経カテーテル動脈化学塞栓術

経カテーテル動脈化学塞栓術( TACE ) は、腫瘍への血液供給を制限するために介入放射線学で行われる低侵襲性の処置です。化学療法薬でコーティングされた小さな塞栓粒子が、カテーテルを通じて腫瘍に直接血液を供給する動脈に選択的に注入されます。これらの粒子は血液供給を遮断するとともに細胞毒性を誘発し、さまざまな方法で腫瘍を攻撃します。^{[引用が必要]}

放射線治療類似体（放射線治療と塞栓術を組み合わせたもの）は、放射線塞栓術または選択的内部放射線治療（SIRT）と呼ばれます。^{[引用が必要]}

臨床試験では、特定の種類の腫瘍の治療に一般的に最も効果的な治療法が決定されます。国立総合がんセンターネットワークなどの医師団は、これらの試験の結果に基づいて、特定の腫瘍の種類に推奨される治療法を決定します。理論上はTACEはあらゆる腫瘍に適用できますが、現在TACEは主に肝臓の腫瘍に使用されています。^[2]

肝腫瘍に対するTACEは、2つの主なメカニズムによってその有益な効果を発揮します。^[3]肝臓内の腫瘍のほとんどは、適切な肝動脈によって血液が供給されているため、動脈塞栓術は腫瘍の血液供給を優先的に遮断し、新生血管形成まで腫瘍の成長を遅らせます。第二に、化学療法の集中投与により、組織に高用量を送達しながら、同時に通常用量制限因子である全身曝露を減らすことができます。この効果は、化学療法薬が塞栓術後の血流によって腫瘍血管床から洗い流されないという事実によって増強されます。実質的に、これにより、より長い時間、より高濃度の薬剤が腫瘍と接触することになります。^[4]

Park らは、肝細胞癌(HCC) の発癌を、実質の動脈化、類洞の毛細血管化、および不対動脈 (腫瘍血管新生の重要な要素) の発生を含む多段階プロセスとして概念化した。これらのすべてのイベントにより、腫瘍の血液供給が門脈循環から動脈循環に徐々に移行する。この概念は、さまざまな研究者によって動的画像診断法を使用して検証されている。Sigurdson らは、薬剤を肝動脈から注入した場合、門脈から投与した場合と比較して腫瘍内濃度が 10 倍高くなることを実証した。したがって、動脈治療は腫瘍を標的とし、正常な肝臓は比較的保護される。塞栓術は腫瘍の虚血性壊死を誘発して膜貫通ポンプの機能不全を引き起こし、腫瘍細胞による細胞毒性薬剤の吸収を増加させる。腫瘍内の薬剤の組織濃度は、周囲の正常肝臓の 40 倍を超える。^[要出典]

肝細胞癌の手術適応のない患者に対して、経カテーテル動脈化学塞栓術が最も広く適用されている。^[5] TACEは、BCLC基準による中等度のHCC患者の生存率を上昇させることがわかっている。また、切除可能な早期HCCや、前回の切除後に腫瘍が局所再発した患者に対して、手術の代替法としても使用されている。TACEは、肝移植のミラノ基準を超える患者において、HCCのステージダウンにも使用できる。

治療対象となるその他の悪性腫瘍には、神経内分泌腫瘍、眼黒色腫、胆管癌、肉腫などがある。経カテーテル動脈化学塞栓術は、転移性大腸癌患者に緩和的役割を果たす。その他の原発性悪性腫瘍の肝臓優位転移にも効果がある可能性がある。^[要出典]

TACE は、血管造影室で行われる介入放射線学的処置です。この処置では、セルジンガー法によって動脈シースを用いて肝動脈への経皮的動脈アクセスを獲得します。通常は、右鼠径部の総大腿動脈を穿刺し、ワイヤで誘導されたカテーテルを腹部大動脈、腹腔動脈幹、総肝動脈に通し、最終的に腫瘍に血液を供給する 固有肝動脈の分枝まで進めます。

次に、介入放射線科医は、腹腔動脈と、場合によっては上腸間膜動脈の選択的血管造影検査を実施し、腫瘍に血液を供給する肝動脈の枝を特定し、より小さく選択的なカテーテルをこれらの枝に挿入します。これは、腫瘍に向けられる化学療法剤の量を最大化し、正常な肝組織に損傷を与える可能性のある化学療法剤の量を最小限に抑えるために行われます。^[6]

腫瘍に血液を供給する血管が選択されると、カテーテルを通して化学療法剤と塞栓粒子を交互に投与するか、化学療法剤を含む塞栓粒子を注入します。

医師はカテーテルとアクセスシースを取り外し、出血を防ぐために挿入部位に圧力をかけます。患者は処置後、穿刺した動脈が治癒するまで数時間は動かずに横たわらなければなりません。臨床医はフェモストップを使用して圧力をかけるか、血管シーリングデバイスを使用して動脈を閉じることができます。^{[7]患者は観察のために一晩入院することが多く、翌日には退院する可能性があります。通常、この処置の数週間後に}CTスキャンを実施し、処置に対する腫瘍の反応を確認します。^[8]

TACEは従来のTACE（cTACE）または薬剤溶出ビーズ（DEB）を使用したTACE（DEB-TACE）のいずれかである。^[1]

cTACEでは、油性の放射線不透過性薬剤であるリピオドールに乳化した細胞毒性 化学療法薬を動脈内に注入します。 ^[1]これに続いて、ゼラチンスポンジ、ポリビニルアルコール粒子、またはマイクロスフェアなどの塞栓剤を動脈内に注入します。^[1]

DEB-TACE では、化学療法薬を充填した非吸収性の塞栓性マイクロスフィアである DEB を動脈内に注入します。^[1]  DEB を使用すると、塞栓形成と同時に、より持続的な局所化学療法薬の放出（例：1 か月）が可能になります。 ^[1] DEB は薬剤溶出塞栓（DEE）マイクロスフィアとも呼ばれます。^[9]

DEB の具体的なタイプの例としては、次のようなものがあります。

• ポリビニルアルコールマイクロスフェア –ドキソルビシンを配合
• 超吸収性ポリマーマイクロスフィア –ドキソルビシン配合
• ゼラチンマイクロスフェア –シスプラチンを配合

エンボセプトSは、分解性デンプン微粒子（DSM）でできた塞栓剤です。ドキソルビシンやマイトマイシンなどの低容量化学療法剤やシスプラチンやイリノテカンなどの高容量化学療法剤と混合して被験者に投与することができます。短時間作用型であるため、 処置後2時間で分解され、他の健康な肝細胞への虚血のリスクが制限されます。^[10]

HCCのTACEで最も一般的に使用される化学療法剤は（頻度の高い順に）、ドキソルビシン、シスプラチン、エピルビシン、ミトキサントロン、およびマイトマイシンCである。^[11]あまり使用されない薬剤には、ピラルビシン、ネモルビシン、イダルビシンなどのアントラサイクリン、およびミリプラチン、カルボプラチン、およびロバプラチンなどのプラチナベースの薬剤がある。^[11]化学療法剤またはその投与量の選択を導くエビデンスに基づくガイドラインは存在せず、前述の薬剤はいずれもHCCの局所領域治療に対して規制当局によって明示的に承認されていない。^[11]薬剤、投与量、および手順の選択は、センターおよび外科医によって大きく異なる。^[11]これらの薬剤の用量制限毒性を定義した研究はほとんどなく、それが治療方法が大きく異なる理由である可能性がある。^[11]ほとんどの場合、単剤療法（例：ドキソルビシン単独）が適切ですが、一部の施設では2剤または3剤の併用（例：ドキソルビシンとマイトマイシンC、またはドキソルビシンとマイトマイシンCとゲムシタビン）を使用しています。^{[11] [12]}

TACEは全身化学療法剤と併用されることもある。 ^[13]

TACE は以下の患者の治療にも使用されています:

• 肺原発癌または転移^[14]
• 頭頸部がん^[15]

あらゆる介入処置と同様に、出血や血管損傷のリスクがわずかにあります。大腿動脈の穿刺部位に仮性動脈瘤が発生する可能性があります。この処置中は造影剤が使用されるため、患者はアレルギー反応を起こす可能性があります。造影剤の残留ヨウ素負荷が高いため、症状のある甲状腺機能低下症が起こる可能性があります。

逆流などの塞栓物質が健康な周囲の組織に標的外に送達されると、腸の潰瘍や胆嚢炎などの合併症を引き起こす可能性のある副作用があります。特殊な技術とデバイスを使用すると、リスクを軽減できる可能性があります。

TACE は患者の 50% 以上で腫瘍壊死を引き起こし、その結果生じる壊死により血流中にサイトカインやその他の炎症性メディエーターが放出されます。肝細胞および腫瘍壊死により、疼痛、発熱、倦怠感などの自己限定性塞栓後症候群が発生する場合があります。^[16] トランスアミナーゼは100 倍に上昇する可能性があり、白血病様反応も珍しくありません。^[要出典]

肝内膿瘍（経皮ドレナージで治療）および胆嚢虚血は極めて稀である。ビリルビン値の上昇は不可逆的な肝壊死の警告サインであり、通常は肝硬変の状態で発生する。重大な肝毒性の可能性を減らすために、化学塞栓術は一度に肝動脈の1つの葉または主要枝に限定するべきである。毒性および異常な化学反​​応が解消したら、1か月後に患者を再び呼び戻し、反対側の葉で処置を完了することができる。患者が当初の適格基準を満たしている場合は、新しい病変の再治療が必要になる可能性がある。^[17]

1972年、再発性肝腫瘍の治療に肝動脈の外科的結紮術とそれに続く門脈への5-フルオロウラシルの注入が初めて実施された。肝臓は肝動脈と門脈から二重に血液供給を受けているため、肝動脈を通る血流を遮断しても患者にとって安全であることが実証された。最終的に腫瘍塞栓術が開発され、主に血管内アプローチによって腫瘍への血管供給を遮断するようになった。塞栓術を伴う血管造影の適用が続き、塞栓粒子を含む化学療法剤の投与が経カテーテル動脈化学塞栓術へと発展した。^[18]

• 穏やかな塞栓術