穏やかな塞栓術

経動脈的無作為塞栓術（TAE、HAEとも呼ばれる）は、カテーテルを用いた肝臓腫瘍治療である。この処置では、腫瘍の血液供給を完全に遮断するために、塞栓剤（例：ポリビニルアルコール、ゲルフォーム、アクリル共重合体ゼラチン粒子、エンボスフェア）を腫瘍の栄養動脈から送達することができる。化学療法剤は投与されないため、抗腫瘍効果は腫瘍組織の虚血と梗塞のみに基づく。 ^[1]肝細胞癌（HCC）および/またはその他の血管過形成腫瘍に対する無作為塞栓術の使用の理論的根拠は、正常な肝臓が肝動脈（25％）と門脈（75％）から二重の血液供給を受けているという事実に基づく。腫瘍が成長するにつれて、血液供給を肝動脈にますます依存するようになる。腫瘍結節の直径が2cm以上になると、血液供給の大半は肝動脈から供給される。そのため、無害塞栓術および経動脈化学塞栓術（TACE）は、局所化学療法の注入を先行させるかしないかにかかわらず、さまざまな塞栓剤を使用して腫瘍動脈の血液供給を選択的に血管造影的に閉塞するものである。塞栓粒子による閉塞は、正常な肝実質に影響を与えることなく、腫瘍の低酸素症と壊死を引き起こす。^{[2] [3]}

TACEはゴールドスタンダードと考えられており、TAEは原発性肝癌に対する一次肝動脈内療法としてはほぼ放棄されているが、TAEの十分な抗腫瘍効果を示唆する研究はいくつかある。^[4] HCCに対してbland塞栓術を受けた322人の患者を対象とした一連の研究では、中央値20か月の追跡調査で、1年、2年、3年の全生存率はそれぞれ66%、46%、33%であった。肝外病変または門脈浸潤のある患者を除外すると、全体の1年、2年、3年生存率はそれぞれ84%、66%、51%に上昇し、生存期間の中央値は40か月であった。^{[5] TACEまたはTAE後の生存率を比較したランダム化}比較試験のメタアナリシスが実施されたが、blandまたは化学塞栓術の間に有意差は示されなかった。^[6]その後の前向きランダム化試験では、DEB-TACEを受けた患者とTAEを受けた患者の反応を比較しました。この研究では、DEB-TACEの方がTAEよりも局所腫瘍反応が優れていることが示されました。^[7]単盲検対照試験では、切除不能な奥田病期IまたはIIのHCC患者合計101人を対象に、TAEとDEB-TACEの結果を比較しました。腫瘍反応率は、固形腫瘍の反応評価基準（RECIST）基準を使用した主要評価項目であり、無増悪期間（TTP）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）は副次的評価項目と定義されました。この研究では、グループ間に有意差は認められず、両グループとも同等の腫瘍反応、PFS、TTPを示しました。^[8]

米国肝臓病学会のガイドラインによれば、TAEとTACEの間に違いはない。しかし、 欧州肝臓学会のガイドラインではTAEの使用は推奨されていない。^[9]

この治療法の最も一般的な適応症は、病気の解剖学的分布、血管浸潤、基礎にある肝機能、またはこれらの要因の組み合わせに基づいた切除不能な原発性肝細胞癌の治療である。 ^[10]

HCC 患者の大多数は、肝硬変を伴う基礎疾患を有しています。肝機能が正常で、おそらく肝実質も正常な患者は、術後肝不全を発症することなく肝臓の 75%～80% を切除することができます。基礎疾患を有する患者は、肝機能を維持するためにより多くの残肝容積を必要とするため、通常、正常な肝実質を有する患者では切除可能な腫瘍が、肝硬変があると切除できない可能性があります。Child -Pugh の名目肝病期分類システムは、 TACE および TAE で治療された切除不能 HCC 患者の生存を予測する上で最も正確です。^[11] Child-Pugh クラス C の肝硬変患者は、HCC よりも基礎疾患である肝疾患で死亡する可能性が高く、動脈塞栓術に十分耐えられない可能性があるため、塞栓療法は Child A または B の肝硬変患者にのみ適応となります。^[要出典]

塞栓術の対象となる患者を評価する際には、基礎にある肝疾患の重症度と治療対象となる腫瘍の範囲の両方を考慮する必要がある。1999年に、Llovetらは、患者を分類し、そのステージと特定の治療法を結び付ける手段として、バルセロナ・クリニック肝癌（BCLC）ステージ分類を提唱した。^[12] Child Class B肝硬変患者における孤立性境界明瞭なHCCの選択的塞栓術は忍容性が良好である可能性があるが、肝臓の75%以上を侵す多巣性肝癌と門脈腫瘍血栓を有するChild A患者における片側肝の塞栓術は、肝不全や死亡につながる可能性がある。

神経内分泌腫瘍、消化管間質腫瘍およびその他の肉腫、眼球悪性黒色腫、および一部の「多血性」転移（乳がんや腎細胞がんなど）による肝転移疾患の患者も、肝臓が唯一の疾患部位であると仮定した場合、または処置が症状の緩和のために行われる場合は、無刺激塞栓術の候補となる可能性がある。^{[13] [14] [15] [16]}これらの場合の肝塞栓術の目的は症状の治療または生存期間の延長であるため、二次性肝疾患による無症状で他の場所に疾患がある患者は候補として考慮することは推奨されない。^{[要出典]末端血管閉塞によって誘発される}虚血に基づく動脈内治療は、血管性腫瘍の患者には有効であるとは期待できず、ほとんどの消化管悪性腫瘍からの典型的な転移性腺癌の治療において効果が実証されていない。

術前検査の一環として、すべての患者は予定されている塞栓術の 1 か月以内に 3 相CT スキャンを受けます。3 相 CT は、病気の範囲を記録し、動脈の解剖を示し、門脈系を評価し、腫瘍への非肝臓血液供給を調べるために不可欠です。この検査は治療計画の基礎となります。腫瘍の範囲と分布が示され、腫瘍への動脈血液供給が明らかで、横隔膜動脈や内胸動脈などの肝臓外血管からの寄与が見られるはずです。^{[引用が必要]}

腹腔および腸間膜血管造影は、動脈解剖を記録し、血管過多の腫瘍を明らかにし、従来の三相CTでは判断できない血流の方向を評価するために行われます。同時に、以前の三相CTで腫瘍に血液を供給することがわかっている血管に注入して選択的血管造影を行う必要があります。^{[引用が必要]}

多巣性二葉性疾患が存在する場合、初回の診察で肝臓の片側、通常は腫瘍量が最も多い側が治療対象として選択されます。カテーテルを右または左肝動脈に選択的に挿入し、動脈造影検査を行います。続いて、造影剤に懸濁したエンボスフェアで標的血管を塞栓し、うっ血が明らかになるまで続けます。うっ血とは、順行性血流がなく、少量の造影剤を注入しただけでも逆流の証拠が見られる状態と定義されます。うっ血が発生すると、処置は終了し、最終的な動脈造影検査を行って標的血管の閉塞と非標的血管への血流の維持を記録します。

孤立性腫瘍の場合、腫瘍をできるだけ選択的に塞栓する試みがなされます。最初の動脈造影検査で、どの血管が腫瘍に栄養を与えているかを判断します。次に、通常は同軸 2F または 3F カテーテルを使用して各血管を選択し、その血管を最大 10 mL の最小サイズの粒子で塞栓します。最小粒子 10 mL を使用した後も順行性血流が続く場合は、次のサイズの粒子で治療を続け、うっ滞が発生して持続するまでこれを続けます。腫瘍に栄養を与えている追加の血管が特定された場合は、最小の粒子から始めて、うっ滞が明らかになるまでこれらの血管に順番にカテーテルを挿入して治療します。

標的血管の塞栓術が完了したら、最終的な血管造影検査を行って結果を記録します。適切な場合は、腫瘍に血液を供給する可能性のある非肝血管 (横隔膜動脈、内胸動脈、肋間動脈など) の血管造影検査を行います。患者の状態が良好で、造影剤の使用が過剰でなく、追加の血管の塞栓術が安全であると考えられる場合は、処置を続行します。腫瘍全体または半血管の治療が完了したら、処置を終了し、直ちに CT スキャンを実行します。このスキャンでは、適切な血管が標的とされていると仮定して、治療した腫瘍の周囲を覆う造影剤の取り込みが示されます。次の塞栓術の治療計画の概要を示します。

1990 年代後半まで、50 μm のポリビニルアルコール (PVA) 粒子 (Cook Medical、インディアナ州ブルーミントン) が入手可能な最小の粒子でした。その後、親水性トリアクリルゼラチン マイクロスフィアである Embospheres (Biosphere Medical、マサチューセッツ州ロックランド) が 100 ～ 300 μm のサイズで入手可能になりました。より大きな球体サイズにもかかわらず、マイクロスフィアは球状で親水性であるため、PVA のように「凝集」せず、末端血管のより遠位に浸透することができました。最終的に 40 ～ 120 μm の Embospheres が入手可能になり、徐々に独占的に使用されるようになりました。^{[引用が必要]}

動脈塞栓化学療法 (TACE) と同様に、塞栓後症候群は、無害塞栓術の最も一般的な副作用の 1 つです。痛み、発熱、吐き気、嘔吐が起こります。PES は、塞栓療法の合併症ではなく、副作用と見なす必要があります。腫瘍崩壊症候群の一種と考えることができます。突然の虚血性腫瘍細胞死の後、腫瘍細胞は溶解し、細胞内物質を血流に放出します。PES は鎮痛剤、解熱剤、制吐剤で治療され、通常は 24 ～ 72 時間後に治まります。

肝膿瘍は肝塞栓術のまれな合併症であるため、塞栓術後にみられる低密度の膿瘍と散在するガス泡の典型的な外観は、肝膿瘍と混同されるべきではない。胆腸バイパス術を受けた患者、または何らかの理由でオッディ括約筋が損傷している患者に最もよく見られる。2,000回以上の塞栓術を受けた約1,000人の患者を調査したところ、胆道系が汚染された患者の肝膿瘍のリスクは、ベースラインリスクの300倍高いことが判明した。^[17]

非標的塞栓は、肝塞栓療法の最も恐ろしい合併症の 1 つですが、動脈の解剖に厳重な注意を払えば、まれにしか発生しません。胆嚢は、通常、最も頻繁に影響を受ける非標的臓器です。不注意な胆嚢塞栓は、発熱、痛み、吐き気、嘔吐を伴う長期の PES を引き起こします。

塞栓術後、患者は数時間、麻酔後回復室で観察されます。患者は、経口で十分な栄養を摂取し、経口麻薬で痛みが十分にコントロールされ、体温が 24 時間 38.5 度未満であれば退院します。

治療完了後 2 ～ 4 週間でフォローアップの 3 相 CT を実施し、治療されていない病気が残っている証拠がないか確認します。治療した腫瘍の増強の証拠がない場合、患者は最初の 1 年間は 3 か月ごとに、その後は 6 か月ごとに 3 相 CT で監視されます。肝臓内の他の場所に治療されていない病気、再発した病気、または新しい病気の証拠がある場合、患者は追加の塞栓術を受ける予定です。^{[引用が必要]}

• 経カテーテル動脈化学塞栓術