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ルフォール骨折は、1900年代初頭にフランスの外科医ルネ・ルフォールによって最初に記述された中顔面骨折のパターンです。 [1]彼は3つの異なる骨折パターンを説明しました。現代の顔面骨折に必ずしも当てはまるわけではありませんが、ルフォール型骨折分類は、医療提供者が顔面外傷を説明してコミュニケーション、記録、および手術計画に役立てるために今日でも使用されています。[2]ルフォール骨折後の顔面再建には、上下顎固定術（MMF）や開放整復固定術（ORIF）など、いくつかの外科的技術が確立されています。すべての外科的介入の主な目的は、患者が食事を確実に行えるように、咬合、つまり上下の歯の並びを回復することです。 [2]ルフォール骨折後の合併症は、発生した損傷によって影響を受ける解剖学的構造に依存します。
解剖学
顔の解剖学を論じる際、顔は3つに分けられることが多い。下3分の1は顎から上歯の高さまで伸びる。中3分の1は歯から眉のラインのすぐ下まで続く。そして上3分の1は眉から生え際まで伸びる。[3]
顔面の中央3分の1、つまり中顔面は、ルフォール骨折が発生する解剖学的部位です。それは、上顎骨、口蓋骨、頬骨、頬骨突起（側頭骨）、篩骨、鋤骨、鼻甲介、鼻骨、翼状骨突起（蝶形骨）で構成されます。[2] [3] [4]
上顎骨には、外傷の際に損傷を受けやすい重要な解剖学的構造が含まれています。上顎骨内には上顎洞があり、これらの副鼻腔が外傷を受けると、副鼻腔感染症や、眼の位置や動きの変化を引き起こす可能性があります。[4]眼窩下神経（CNV2の末端枝）は上顎骨を通っており、顔面中央部に感覚を伝えています。さらに、上顎骨には上顎歯列（上顎歯列）が含まれています。中顔面外傷後、患者が食事や会話を行えるようにするには、咬合、つまり上下の歯の並びが非常に重要です。 [2]
顔面生体力学、つまり顔面骨にかかる力の研究は、外傷後の中顔面再建において重要な役割を果たします。顔面の生体力学は複雑な性質のため完全には理解されていませんが、垂直および水平の支柱、つまり柱がいくつかあることがわかっています。これらの支柱は、噛んだり咀嚼したりする際に頭蓋骨にかかる強力な力を分散させます。[2] [5] [6]
分類
歴史と現代の使用
ルフォール骨折は、1900年代初頭にフランスの外科医ルネ・ルフォールによって最初に記述された中顔面骨折のパターンです。 [1]ルフォールは、死体をさまざまな高さから落下させ、観察されたさまざまな骨折パターンを記録することで、顔面外傷の影響を研究しました。 [2]今日では、高速自動車事故の進化と医療画像および外科技術の進歩により、ルフォールによって最初に記述された低速骨折パターンが常に当てはまるわけではありません。[7]現代の中顔面骨折は通常、ルフォール分類の1つにうまく当てはまらず、他の頭蓋顔面外傷と組み合わせて発生することがよくあります。[1]それでも、ルフォール型骨折分類は、コミュニケーション、文書化、および治療計画のために中顔面骨折を説明する出発点として今日でも使用されています。[2]
分類
ルフォールI骨折
伝統的に、ルフォートは3種類の骨折を説明した。3つの骨折はすべて鼻中隔と翼状骨板に関係している。[2]
- ルフォールI型骨折（水平上顎骨骨折）は、硬口蓋と眼窩の間の翼突骨板と上顎骨を貫く水平骨折です。[5]鼻孔が関与していることが、この骨折を他の2つのルフォール骨折と区別しています。[5]歴史的には、この骨折はゲラン骨折として知られていました。[3]
ルフォールII骨折
- ルフォールII骨折（錐体骨折）は、外側垂直バットレスの1つから上顎骨を横切る骨折線が眼窩下縁まで伸び、正中線（鼻根または鼻骨のいずれか）を横切る骨折です。[5]この骨折パターンの特徴は、眼窩下縁が関与していることです。[5]正面から見ると、この骨折は典型的なピラミッド型をしています。
ルフォールIII骨折
- ルフォールIII骨折（横骨折）は頭蓋底レベルで発生し、中顔面が頭蓋底から完全に分離します。[2] [3]骨折線は頬骨弓、翼状骨板、眼窩の外側壁と内側壁、鼻骨、鼻中隔にまで及びます。[2] [5]これらの骨折の顕著な特徴は、頬骨弓、つまり頬骨が必ず関与することです。 [5]これらはルフォール骨折の中で最も広範囲であり、しばしば開腹手術による介入が必要です。[3]
患者評価
初期評価
病院に搬送されるすべての外傷患者は、まず外傷のABC（気道、呼吸、循環）に従った高度外傷救命処置（ATLS）プロトコルに従って評価されるべきである。これには、患者が呼吸できることの保証、患者が活発に呼吸していることの確認、および重度の出血の特定と最小化が含まれる。[1] [2] [6]ルフォール骨折は、さまざまな理由で患者の気道を閉塞し、呼吸を妨げる可能性がある。 [1] [6]医療提供者は、患者が出血や腫れのために気道閉塞を起こした場合に備えて、緊急気道管理に備えておくべきである。 [6]脳、脊椎、腹部への損傷など、その他の生命を脅かす損傷は、適切な医療専門家による速やかな評価を受けるべきである。[6]
症状と検査結果
初期評価が完了し、患者の状態が安定したら、形成外科医、耳鼻咽喉科医、口腔外科医など、顔面外傷を専門とする外科医による評価を受ける必要があります。外科医は、新たに発症した顔面の非対称性や歪みに特に注意しながら、徹底的な顔面検査を行います。[1]ルフォール骨折では顔面の腫れやあざが非常に多く見られ、顔面の変化の評価を困難にすることがあります。[6]比較のために、顔面外傷前の患者の写真があると役立ちます。
外科医がルフォール骨折を疑う場合、片方の手を患者の額に当て、もう一方の手で患者の口蓋を圧迫して上顎骨の異常な動きを検査することがあります。 [1]上顎骨が単独で、または鼻と一緒に動く場合は、それぞれルフォールI型またはII型の骨折が疑われます。[1]
患者が意識があり、検査に参加できる場合は、脳神経（CN）を検査する必要があります。[ 2 ] CN検査では、顔の動きと感覚を評価します。第5CN（CNV）の枝の1つ（眼窩下神経）は上顎骨を通っているため、特に注意が必要です。 [2]この神経が外傷中に損傷すると、鼻の周りや口の中にしびれやチクチク感が生じることがあります。[2]
外科医は、患者の口の中に出血、腫れ、切り傷、異物、噛み合わせの変化、最近抜けた歯がないか検査します。さらに、特にルフォールIIおよびIII骨折では眼窩が関与しているため、視力と瞳孔反応を評価する眼科検査が必要になる場合があります。[2]ルフォールIII骨折など頭蓋底が損傷した疑いがある場合は、脳脊髄液（CSF）漏れによって耳や鼻から透明な液体が漏れていないか検査する必要があります。[2] [6]これらの口、目、耳、鼻の検査で異常が見つかった場合は、さらに評価が必要になる場合があります。
さらなる評価を示唆する兆候
患者が誘発外傷中に歯を失ったことが判明した場合、その歯が気道に詰まったり、肺に吸い込まれたり、飲み込まれたりした可能性があるため、その歯の位置を特定する必要があります。[1]歯の吸引が懸念される場合は、X線検査で歯の位置を確認できます。[1] [6]眼科検査で視力または瞳孔反応に異常が見つかった場合は、脳神経外科医と眼科医による迅速な評価が必要です。[2] 頭蓋底損傷は脳脊髄液（CSF）漏出を引き起こす可能性があり、鼻または耳から流れ出る透明で金属のような味の液体として現れることがあります。 [2]脳脊髄液漏が疑われる場合は、患者を脳神経外科医が評価する必要があります。[6]
診断
病歴や身体検査から診断が疑われる場合でも、正確な診断には画像診断が必要です。ルフォール骨折の診断には、顔面と頭蓋骨のコンピュータ断層撮影（CT）が最適な画像診断法です。 [5] [7] CT画像は、X線検査に比べて骨折の有無が明らかに高いことから、単純X線検査に大きく取って代わりました。 [7]さらに、CT画像は、磁気共鳴画像法（MRI）よりも、ルフォール骨折の骨格損傷を視覚化するのにはるかに有用です。[7]ただし、軟部組織損傷が広範囲に及ぶ場合は、MRIが有用な場合があります。[6]
処理
ルフォール骨折の外科的治療は、骨折がずれていたり、食事や会話などの顔の機能に影響を及ぼしている場合は特に、ほぼ必ず必要になります。 [6]骨折は、生命を脅かす損傷に対処した後、上下顎固定術（MMF）および/または開放整復固定術（ORIF）によって修復できます。
介入の目的
あらゆる介入の第一の目的は、患者が食事や会話ができるようにすることです。これは、咬合（上歯と下歯の並び）を再構築し、咀嚼をサポートするために顔面の生体力学を安定させること（前述の垂直および水平顔面バットレスを介して）によって行われます。[1]介入のその他の目的には、外傷による美容上の変形を修復することが含まれますが、これは咬合の再構築よりも優先されるべきではありません。[1]
上下顎固定
上下顎固定術（MMF）は、歯軸間固定術（IMF）とも呼ばれ、上顎歯と下顎歯を正しい位置に固定することで咬合を再確立する外科的処置です。ルフォール骨折の治療では、単独で、または開放整復固定術（ORIF）と組み合わせて使用することができます。[6] MMFを確立するための外科的技術はいくつかあり、個々の患者の負傷と外科医の好みに応じて選択されます。[1] [2] MMFでは、上顎歯と下顎歯を6～8週間固定するため、患者は話す、食べる、口で呼吸する、適切な口腔衛生を維持するなどの能力が制限されます。[1] MMF患者には、緊急時に備えてワイヤーカッターまたはハサミを提供する必要があります。[1] MMFの患者は、治療中ずっと液体のみの食事をとることになり、体重が変化する可能性があります。[1] [8] MMFは装着中の患者の口呼吸能力に多少の影響を及ぼすため、口呼吸に頼っている肺疾患の病歴がある患者はMMFの対象にならない可能性がある。 [8] さらに、精神疾患や発作性疾患のある患者もMMFの適応にならない可能性がある。[1]
開放整復固定術
開放整復固定術（ORIF）は、骨折の開放手術による修復を指す外科用語です。顔面機能に影響を及ぼしたり、神経学的合併症（視覚変化、脳脊髄液漏）を伴う複雑なルフォール骨折の矯正に必要です。[6] ORIFは、患者が咀嚼に耐えられるように、不安定な顔面バットレス（支え骨）を修復するために特に重要です。両側の外側垂直バットレスおよび内側垂直バットレスを安定させるために、プレートとネジが顔面骨に永久的に固定されることがよくあります。 [2]バットレスを安定させるために骨移植が必要になることもあります。[2]ルフォール骨折の治療では、 ORIFを単独で、または上下顎固定術（MMF）と組み合わせて使用できます。 [6]手術後、患者は日常生活の要求に復帰できるようになるまでに最大6週間の安静が必要になる場合があります。[6]患者によって治癒の仕方が少しずつ異なるため、ORIFでは顔面骨の矯正が理想的とは言えず、咬合不良や顔面非対称が生じる可能性があります。さらに、他の手術と同様に、ORIFには瘢痕、神経損傷、感染のリスクが伴います。[2]
抗生物質の役割
中顔面外傷における抗生物質の役割は複雑で、患者によって大きく左右される問題である。口や鼻の粘膜に裂傷（または創傷）がある顔面外傷患者は、従来、入院後すぐに抗生物質の投与を開始し、手術後少なくとも24時間は抗生物質の投与を継続してきた。[2]しかし、術前の抗生物質使用に関するいくつかの予備研究では、細菌感染を予防するために抗生物質の投与は必要ない可能性を示唆しているが、これらは小規模な患者集団に基づくものであり、術前の抗生物質使用に関する具体的な推奨事項を設定するには十分な研究ではない。[9]そのため、特に感染症を発症するリスクが高い患者（高齢者、喫煙者、糖尿病患者、免疫不全患者などを含むがこれらに限定されない）の場合は、依然として手術前に抗生物質が投与されることが多い。[9] [10]患者が抗生物質の投与を開始した場合、術後にどのくらいの期間抗生物質を投与し続けるべきかを判断するのは困難である。[10]術後の抗生物質の使用を調べた複数の研究が行われていますが、矛盾した結論が出ています。[11]最近の研究では、抗生物質は術後の細菌感染を予防する上で利点がない可能性があることが示唆されています。[10] [11]しかし、これらの研究は、その結果が主に研究参加者の大半を占める非特異的な顔面外傷を患う若く健康な男性患者に基づいており、中顔面外傷を経験するすべての人に当てはまるわけではないことを認めています。 [10]中顔面外傷に特化した研究は限られているため、術後の抗生物質の使用基準は定められていません。術後の抗生物質の使用は、外科医の臨床推奨事項と個々の患者のリスク要因に依存します。[10]
予後
ルフォール骨折の長期的転帰は、骨折の重症度と部位によって異なります。ルフォール骨折の最も一般的な合併症は、骨折の整復が不完全で歯の咬合が不良になることです。[2]ルフォール骨折のその他の長期的影響には、誘因となる損傷または外科的矯正によるさまざまな神経損傷があり、顔の動きや感覚障害を引き起こします。[2]外傷中に上顎洞の一方または両方が損傷すると、慢性副鼻腔感染症や眼の損傷を引き起こし、さらなる外科的矯正が必要になる場合があります。[ 2]ルフォールIII骨折により視神経または眼を動かす外眼筋が損傷すると、視覚障害を引き起こす可能性があります。[2]
参照
参考文献
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外部リンク
- eMedicine - 顔面外傷、上顎骨およびルフォール骨折
- - ルフォール骨折
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