擬似認知症

偽性認知症（うつ病関連認知機能障害または抑うつ性認知障害とも呼ばれる）は、精神疾患、特にうつ病に続発する認知症に似た認知機能障害を引き起こす病態である。偽性認知症は、うつ病、統合失調症およびその他の精神病、躁病、解離性障害、転換性障害など、さまざまな神経精神疾患で発症する可能性がある。偽性認知症の症状は器質性認知症に似ていることがあるが、治療により基本的に可逆的であり、実際の脳の変性には至らない。しかし、偽性認知症に関連する認知症状の一部は残存症状として持続し、場合によっては真の神経変性認知症に変化することもあることがわかっている。^[3]

精神疾患、主にうつ病は、年齢よりもむしろ擬似認知症の最も強い危険因子です。既存の研究のほとんどは高齢者層に焦点を当てていますが、若い成人でもうつ病があると擬似認知症を発症する可能性があります。加齢は認知機能や脳機能に影響を及ぼし、うつ病性認知障害と実際の認知症を区別することが困難になりますが、鑑別診断スクリーニングは利用可能です。^[4]うつ病性認知障害は適切な治療で回復可能なため、正しい診断を確認することが重要です。

擬似認知症には通常、記憶の問題、実行機能の障害、発話と言語の障害という 3 つの認知要素が関係します。具体的な認知症状としては、言葉を思い出す、または物事全般を思い出すのが難しい、注意力と集中力の低下、課題の達成や意思決定の困難、発話速度と流暢さの低下、処理速度の低下などが挙げられます。擬似認知症の症状は認知症と非常によく似ているため、認知症を完全に除外するには完全な鑑別診断を行うことが重要です。擬似認知症の人は、通常、自分が経験する認知障害に非常に苦しんでいます。現在、擬似認知症の治療は、主にうつ病、認知障害、認知症の治療に重点が置かれています。また、 SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）、SNRI（セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬）、TCA（三環系抗うつ薬）、ゾルミトリプタン、ボルチオキセチン、コリンエステラーゼ阻害薬などの抗うつ薬によって認知機能障害が改善することが確認されています。

カール・ウェルニッケは、擬似認知症（彼の母国語であるドイツ語ではpseudodemenz ）という用語の起源であるとよく信じられています。多くの弟子がこの考えを抱いていたにもかかわらず、ウェルニッケは実際に自分の著作の中でその言葉を使用していませんでした。この誤解は、ウェルニッケのガンザー症候群に関する議論に由来している可能性があります。^[5]むしろ、擬似認知症の最初の書面による例は、ウェルニッケの弟子の一人であるゲオルク・シュテルツによるものでした。^[6]しかし、この用語自体は、認知症に一致する認知症状を示す患者が治療により改善していることに気づいた精神科医レスリー・ゴードン・キロによって1961年に初めて現代的な理解と結び付けられました。キロは、この用語は完全な診断ではなく、人の症状を説明するために使用されるべきだと信じていました。しかし、現代の研究では、この用語がそのように使用されている証拠を示しています。^{[6 ] [8]}しかし、この臨床現象は19世紀後半からメランコリック認知症としてよく知られていました。^[9]

この症候群の分類と特徴に関する疑問^[10]と名称の誤解を招く性質から、この用語を削除する提案がなされた。^[11]しかし、支持者は、この用語は明確な症状の集合を伴う単一の概念ではないが、臨床現場でよく使われている実用的で有用な用語であり、治療可能な症状を持つ可能性のある人々を強調していると主張している。^[12]

擬似認知症の障害歴は、多くの場合短く突然発症するのに対し、認知症は潜行性であることが多い。さらに、認知症で見られるような認知機能低下の器質的要素を示す画像診断による異常な脳パターンは、軽微であるか、まったくないことも多い。^[13] 擬似認知症の主な症状は、言語障害、記憶障害、注意力の問題、感情制御の問題、組織化の困難、意思決定などである。^[14]臨床的には、擬似認知症の人は記憶力検査を受けたときに真の認知症の人とは異なっている。彼らは質問の答えが分からないと答えることが多く、注意力と集中力は損なわれていないことが多い。対照的に、器質性認知症の人は答えが分からないと答えるのではなく、「ニアミス」の答えをすることが多い。これにより診断が難しくなり、誤診につながる可能性がある。患者は器質性認知症であるが、擬似認知症を示唆するような方法で質問に答える場合があり、その逆もある。^[15]さらに、擬似認知症を呈する人は、真の認知症に見られるような徐々に進行する知的機能の低下を伴わないことが多い。むしろ、認知機能の低下はずっと同じレベルにとどまる傾向がある。 ^[13]しかし、擬似認知症は最終的に器質性認知症に進行し、認知機能の低下につながる場合もある。^[16] このため、擬似認知症を呈する高齢患者は、認知症の完全なスクリーニングを受けるとともに、器質性認知症への進行を早期に捉えるために認知能力を注意深く監視すべきであると推奨する人もいる。 ^[17]患者は動揺したり、苦しんでいるように見えることがあり、真の認知症の患者は、しばしば間違った答えをしたり、注意力や集中力が低下したり、無関心または無関心に見えたりする。うつ病の症状は、併発している場合でも、認知症に似ていることが多い。^[18]

擬似認知症とは、「進行性変性認知症に類似した行動変化だが、いわゆる機能的原因に起因するもの」を指す。^[19]擬似認知症の主な原因はうつ病である。あらゆる年齢層で擬似認知症を発症する可能性がある。うつ病では、前頭前野、扁桃体、海馬など、認知機能と記憶を司る脳の処理中枢が影響を受ける。海馬の機能低下により、記憶の認識と想起が損なわれ、認知症によく見られる症状となる。^[20]それほど一般的ではないが、他の精神疾患や併存疾患も認知症に似た症状を引き起こすことがあるため、診断を行う際には考慮する必要がある。^[21]

認知症には現在治療法がないが、認知症のような症状を引き起こす可能性のある他の精神疾患は治療可能である。したがって、誤診や不適切な治療計画を避けるために、他の可能性を適切に除外する完全な鑑別診断が不可欠である。^[21]

DICE（記述、調査、作成、評価）などの既存の共同ケアモデルの実装と適用は、誤診の回避に役立ちます。DICEは、医療従事者が認知症に関連する行動および心理的症状を評価および管理するために使用する方法です。^[22] 合併症（血管性、感染性、外傷性、自己免疫性、特発性、さらには栄養失調など）は認知症の症状に似ている可能性があるため、通常は患者の病歴と身体検査をすべて調べて評価する必要があります。^{[23] [24]}たとえば、研究では、うつ病と日常の機能に対する認知的影響や記憶の歪みとの関係も示されています。^[25]

偽性認知症は脳の機能低下を引き起こさないため、脳スキャンは認知症に伴う潜在的な機能低下を視覚化するために使用できます。脳のPETおよびSPECT画像などの検査では、最も一般的なタイプの認知症であるアルツハイマー病（AD）の患者では、脳の特定の領域で血流が減少しているのに対し、偽性認知症の患者では血流が正常であることが示されています。血流が減少すると、脳に到達する酸素供給が不十分になり、不可逆的な細胞損傷と細胞死を引き起こします。^{[26] [27]}さらに、MRIの結果では、AD患者の内側側頭葉萎縮が示され、事実や出来事の想起（宣言的記憶）が損なわれています。^[28]

擬似認知症の症状は認知症と似ているように見えることがあります。類似した徴候や症状のため、うつ病と誤診されたり、不正確に処方された薬の副作用が生じたりすることがあります。一般的に、認知症は着実かつ不可逆的な認知機能の低下を伴いますが、擬似認知症が誘発する症状は可逆的です。したがって、うつ病が適切に治療されるか、薬物療法が変更されると、うつ病が誘発する認知障害を効果的に回復させることができます。^[29]高齢者では、精神能力の低下や社会的引きこもりが認知症の症状であると特定されることが多く、うつ病を考慮および除外することはありません。^[30]その結果、高齢者患者は検査が不十分なために誤診されることがよくあります。

記憶喪失、動作の緩慢化、発話の減少/遅延などの認知症状は、最初は認知症と誤診されることがあります。しかし、さらに調査を進めると、これらの患者は大うつ病エピソードに苦しんでいることが判明しました。^{[31]前者は治療不能であるのに対し、後者は}抗うつ薬療法、電気けいれん療法、またはその両方を使用して治療可能であるため、これは重要な区別です。 ^[32]大うつ病とは対照的に、認知症は進行性の神経変性症候群であり、広範囲の脳病理に起因する高次皮質機能の広範な障害を伴う。^[7]

認知症と仮性認知症の患者では、認知機能と神経心理学的機能障害に重大な重複があるため、診断が困難である。障害の重症度と患者の反応の質に違いが見られることがあり、仮性認知症の患者はこのテストの成績が悪いため、反衝動運動のテストを使用して両者を区別することができる。^[2]他の研究者は、研究に基づいて、仮性認知症と認知症を区別するための追加基準を提案している。しかし、これらの研究のサンプルサイズは比較的小さいため、研究の妥当性は限られている。^[33] 2018年に実施された系統的レビューでは、仮性認知症に関する18の縦断的研究がレビューされた。研究対象となった284人の患者のうち、33％の患者が不可逆的な認知症を発症し、53％の患者は追跡期間中に認知症の基準を満たさなくなった。^[34]仮性認知症の人は、学習、記憶、精神運動機能の障害など、かなりの認知障害を呈する。 CTスキャンや陽電子放出断層撮影（PET）などの脳画像診断による実質的な証拠も、脳の構造と機能の異常を明らかにしている。^[2]

認知症と擬似認知症の比較を以下に示します。^[2]

うつ病に効果的な治療が行われれば、偽性認知症と認知症の区別がつきやすくなります。抗うつ薬はうつ病に伴う認知機能障害の解消に役立つことが分かっていますが、真の認知症に伴う認知機能障害は着実に進行していきます。抗うつ薬療法が忍容性に乏しい場合、患者は電気けいれん療法を代替療法として検討することができます。^[29]しかし、うつ病に関連する認知機能障害を示した患者は、後年認知症を発症することが研究で明らかになっています。

認知症の治療法の開発は、うつ病の治療法ほど速くはありません。そのため、擬似認知症の薬物療法は、認知症そのものを直接治療するのではなく、認知症、うつ病、認知障害を直接治療します。これらの薬剤には、SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）、SNRI（セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬）、TCA（三環系抗うつ薬）、ゾルミトリプタン、コリンエステラーゼ阻害薬などがあります。^[36]

• SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）は抗うつ薬の一種です。SSRIの例としては、フルオキセチン（プロザック）、パロキセチン（パキシル）、セルトラリン（ゾロフト）、シタロプラム（セレクサ）、エスシタロプラム（レクサプロ）などがあります。SSRIは、ニューロンへのセロトニンの再吸収を阻害することで、より多くのセロトニンが利用できるようになり、神経細胞のコミュニケーションが改善されます。そのため、SSRIはセロトニンレベルを上昇させ、偽性認知症に関連するうつ症状の緩和に役立つ可能性があるため、偽性認知症の第一選択薬と考えられています。^[37]
• SNRI（セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害剤）も抗うつ剤の一種です。SNRIの例としては、デスベンラファキシン（プリスティク）、デュロキセチン（シンバルタ）、レボミルナシプラン（フェツィマ）、ミルナシプラン（サベラ）などがあります。SNRIはセロトニンの再吸収を阻害するだけでなく、神経細胞へのノルエピネフリンの再吸収も阻害し、より多くのセロトニンとノルエピネフリンが神経細胞にアクセスできるようにして、神経細胞のコミュニケーションとエネルギーレベルの両方を改善します。しかし、SNRIは口渇や高血圧などSSRIに比べて副作用が重いため、偽性認知症の第二選択薬と考えられています。^[38]
• TCA（三環系抗うつ薬）は、抗うつ薬のクラスに属する別の薬です。TCAの例としては、アミトリプチリン（エラビル）、クロミプラミン（アナフラニール）、ドキセピン（シネクアン）、イミプラミン（トフラニール）などがあります。TCAは、セロトニンとノルエピネフリンの両方のニューロンへの再吸収を阻害することで、SNRIと同様に機能します。ただし、TCAはSNRIよりも多くの神経伝達物質または化学伝達物質を活性化するため、追加の副作用を引き起こす可能性があります。したがって、他の抗うつ薬が効かなくなった場合を除いて、TCAの使用は推奨されません。^[39]
• ゾルミトリプタン（ゾミッグ）は選択的セロトニン受容体作動薬の一種です。ゾルミトリプタンの作用機序は、片頭痛の原因となる脳内の血管を収縮させることで痛みの信号を遮断することです。^[40]ゾルミトリプタンは選択的セロトニン受容体作動薬であるため、血管収縮に作用するだけでなく、擬似認知症に伴ううつ病を間接的に緩和します。^[41]
• コリンエステラーゼ阻害剤は、神経細胞のコミュニケーションを改善するのに役立つアセチルコリンと呼ばれる神経伝達物質の分解を阻害する薬剤のクラスに属します。コリンエステラーゼ阻害剤の例としては、ドネペジル（アクリセプト）、リバスチグミン（エクセロン）、ガランタミン（ラザダイン）などがあります。これらのコリンエステラーゼ阻害剤はすべて、アルツハイマー病のすべてまたは特定の段階の治療薬としてFDAに承認されています。^[42]偽性認知症の主な原因はうつ病であることが判明しているため、選択的セロトニン再取り込み阻害剤（SSRI）が依然として他の薬剤よりも好まれています。

薬物療法が効果がない場合、または薬物療法に加えて、うつ病の治療に使用できる非薬物療法がいくつかあります。患者によっては、認知行動療法（これは、うつ病、不安障害、薬物乱用問題などを含む幅広い精神疾患に対する効果的な治療法であり、心理的問題は部分的には自分の行動や思考パターンに根ざしているという信念に基づいています。したがって、認知行動療法で学んだ新しい戦略を使用してこれらのパターンを変更することで、患者はよりうまく対処することを学ぶことができます。^[43]）または対人関係療法（これは、幅広い精神疾患の治療に統合的に使用されてきた治療法です。患者の過去および/または現在の人間関係は精神的な課題に直接関連しており、それらの人間関係を改善することで患者の精神的健康を改善できるという信念に基づいています。^[44]）を使用して、症状、それらを管理する方法、および患者のうつ病の根本原因をさらに深く掘り下げることができます。患者は、これらの療法に個人セッションまたはグループ設定で参加することを選択できます。^[4]

擬似認知症に関する現在の調査や研究の限界と量を考えると、まだ多くの疑問が残っています。擬似認知症の危険因子、さらなる基準、年齢と発症の相関関係をよりよく特徴付けるためには、より若い年齢層に関する将来の研究が必要です。また、将来の研究では、遺伝子配列決定、擬似認知症に関連する可能性のあるバイオマーカーの調査、^[45] PETスキャンなどのより現代的な技術を取り入れ、擬似認知症の根本的なメカニズムをよりよく理解する必要があります。^[46]さらに、将来の研究では、研究結果の妥当性を高めるためにサンプルサイズを大きくし、擬似認知症を発症するリスクが高いグループを対象に研究の範囲を広げる必要があります。^[47]