益、リスク、同意、手術の根拠の欠如といった疑問を中心に展開されている。^[36]

• 英国における精神外科の歴史
• エターナル・サンシャイン