弁証法的行動療法

弁証法的行動療法（DBT）は、人格障害や対人関係の葛藤を治療する取り組みから始まった、証拠に基づいた^[1] 心理療法です。 ^{[1] DBTは}気分障害や自殺念慮の治療、自傷行為や薬物使用などの行動パターンを変えるのに有効であることが証拠から示唆されています。^[2] DBTは、セラピストとクライアントが受容と変化志向の戦略に取り組み、最終的にそれらをバランスさせて統合するプロセスに進化しました。これは、テーゼとアンチテーゼ、そしてそれに続く統合という哲学的な弁証法的プロセスに似ています。^[1]

このアプローチは、ワシントン大学の心理学者マーシャ・M・リネハンによって開発された。彼女はこれを「相反するものの合成または統合」と定義している。^[3] DBTは、反応状態につながるきっかけを学び、一連の出来事、考え、感情、行動の中でどの対処スキルを適用すれば望ましくない反応を回避できるかを評価することで、人々が感情的および認知的制御を高めるのを助けるように設計された。リネハンは後に、境界性人格障害に苦しんでいるという自身の苦悩と信念を公に明らかにした。

DBTは、1970年代後半の標準的な認知行動療法（CBT）プロトコルを慢性的な自殺傾向のある患者に適用しようとする一連の失敗した試みから生まれました。 ^[3]他の症状の治療におけるその有効性に関する研究は実り多いものでした。^[4] DBTは、うつ病、薬物およびアルコール問題、^[5] 心的外傷後ストレス障害（PTSD）、^[6] 外傷性脳損傷（TBI）、過食症、^[1]および気分障害の患者を治療するために実践者によって使用されてきました。^{[7] [3]研究によると、DBTは自傷行為を含む}スペクトラム気分障害に関連する症状や行動の患者に役立つ可能性があります。^{[8]研究では、性的虐待の生存者[9]}および薬物依存症への有効性も示唆されています。^[10]

DBT は、感情調整と現実検証のための標準的な認知行動療法と、主に瞑想実践から派生した苦痛耐性、受容、マインドフルネスの概念を組み合わせたものです。DBT は精神疾患の生物社会理論に基づいており、境界性人格障害 (BPD) の治療に一般的に効果があることが実験的に実証された最初の療法です。^{[11] [12]} DBT の最初のランダム化臨床試験では、通常の治療と比較して、自殺行為、精神科入院、治療中断の割合が減少しました。^[3]メタ分析では、DBT が BPD 患者に中程度の効果をもたらすことがわかりました。^[13] DBT は、学校の青少年を対象とした適応型 DBT スキル トレーニング介入の研究では有害であるか効果がないことが示されたため、普遍的な介入としては適切ではない可能性がありますが、大多数の参加者が割り当てられた活動に有意に参加しなかったため、医原性の害という結論は不当であり、参加度が高いほど良い結果が予測されます。^[14]

DBTは、ストレスに対処する患者を支援するためにCBTを適応させたものであるため、認知行動療法の「第3の波」の一部と見なされることがあります。 ^{[15] [16]} DBTは、衝動性と感情の調節不全を特徴とする障害の治療に重点を置いています。^[17]

DBT は、心理的問題の治療において、患者がセラピストを敵ではなく受け入れる味方とみなすように努めています。当時の多くの治療法では、これらの方法が「認知と行動を変えることに焦点を当てていた」ため、患者は「批判され、誤解され、無価値にされた」と感じていました。 ^[1]したがって、セラピストは、クライアントの感情をいつでも受け入れて承認することを目指しますが、それでもクライアントにいくつかの感情と行動は不適応であることを伝え、より良い代替案を示します。^[3]特に、DBT は、自傷行為や自殺未遂を、その行動の機能を特定し、DBT 対処スキルを通じて安全にその機能を獲得することによってターゲットとしています。^[18] DBT は、クライアントが新しいスキルを習得し、行動を変えることに焦点を当てており、^[19]最終的な目標は「生きる価値のある人生」を達成することです。^[1]

DBTのBPDの生物社会理論では、クライアントは感情調節不全の生物学的素因を持ち、その社会的環境が不適応行動を正当化しているとされる。^[20]

DBTスキルトレーニングのみで、一部の臨床現場で治療目標に対処するために使用されています。 ^[21]また、 DBTに見られる感情調整というより広範な目標により、子育て支援などの新しい現場でもDBTが使用されるようになりました。^[22] DBTをオンライン環境に適応させる研究はほとんど行われていませんが、ある調査によると、オンラインでの出席率が向上し、従来のモードと同等の改善がクライアントにもたらされていることが示されています。^[23]

マインドフルネスは、DBT のすべての要素の背後にある中核的な考え方の 1 つです。マインドフルネスは、習慣に挑戦したり、動揺するような状況に身をさらしたりするときに個人が感じる可能性のある強烈な感情を受け入れ、耐えるのに役立つため、DBT で教えられる他のスキルの基礎であると考えられています。

マインドフルネスの概念とそれを教えるのに使われる瞑想法は、伝統的な瞑想的な宗教的実践から派生したものですが、DBT で教えられているバージョンには宗教的または形而上学的概念は一切含まれていません。DBT では、マインドフルネスとは、非批判的に現在の瞬間に注意を払う能力、つまり、瞬間を生きること、感情や感覚を十分に、しかし客観的に経験することを指します。マインドフルネスの実践は、触覚、嗅覚、視覚、味覚、聴覚の 5 つの感覚を通じて、人々が周囲の環境をより意識できるようにすることも目的としています。^[24]マインドフルネスは、受容の原則に大きく依存しており、これは「根本的な受容」と呼ばれることもあります。受容スキルは、患者が状況を判断せずに見ること、および状況とそれに伴う感情を受け入れる能力に依存しています。これにより、全体的な苦痛が軽減され、不快感や症状が軽減されます。

DBT の最初の数回のセッションでは、受容と変化の弁証法が紹介されます。患者はまず、セラピーの考え方に慣れる必要があります。患者とセラピストが信頼関係を築くと、DBT テクニックが活かされます。受容を学ぶ上で不可欠なのは、まず根本的な受容の考え方を理解することです。根本的な受容とは、肯定的および否定的な状況に判断せずに立ち向かうという考え方です。受容には、根本的な受容の考え方に依存するマインドフルネスと感情調整スキルも組み込まれています。特に、これらのスキルが DBT を他のセラピーと区別するものです。

多くの場合、患者は受容という考え方に慣れた後、それに伴って変化が起こります。DBTには、前熟考、熟考、準備、行動、維持という5つの特定の変化の状態があり、セラピストは患者とともにそれらを確認します。^[25]前熟考は最初の段階で、患者は自分の問題をまったく認識していません。2番目の段階である熟考では、患者は自分の病気の現実を認識します。これは行動ではなく認識です。3番目の準備段階になって初めて、患者は行動を起こし、前進する準備を整える可能性があります。これは、セラピストを調べたり連絡を取ったりするのと同じくらい簡単なことかもしれません。最後に、第4段階では、患者は行動を起こし、治療を受けます。最後の段階である維持では、患者は再発を防ぐために変化を強化しなければなりません。受容と変化を把握した後、患者はマインドフルネステクニックに完全に進むことができます。

DBTでは、クライアントが理性と感情の心を統合した「賢い心」を達成することに近づくために、6つのマインドフルネススキルが使用されています。3つの「何を」スキル（観察、説明、参加）と3つの「どのように」スキル（非判断的に、一心に、効果的に）です。^[26]

苦痛耐性の概念は、人間中心療法、精神力動的療法、精神分析療法、ゲシュタルト療法、および/または物語療法、ならびに宗教的および精神的な実践で使用される方法から生まれました。苦痛耐性とは、不適応反応に頼ることなく、感情的な不快感に巧みに耐えることを学ぶことを意味します。意図的な自己気晴らし、自己鎮静、および「根本的な受容」を含む、より健康的な対処行動が学習されます。^[26]

苦痛耐性スキルは、マインドフルネスの結果として自然に生じるものです。それは、自分自身と現在の状況の両方を、評価も判断もせずに受け入れる能力と関係があります。それは、承認も諦めもしない、判断をしない姿勢であるべきです。目標は、圧倒されたり、それらから隠れたりするのではなく、否定的な状況とその影響を冷静に認識できるようになることです。これにより、個人は、激しく、絶望的で、しばしば破壊的な感情的反応に陥るのではなく、行動を起こすかどうか、どのように行動するかについて賢明な決定を下すことができます。^[27]

境界性人格障害や自殺傾向のある人は、感情が激しく不安定なことが多い。怒り、強いフラストレーション、落ち込み、不安を感じることがある。これは、これらの患者が感情をコントロールする方法を学ぶことで恩恵を受ける可能性があることを示唆している。感情をコントロールするための弁証法的行動療法のスキルには以下が含まれる：^[28]

• 感情を識別しラベルを付ける
• 感情を変える障害を特定する
• 感情的な心への脆弱性を軽減する
• ポジティブな感情的出来事を増やす
• 現在の感情に対するマインドフルネスを高める
• 反対の行動を取る
• 苦痛耐性技術を適用する^[27]

感情調節スキルは、激しい感情は厄介な経験、条件刺激に対する条件反応であり、したがって患者の条件反応を変えるために必要であるという理論に基づいています。^[4]これらのスキルは、感情を理解して命名すること、望ましくない感情を変えること、脆弱性を軽減すること、極端な状態を管理することの4つのモジュールに分類できます。 [ ^4]

• 感情を理解し、名前を付ける方法を学ぶ:患者は自分の感情を認識することに集中します。このセグメントはマインドフルネスに直接関係しており、患者を自分の感情にさらします。
• 望ましくない感情を変える:セラピストは、感情を調節するために、反対の反応、事実確認、問題解決の使用を強調します。反対の反応を使用する際、患者は反対の感情で反応することで、苦痛な感情をターゲットにします。
• 脆弱性の軽減:患者は、将来の困難な経験にうまく対処できるように、肯定的な感情を蓄積し、事前に対処メカニズムを計画することを学びます。
• 極限状態への対処：患者は危機的状況でも安定して警戒を保つために、マインドフルネスのスキルを現在の感情に取り入れることに集中します。^[4]

DBTで重点的に扱われる3つの対​​人スキルには、自尊心、他者を「思いやり、関心、承認、尊敬」を持って扱うこと、自己主張が含まれます。健全な関係における弁証法には、自尊心を維持しながら、他者のニーズと自分自身のニーズのバランスを取ることが含まれます。^[29]

特別な形式の日記カードは、関連する感情や行動を追跡するために使用できます。日記カードは毎日記入すると最も役立ちます。^[30]日記カードは、各セラピーセッションの議題を導く治療の優先順位を見つけるために使用されます。クライアントとセラピストの両方が日記カードを使用して、何が改善され、何が悪化し、何が同じままであったかを確認できます。^[31]

連鎖分析は行動の機能分析の一種ですが、行動連鎖を形成する連続的なイベントに重点を置いています。これは行動心理学、特に応用行動分析の連鎖の概念に深く根ざしています。^[32]複数の集団での行動連鎖分析の使用を支持する研究が増えています。^[33]

DBTは境界性人格障害の治療において最も研究されてきた治療法であり、DBTが境界性人格障害の治療に有効であると結論付けるのに十分な研究が行われています。^[34]いくつかの研究では、DBT治療後にBPD患者に神経生物学的変化が見られることがわかっています。^[35]

デューク大学のパイロット研究では、抗うつ薬によるうつ病の治療と抗うつ薬と弁証法的行動療法による治療を比較した。60歳以上の慢性うつ病患者34名が28週間治療を受けた。治療から6か月後、グループ間の寛解率に統計的に有意な差が見られ、抗うつ薬と弁証法的行動療法による治療を受けた患者の方が寛解した割合が高かった。^{[36] [非一次情報源が必要]}

複雑性トラウマにさらされること、または脱出の見込みがほとんどない長期にわたるトラウマを経験することは、個人における複雑性心的外傷後ストレス障害（CPTSD）の発症につながる可能性がある。^[37]アメリカ精神医学会（APA）は、CPTSDをDSM -5（精神障害の診断と統計マニュアル、精神疾患の診断、治療、議論に医療提供者が使用するマニュアル）の診断として認めていないが、多くの医療従事者はCPTSDは心的外傷後ストレス障害（PTSD）とは別のものだと主張している。 ^[38] 2021年の文献レビューによると、2020年の時点で、15か国からの40を超える研究が「PTSDとCPTSDの違いを一貫して実証し」、「各障害に関連する明確な症状を再現した」という。^[39]

CPTSDは、その症状が広範で、認知、感情、生物学的領域などを含むという点でPTSDに似ています。^[40] CPTSDは、小児期の対人関係のトラウマ、または慢性的な小児期のストレスに起因すると考えられている点、および最も一般的な前例が性的トラウマである点がPTSDと異なります。^{[ 40]}現在、CPTSDの有病率は0.5％と推定されていますが、PTSDは1.5％です。^{[41] CPTSDには多数の定義が存在します。世界保健機関（} WHO）、国際心的外傷ストレス学会（ISTSS ）、および個々の臨床医や研究者によって、さまざまなバージョンが提供されています。

ほとんどの定義はPTSDの基準を中心に、いくつかの他の領域を追加したものです。APAはCPTSDを認識していないかもしれませんが、WHOは国際疾病分類第11版（ICD-11）でこの症候群を認識しています。WHOはCPTSDを、低い自尊心、対人関係の欠陥、感情制御の欠陥を特徴とする、個人がストレスや閉じ込められていると感じる原因となる単一または複数の出来事の後に起こる障害と定義しています。^{[42]これらの感情制御の欠陥は、他の症状の中でもCPTSDが}境界性人格障害（BPD） と比較されることがある理由です。

情動調節障害に加えて、症例研究により、CPTSDの患者は分裂、気分変動、見捨てられ不安を示すこともあることが明らかになっています。^[43]境界性人格障害の患者と同様に、CPTSDの患者は頻繁に、および/または発達の早い段階でトラウマを経験し、適切な対処メカニズムを学んだことがありませんでした。これらの個人は、対処するために回避、薬物、解離、およびその他の不適応行動を使用する可能性があります。^{[43] [より良い情報源が必要]}したがって、CPTSDの治療には、効果的な対処行動の安定化と指導、情動調節、および対人関係の構築と維持が含まれます。^[43] 症状の提示を共有することに加えて、CPTSDとBPDは、例えば、扁桃体（感情記憶）、海馬（記憶）、前帯状皮質（感情）、眼窩前頭皮質（性格）の異常な容積など、神経生理学的な類似点を共有している可能性があります。^[44] CPTSDとBPDのもう一つの共通点は解離の可能性である。解離がCPTSDの特徴であるかどうかの信頼性を判断するにはさらなる研究が必要であるが、解離は可能性のある症状である。^[44] 2つの障害に共通する症状と生理学的相関関係のため、心理学者は、一方の障害に有効であった治療法がもう一方の障害にも有効である可能性があるという仮説を立て始めた。

DBT は、行動変容へのアプローチとして受容と目標志向を利用しているため、患者にエンパワーメントをもたらし、治療プロセスに患者を参加させることができます。将来と変化に焦点を当てることで、患者がトラウマの歴史に圧倒されるのを防ぐことができます。^[45]これは、特に CPTSD の場合にリスクとなります。この診断では複数のトラウマが一般的だからです。一般的に、ケア提供者は、治療の他の側面に進む前に、患者の自殺傾向に対処します。PTSD は患者が自殺念慮を経験する可能性を高める可能性があるため、^[46] DBT は自殺傾向を安定させ、他の治療法を支援するための選択肢になり得ます。^[46]

一部の批評家は、DBTはCPTSDの治療に使用できるが、標準的なPTSD治療よりも大幅に効果的ではないと主張している。さらに、この主張は、DBTが自傷行為（切る、焼くなど）を減らし、対人関係の機能を高めるが、衝動性、認知スキーマ（反復的で否定的な思考）、罪悪感や恥などの感情などのCPTSDの中核症状を無視していると主張している。 ^[44] ISTSSは、CPTSDには、トラウマ的な記憶に焦点を当てるのではなく、回復の多段階モデル​​を使用する、典型的なPTSD治療とは異なる治療が必要であると報告している。^[37]推奨される多段階モデル​​は、安全性、苦痛耐性、および社会的関係を確立することから成り立っている。^[37]

DBTには、これらのガイドライン（マインドフルネス、ストレス耐性、感情調節、対人スキル）に概ね沿った4つのモジュールがあるため、治療の選択肢となります。DBTに対する他の批評では、この療法が効果を発揮するのに必要な時間について議論されています。^[47] DBTを求める人は、必要な個人セッションやグループセッションに参加できないか、保険ですべてのセッションがカバーされない可能性があります。^[47]

ラインハンが共著者となった研究では、BPDの外来治療を受け、過去1年間に自殺未遂を起こした女性のうち、56%がPTSDの基準も満たしていたことがわかった。^[48]境界性人格障害の特性とトラウマには相関関係があるため、トラウマ症状の治療にDBTを使用する施設もいくつかある。^[49]一部の提供者は、DBTを他のPTSD介入、例えば長期曝露療法（PE）（心理療法セッションでトラウマを繰り返し詳細に説明する）^[50]や認知処理療法（CPT）（トラウマ記憶に関連する認知スキーマに対処する心理療法）と組み合わせることを選択している。^[要出典]

例えば、PEとDBTを組み合わせた治療法には、マインドフルネススキルと苦痛耐性スキルを教え、その後PEを実施することが含まれます。その後、障害を持つ個人は、トラウマの発生を受け入れること、そしてそれが生涯にわたってどのように影響し続けるかを教えられます。^{[51] [49]}このDBT PE治療法の臨床試験の参加者は症状の減少を示し、12週間の試験中、自傷行為や自殺行為は報告されませんでした。^[51]その後の試験でも同様に、DBTよりも有効性が向上していることが示されています。^[52]

トラウマ治療としてDBTを使用することを支持するもう一つの議論は、PTSDの症状である感情の調整や苦痛に依存しています。暴露療法などの一部のPTSD治療は、苦痛耐性や感情の調整が低い人には適さない場合があります。^[53] 生物社会理論では、感情の調整不全は、個人の感情的感受性の高まりと環境要因（感情の無効化、継続的な虐待/トラウマなど）、反芻傾向（否定的な出来事とその結果をどのように変えることができたかについて繰り返し考えること）が組み合わさって引き起こされると仮定しています。^[54]

これらの特徴を持つ人は、不適応な対処行動をとる可能性が高い。^[54] DBTは適切な対処スキルを教え、個人がある程度自立できるようにするため、これらのケースに適している可能性がある。^[54] DBTの最初の3つのモジュールは、個人の苦痛耐性と感情制御スキルを高め、侵入、自尊心の欠如、対人関係などの症状への取り組みへの道を開く。^[53]

注目すべきは、DBT が治療対象集団に基づいて修正されることが多いことです。たとえば、退役軍人集団では、DBT は暴露訓練を含め、外傷性脳損傷(TBI) の存在や保険適用 (治療期間の短縮) に対応するように修正されます。^{[51] [55] BPD を}併発している集団では、「安全の確立」段階に長い時間を費やす必要がある場合があります。^[44]青年集団では、DBT のスキル トレーニングの側面により、感情の調整と感情を適切に表現する能力が大幅に改善されました。^[55]薬物使用を併発している集団では、ケース バイ ケースで調整が行われる場合があります。^[56]

例えば、医療提供者は動機づけ面接（行動変容を促すためにエンパワーメントを用いる心理療法）の要素を取り入れたいと考えるかもしれない。薬物使用の程度も考慮する必要がある。人によっては、薬物使用が唯一の対処行動である場合があり、医療提供者は薬物使用の削減を目標とする前にスキルトレーニングを実施しようとするかもしれない。逆に、クライアントの薬物使用が通院やその他の治療の順守を妨げている場合があり、医療提供者はトラウマに対するDBTを実施する前に薬物使用に対処することを選択するかもしれない。^[56]

• 受容とコミットメント療法 – 認知行動療法の一​​形態
• 行動療法 – 行動主義や認知心理学から派生した技術を使用する臨床心理療法
• 認知感情行動療法 – 精神疾患
• メンタライゼーションに基づく治療 – 心理療法の一形態
• 非暴力コミュニケーション – 共感を高めることを目的としたコミュニケーションプロセス
• 理性感情行動療法 – 心理療法Pages displaying short descriptions with no spaces
• 社会的スキル – 他者との交流やコミュニケーションを促進する能力

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• 感情に振り回されないで：弁証法的行動療法で自分をコントロールする方法（ニュー・ハービンジャー・セルフヘルプ・ワークブック）スコット・E・スプラドリン著。ISBN 978-1-57224-309-5。 
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ウィキブックスには弁証法的行動療法に関する本があります。

• DBTと境界性人格障害
• マーシャ・リネハンによる DBT の説明 2017 年 7 月 7 日にWayback Machineにアーカイブされました