エチオピアの医療

エチオピアでは識字率と社会経済的地位が向上するにつれて、質の高いサービスに対する需要も高まっています。さらに、人口動態の変化、疫学、急速な都市化により、治療、促進、予防の幅広い質の高いサービスを網羅した、より包括的なサービスが求められています。

エチオピア政府は、コミュニティベースの健康保険モデルを通じて国民皆保険制度の構築に取り組んでおり、各世帯は自分の地区（ワレダ）の公式健康保険基金に保険料を支払い、医療が必要なときにそれを利用できる。2020年時点で、人口の45％から50％が健康保険に加入していると推定されている。^[1]

エチオピアはアフリカで最も急速に成長している国の一つで、人口は1億400万人を超え（地域で2番目に人口が多い）、発展途上国に典型的な公衆衛生上の問題を抱えている。伝染病（HIV、マラリア、結核など）、母子保健問題（下痢、脱水、肺炎、新生児の問題など）、栄養失調など、これらが公衆衛生上の問題の大半を占めている。しかし、非伝染性疾患（心血管疾患、がん、精神疾患など）や傷害も著しく増加している。^[2]

エチオピアの現在の医療財政戦略は、持続可能な方法でプライマリヘルスケアサービスの資金調達に重点を置いています。2035 年までにユニバーサル ヘルス カバレッジを達成することを想定しています。優先イニシアチブは、主に国内の財源から十分なリソースを動員し、サービス利用時に自己負担額を減らし、効率性と有効性を高め、官民パートナーシップを強化し、医療財政を改善するための能力開発を行うことです。この戦略を運用可能にするために、さまざまな改革措置が実施されました。これらの改革には、医療施設レベルでの収益の保持と使用、料金免除システムの体系化、免除サービスの標準化、利用料金の設定と改訂、公立病院への私的部門の設置の許可、非臨床サービスのアウトソーシング、ガバナンス機関の設立による医療施設の自治の促進、および医療保険制度の確立が含まれます。

第6回国民保健会計（2013/14年）^[6]によると、エチオピアの保健医療サービスは主に4つの財源から賄われている。連邦政府と地方政府、二国間および多国間ドナーからの助成金とローン、非政府組織と民間寄付である。一人当たり総保健支出は、1995/1966年の一人当たり4.5ドルから、2010/11年には20.77ドル、2013/14年には一人当たり28.65ドルに増加している。国内の財源による総保健支出の割合は、2010/11年の50パーセントから2013/14年には64パーセントに増加している。

十分な公的資源を動員し、再分配能力を最大化するためにプールを組織することは、すべての人々が公平かつ手頃な価格で医療を受けられるようにするために不可欠であるが、集められた資源を効率的に使用して、国民への給付を最大化し、持続させることも同様に重要である。購入機能の戦略的使用は、この目的のための主要な医療資金調達手段である。エチオピアにおける医療サービスの主な購入者は、保健省、地域保健局、項目別予算の形での地区/ワレダ保健局、エチオピア健康保険庁、およびサービス提供コストを償還するためにサービス提供者に予算を移転するその他の政府機関、および利用料の形での世帯である。貧困者をカバーするための料金免除システムがあるが、実施にはさまざまな課題がある。現在、200万人がこれに該当する。^[6]

エチオピアでは、伝統的な医療を超えた近代医療の探求は、15世紀のレブナ・デンゲル皇帝の治世中に始まった。皇帝はポルトガル王に病気の治療のために内科医と外科医を要請した。その後1866年に、スウェーデン人宣教師の医師と看護師によって西洋医学が導入された。エチオピア初の病院は1897年に設立され、保健省は1948年に、国内初の医学部は1964年に開校した。外国で研修を受けた初のエチオピア人医師、ハキム・ワークネ・エシェテがアディスアベバで医療活動を始めたのは、メネリク皇帝の治世（1889-1913）になってからであった。^[7]

1990年代を通じて、政府は復興計画の一環として、社会・保健分野にますます多くの資金を投入し、それにより就学率、成人識字率、乳児死亡率がそれぞれ改善した。これらの支出は1998年から2000年のエリトリアとの戦争中に停滞または減少したが、それ以降は保健への支出が着実に増加している。2000年から2001年にかけて、保健分野に割り当てられた予算は約1億4,400万米ドルであった。一人当たりの保健支出は4.50米ドルと推定され、サハラ以南アフリカの平均10米ドルと比較して大幅に増加している。2000年には、この国では人口4,900人に対して病床が1つ、一次医療施設1つ当たり27,000人以上が利用していた。医師対人口比は1:48,000、看護師対人口比は1:12,000であった。全体として、住民 10 万人あたり 20 人の訓練を受けた医療提供者がいました。医療は都市部で不釣り合いに利用しやすく、人口の大半が居住する農村部では、医療へのアクセスは限られているか、まったく利用できないかに分かれていました。

1993年、政府は50年ぶりに国の健康政策を発表し、医療部門の発展のビジョンを明示しました。この政策は、国の全体的な社会経済発展の取り組みにプラスの影響を与えるものとして、医療サービス提供システムを完全に再編成しました。その主なテーマは次の通りです。

• 保健システムの民主化と地方分権化;
• 基礎保健医療制度を拡大し、予防、促進、基礎治療の保健サービスを重視する。
• 地域社会と非政府主体のパートナーシップと参加を奨励する。

保健セクター開発プログラムは1997/98年から5年ごとに策定されました。^[8]

2002年、政府は貧困削減プログラムに乗り出し、教育、保健、衛生、水への支出を求めた。1,400万人の児童を対象にポリオ 予防接種キャンペーンが実施された。2003年、政府は2009年までに基礎保健医療を普遍的に提供することを目的とした保健普及プログラムを開始した。これには、保健医療の重点を予防に移すことを目的に、政府から給与を受け取る女性の保健普及員を各ケベレに配置することが含まれていた。2004年末までに約2,700人が11の技術・職業教育センターで研修を修了し、2005年時点でも7,000人が研修中であり、2009年までに30,000人以上が研修を修了すると予想されていた。しかし、これらの研修生は、教室、図書館、水、トイレなどの適切な施設の不足に直面した。研修生の選考には欠陥があり、研修生のほとんどが都市部の住民であり、研修先の農村部の出身ではなかった。また、一部の地域の研修生は給付金を受け取っていないのに、他の地域の研修生は受け取っているなど、報酬の支給も行き当たりばったりだった。^[9] 2005年1月、政府は最大3万人のHIV感染成人に届くことを期待して、抗レトロウイルス薬の配布を開始した。

世界銀行のグローバルHIV/AIDSプログラムの責任者によると、2007年のエチオピアでは10万人あたり医師が1人しかいなかった。^[10]しかし、世界保健機関の2006年の世界保健報告では、医師の数は1936人（2003年）とされており、^[11]これは10万人あたり約2.6人である。2005年のエチオピアには119の病院（アディスアベバだけで12）と412の保健センターがあった。 ^[12]グローバル化は国に影響を与えていると言われており、多くの教育を受けた専門家が、より発展した国のより良い経済的機会を求めてエチオピアを去っている。

エチオピアの主な健康問題は、劣悪な衛生状態と栄養失調によって引き起こされる伝染病であると言われている。これらの問題は、訓練された人材と医療施設の不足によって悪化している。^[13]エチオピアの平均寿命は、2012年で62/65歳と比較的低い。^{[14]ワクチンで予防できる6つの病気（}結核、ジフテリア、百日咳、破傷風、ポリオ、麻疹）すべてに対して予防接種を受けた子どもは全国でわずか20％である。予防接種率は、アファール州とソマリ州の子どもの3％未満、アムハラ州、ベニシャングル・グムズ州、ガンベラ州では20％未満である。対照的に、アディスアベバではほぼ70％の子どもがすべての予防接種を受けており、ディレダワでは43％である。 2008年には都市部の子どもが完全に予防接種を受ける可能性は農村部の子どもの3倍であった。^[15]

健康普及プログラム（HEP）は、正しい健康知識とスキルが伝授されれば、各家庭が自らの健康を創出し維持する責任を担えるという基本理念のもと、2002/03年に導入されました。これは、農村部や十分なサービスを受けていない層に基本的な健康サービスが行き届くように設計された、地域密着型の介入策です。^[16] HEPは4つの大農業地域で開始され、その後数年間で残りの地域にも拡大されました。^{[17] [18]}

2008年までにすべての農村地域のケベレを網羅し、普遍的な一次医療の普及を目指す計画だった。サービスは地理的な線に沿って編成され、全国に一次医療ユニットの包括的なネットワークが構築され、5000人の農村地域のケベレごとに1つの保健所が紹介医療センターにつながっている。保健所はほとんどの周辺医療ユニットが2部屋構造になっており、予防および促進医療を重視したコミュニティへの医療提供の第一レベルである。^[19] 33,033人の目標を上回る33,819人の保健普及員が訓練され、配置された。訓練を受けて卒業したモデル世帯は、対象世帯15,850,457世帯のうち累計4,061,532世帯に達した。これはカバー率のわずか26%に過ぎず、訓練を受けるべき1,100万世帯以上の大きなギャップが残っている。

保健専門家の総数は、2004/05年の基準値6,191人から2009/10年には14,416人に増加したが、これは目標の89％に過ぎなかった。医療キットを保健所に装備することは依然として大きな課題であった。計画目標の16,253か所のうち、完全に装備されていたのは83.1％にあたる13,510か所の保健所のみであった。支援的な監督技術、農村HEPの参考書、学校保健プログラムのマニュアルが準備された。牧畜民および半牧畜民地域向けの実施マニュアルが完成し、各地域に配布された。都市部保健普及プログラムを国内7地域で拡大するため、実施マニュアル付きの15のパッケージが開発され、ティグライ、アムハラ、オロミア、南部諸民族州、ハラリ、ディレダワ、アディスアベバでの実施のために配布された。これらの地域では、合計 2,319 人の都市保健普及員を訓練し、配置しており、必要数の 42% を達成しています。

焦点は疾病予防と健康増進にあり、治療は限定的である。これは、コミュニティを医療提供プロセス全体に関与させ、自らの健康維持を奨励することにより、人々の、人々による、人々のための医療サービス提供メカニズムである。このプログラムは、意思決定プロセスに女性を関与させ、コミュニティのオーナーシップ、エンパワーメント、自律性、自立を促進する。エチオピアは、健康関連のミレニアム開発目標のほとんどを達成している。^[20]

保健サービスの公平性と質の向上は、エチオピアの新しい保健セクター変革計画の主な焦点である。保健普及員と女性開発軍の能力向上は極めて重要である。第 2 世代の農村計画には、保健普及員をレベル 4 のコミュニティ保健看護師に昇格すること、保健所の改修と拡張、保健所に必要な機器と物資を装備して供給すること、基本サービスをコミュニティ レベルに移行すること、WDA プラットフォームを制度化することが含まれる。都市部では、家族保健チーム アプローチが導入される。このチームは、臨床医、公衆衛生専門家、環境技術者、その他の医療専門家、ソーシャル ワーカー、保健普及専門家で構成され、都市部の住民にサービスを提供する。牧畜地域と開発途上地域に住むコミュニティの多様な性質を考慮し、保健省は地域保健局とともに、牧畜コミュニティの健康問題に対処するための独自の戦略を策定することに取り組んでいる。^[20]

保健施設の建設、拡張、改修、備品および設備に関する主な活動は、主に一次保健施設に集中しており、公立保健センターの数は 1996/97 年の 412 から 2003/04 年の 519 に増加しました。同期間に、保健センターの数は 1996/97 年の 76 から 2,899 に増加しました。病院数 (公立および私立の両方) は 1996/97 年の 87 から 2003/04 年の 126 に増加しました。保健施設の改修プログラムおよび備品の設置も相当行われました。その結果、潜在的な保健サービス普及率は 1996/97 年の 45% から 2003/04 年の 64.02% に増加しました。この計画は、253の新しいセンターの建設、装備、家具の提供、1,457のHSのHCレベルへのアップグレード、さらにHCの30％のアップグレードにより、緊急産科および新生児ケアサービスを実施できるようにすることで、3,200のセンターを提供することで、一般的な潜在的な保健サービスの100％のカバレッジを達成するというものでした。

HSDP III の開始時には、すべての種類の病院が 82 か所ありました (地区病院 37 か所、地域病院 39 か所、専門病院 6 か所)。計画目標は、病院の数を 89 か所 (地区病院 42 か所、地域病院 41 か所) に増やすことでした。2008/09 年までに、公立病院は 111 か所になりました。

さらに、12,292 の保健所に設備が整い、これは 16,253 の保健所に設備を整えるという目標の 75.6% に相当します。511 の新しい保健所は、完成後に設備が整う予定です。6 つの地域にある 21 の血液銀行の建設は 2009 年に 95% 完了しており、国立研究所マスタープランの準備もすでに完了しています。

地域および中堅レベルの医療専門家のトレーニングの拡大に重点が置かれてきました。2005年に5つの大学と20の病院で加速医療従事者トレーニング プログラムが開始され、地区レベルでの臨床サービスと公衆衛生部門の管理のニーズに応えています。これまでに、5,000人以上の医療従事者研修生（一般およびアップグレード）が登録され、3,573人の医療従事者が卒業して配属されました。総合的な緊急産科ケアやその他の緊急外科サービスのニーズに応えるため、緊急外科に関する修士課程のカリキュラムが開発され、5つの大学でトレーニングが開始されました。医師の深刻な不足と偏在に対処するため、既存の医学部に加えて、革新的なアプローチを使用する新しい医学部がセント ポール病院ミレニアム メディカル カレッジに開校しました。

2015/2016 年に実施された保健人材状況分析では、2009 年から 2014/15 年の間に次のような結果が出ました。

• 医学部の数は7校から35校に増加（公立28校、私立7校）
• 医学生の年間入学者数は200人から4,000人に増加しました。
• 国内の医師数は1,540人から5,372人に増加した。
• 助産教育機関は23から49に増加しました。
• 助産師の数は1,270人から11,349人に増加した。

これらの選ばれた医療専門家を除いて、全体的な医療専門家対人口比率は、2010年の1000人あたり0.84人から2016年には1000人あたり1.5人に増加した。これは5年間で目覚ましい進歩である。現在のペースが維持されれば、エチオピアは世界保健機関（ WHO）がサハラ以南アフリカに設定した2025年のベンチマークである、1000人あたり2.3人の医療専門家対人口比率の最低基準を満たすことができるだろう。^[21]

2008年から健康保険に関する戦略が策定され、医療へのアクセスを向上させ、医療費の自己負担に対する世帯の脆弱性を軽減することを目指しています。^[22]

上の表に示されているように、これはエチオピアで見られる医療費の財源であり、ドナー、世帯、政府の支出がほぼ同等であることを示しています。財政的災害を最小限に抑えるために、政府は手頃な価格の医療保険戦略を開発しました。この戦略では、経済状況や能力に関係なく、基本的な医療を提供する 2 種類の医療保険を特定しました。

1. 社会健康保険（SHI）は、裕福な人だけが加入できる正式な保険です。
2. コミュニティベースの健康保険（CBHI）は、農村部および都市部の非公式セクターを対象としています。

SIH システムには、農村部に住むエチオピアの最も貧しい 85% の人々が含まれないため、私は CBHI に注目しました。

2011 年に、4 つの大きな地域 (オロミア、アムハラ、ティグライ、南部諸民族) の 13 地区でパイロット導入が開始されました。その目的は、都市部における非常に大規模な農村および農業部門と小規模な非公式部門にまで到達し、それらをカバーすることです。公平でアクセスしやすく、金融リスク保護を強化するためです。

制度的取り決めによる^[23]

• この制度はワレダ（地区）レベルで確立される
• この制度は、ワレダレベルの3人のフルタイムCBHI執行スタッフによって管理されています。
• 各地区レベルで計画のセクションがある
• ワレダレベルの総会と理事会が統治構造として機能する
• 地域およびゾーン運営委員会がリーダーシップを発揮する
• エチオピア健康保険庁は、技術と能力構築において重要な役割を果たしている。

エチオピアにおけるCBHIの主な目的^[24]

• 経済的障壁を取り除く
• 破滅的な自己負担（OOP）を削減する
• 医療サービスの利用を増やす
• 強力なコミュニティの関与と所有権、戦略的な購入を通じて医療施設への資源を増やし、医療の質を向上させる。
• 健康の公平性を高める
• 国内の資源と口座を動員する

CBHI制度への加入は現在任意ですが、義務制度に移行する予定です。加入は個人ではなく世帯単位で行われ、逆選択の可能性を減らします。^[25]貧困者は地区長による審査を経てCBHI制度の加入資格を得ます。保険料は年に1回（主に1月から3月）徴収されます。

給付パッケージは、国家必須サービスリストから発せられた。給付パッケージに含まれるサービス：外来部門および入院部門サービス - 検査、検査室/診断、薬剤、入院。サービスは主に公衆衛生センターおよび一次病院からアクセスされる。^[26]

除外されるサービスは、歯のインプラントと眼科用の眼鏡です。

プログラム報告書と小規模な調査では、サービス利用、経済的困難、医療の質、医療における女性の意思決定能力が改善されたことが示されている。^[27]この図はまた、1996年から2013年にかけてエチオピアの一人当たり医療費が改善したことを示している。

CBHIは、予測可能なリソースの流れの増加、医療施設が直面する重要な課題の特定に役立つ臨床監査結果、コミュニティの需要の改善を通じて、医療サービスの質の向上に貢献してきました。 ^[27]これに加えて、女性のエンパワーメントへの貢献や、公平性への影響、経済的困難の軽減など、まだ研究されていない他の成果もあります。

^[29]

• エチオピアの健康
• エチオピアの女性の健康
• エチオピアの母子保健
• エチオピアにおける中絶
• エチオピアにおけるHIV/エイズ
• エチオピアにおけるCOVID-19パンデミック