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| 心臓移植血管症 | |
|---|---|
 | |
| 冠動脈 | |
| 専門 | 心臓病学、血管病学 |
| 症状 | なし、息切れ、疲労感[1] |
| 通常の発症 | 心臓移植後[1] |
| 診断方法 | 冠動脈造影、血管内超音波、ドブタミン負荷心エコー検査、陽電子放出断層撮影、CT血管造影、バイオマーカー、心内膜心筋生検[2] |
| 処理 | 心血管リスク因子の制御、mTOR阻害剤、再移植[1] |
| 薬 | シロリムス、エベロリムス[1] |
| 予後 | プログレッシブ[2] |
| 頻度 | 約50％（10年後）[2] |
| 死亡者（数 | 心臓移植手術後1年で11～13％[1] |
心臓移植血管症（CAV）は、心臓移植を受けた人に起こる進行性の冠動脈疾患です。[1]ドナー心臓は神経供給を失っているため、通常は胸痛はなく、CAVは通常、定期検査で検出されます。[2]疲労感や息切れなどの症状が現れることがあります。[2]
これは、移植された心臓に血液を供給する血管の構造が変化することで発生します。 [3]血管は徐々に狭くなり、血流を制限し、最終的に心筋の機能障害または突然死につながります。[4]プラークの蓄積による冠動脈疾患と同じ危険因子に加えて、CAVは、ドナーが高齢であるか、爆発的脳死で死亡した場合、およびサイトメガロウイルス感染がある場合に発生する可能性が高くなります。[2]そのメカニズムには、免疫学的（先天性および適応性）および非免疫学的因子が関与しており、冠動脈の組織学的サンプルで明確な特徴が見られます。[2]心臓移植後のその他の主な死亡原因には、移植片不全、臓器拒絶反応、および感染症があります。[5]
診断は、移植された心臓を定期的に追跡し、病気の初期兆候をモニタリングすることで行われます。[2]検査には、冠動脈造影、血管内超音波、ドブタミン負荷心エコー検査、陽電子放出断層撮影、コンピューター断層撮影血管造影（CT血管造影）およびいくつかのバイオマーカーが含まれます。[2]
スタチンとアスピリンは、移植後早期およびCAVの検出時に開始されます。[2]シロリムスやエベロリムスなどの薬剤は病気の進行を遅らせることができます。[2]心臓移植を再度行う必要がある場合があります。[6]
CAVは、心臓移植を受けた人の約半数が10年以内に罹患します。[2]心臓移植から1年後の死亡率は11～13%です。[1]
意味
心臓移植血管症は、心臓移植を受けた人に起こる冠動脈疾患の進行型である。 [7]
兆候と症状
心臓移植を受けていない人の狭心症による胸の圧迫感とは異なり、CAV の人はドナー心臓が神経供給を失っているため、通常は胸痛を経験しません。[2]数年後に神経が回復する人も少数いますが、異常な胸痛を発症することがあります。[8] CAV の人は、疲労感、吐き気、腹部不快感など、さまざまな症状を呈する場合もあれば、まったく症状がない場合もあります。[2] 息切れや不整脈も起こることがあります。[8]
リスク要因
心臓移植を受けていない人の冠動脈疾患と同様に、CAV の危険因子には高血圧、高コレステロール、糖尿病などがあります。[2] CAV に特有のその他の危険因子には、高齢ドナー、サイトメガロウイルス感染、心臓移植後の循環抗体などがあります。[2]ドナーの脳死のメカニズム、[8]特にドナーの爆発的脳死は重要な要因であることが示されています。CAVを発症するリスクを決定するのは、おそらく同種移植片の損傷の組み合わせです。 [2]
機構
免疫学的因子（先天性および適応性）および非免疫学的因子がCAVの複雑な病因に寄与している。[2]
移植を受けていない人がアテローム性動脈硬化症により冠動脈疾患を発症した場合、疾患の進行は遅く、組織学的変化は主に主冠動脈に限定され、動脈拡張は代償性リモデリングの一形態として観察されます。[8]しかし、CAVでは、組織学的標本では、心臓表面と心筋内動脈の主な冠動脈の内膜層の同心円状の肥厚が典型的に見られ、数年以内に閉塞する可能性があります。[2] [8]平滑筋細胞の移動、泡沫マクロファージ、リンパ球浸潤が見られます。これは、冠動脈の全長、多くの場合、より小さな動脈に影響を及ぼしていることがわかります。[2] 石灰化はCAVで常に発生するわけではなく、発生したとしても後期に発生します。[8] 代償性動脈拡張はCAVでは発生しません。[8]移植を受けていない動脈硬化症による冠動脈疾患患者とは異なり、CAVでは血管腔の血栓による閉塞はまれである。 [2]
炎症や内皮障害は、ドナーの心停止、臓器の調達、同種移植の虚血と再灌流によって引き起こされる可能性がある。[2]
診断
症状は非常に多様で、しばしば症状が現れないため、診断は困難です。そのため、病気の初期兆候を見つけるために、移植片の定期的なフォローアップとモニタリングが推奨されています。[2]
冠動脈造影検査
心臓カテーテル検査室で定期的に冠動脈造影検査を繰り返すことで監視が行われ、これが診断検査として選択される。[2]これは通常、移植後の最初の 5 年間は毎年行われる。[8] CAV の血管造影検査では、大きな冠動脈のびまん性狭窄と、小さな冠動脈の数の減少が特徴的に示され、これは「末梢プルーニング」としても知られている。 [2] [6]しかし、CAV は冠動脈の全長に影響を及ぼすことが多いため、血管造影検査だけでは CAV が明らかでない場合がある。[2]
血管内超音波検査（IVUS）
血管内超音波（IVUS）は、動脈壁の内膜層の厚さの微妙な変化を確実に検出し、動脈内腔の測定値を提供する点でより感度が高い。移植後、連続測定値をベースラインと比較する。移植後1年で内膜の厚さが0.5 mm以上増加した場合、5年以内に血管造影でCAVの変化が予測される。血管数の逆説的な減少も、血管内超音波によって検出できる。[2] [8]
しかし、IVUSは侵襲性があり、造影剤の使用とコストが必要であるという欠点があるため、研究目的で使用される傾向がある。[8]
ドブタミン負荷心エコー検査（DSE）
あるいは、ドブタミン負荷心エコー検査（DSE）が一般的に行われており、CAVの存在に対する感度は85％です。DSEが陰性であれば予後は良好です。[8]
その他の非侵襲的診断には、陽電子放出断層撮影法やコンピュータ断層撮影血管造影（CT血管造影）などがある。[2]さらに、心電図では虚血の非典型的な特徴が示されることがある。[8]
バイオマーカー
CAVのリスク増加を示すバイオマーカーとしては、C反応性タンパク質、血清脳性ナトリウム利尿ペプチド、トロポニンIなどが示唆されている。[2]
分類
心臓移植後のCAVの程度は、心臓移植研究データベース、ISHLTレジストリ、United Network for Organ Sharingレジストリなど、さまざまな情報源から得られています。[8]
国際心肺移植学会（ISHLT）は、診断結果に基づいてCAVの存在と重症度を定義し、予後を反映する用語を策定し標準化しました。[8] [10] CAVの重症度は、冠動脈の狭窄の程度と拘束性心疾患の存在によって定義されます。[8]
処理
スタチン
CAVの進行を予防することは重要です。なぜなら、CAVが発症すると、既存の治療法は効果がなくなることが多いからです。[2]移植後早期にスタチンである プラバスタチンとシンバスタチンを開始すると、CAVの発症率と重症度が減少します。[2] [8]
ビタミン
免疫抑制剤と併用すると、ビタミンCとEによってCAVの進行が遅くなる可能性があります。[8]
アスピリン
心臓移植を受けていない人の冠動脈疾患においてアスピリンの役割はすでに確立されているため、心臓移植後にもアスピリンが投与されることが多い。 [2]
抗増殖剤
CAVが検出された場合、mTOR阻害剤 シロリムスやエベロリムスなどの薬剤が病気の進行を遅らせることが示されています。[2]
その他の治療オプション
臨床的に重要なCAVでは局所病変に対して経皮的冠動脈インターベンションが必要となるが、再狭窄の可能性が高い。[2]心臓移植の再手術が考慮されることもある。[2]
結果
左室駆出率が低下し、心不全の症状が現れると、予後は不良となるのが一般的です。[2]血管造影でCAVが確認された場合、主要な心血管イベントのリスクは3.4倍に増加します。[8]
疫学
心臓移植後のCAVの頻度は、心臓移植研究データベース、ISHLTレジストリ、United Network for Organ Sharingレジストリなど、さまざまな情報源から得られています。[8] 1994年から2001年までと比較すると、2001年から2007年の間にCAVの発生率は減少しています。[8] ISHLTの数字によると、心臓移植後10年でCAVの発生率は約50%です。[8]
CAVは心臓移植後の晩期死亡の主な原因です。[2]ほとんどは重篤ではありませんが、心臓移植から1年後の死亡の11～13%に寄与しています。[1]
歴史
拒絶反応や感染とは異なり、移植心臓のCAVは当初は予測された結果ではありませんでした。[12]心臓移植の初期の生存者はすぐに冠動脈のこのタイプの血管症を発症し、最初は死後解剖で特定されました。[12]サイトメガロウイルス（CMV）感染を予防することでCAVの有病率を低下させることができるという初期の示唆がありました。[12] CAVの影響は時間の経過とともに変化し、初期のレシピエントはより若く、拒絶反応と心血管リスク因子が多く、スタチンの使用は少なかった。[12]後のレシピエントはスタチンを日常的に使用し、免疫抑制剤ミコフェノール酸モフェチル（MMF）とCMV予防法が導入されました。[12]さらに、後のレシピエントは抗体介在性心臓移植拒絶反応（AMR）の監視を受けました。[12]
2010年以前は、CAVの命名法に関する統一された国際基準は存在しなかった。[4] CAVの標準言語に関するコンセンサス声明は、2010年にISHLTによって初めて発表された。[4]これは、以前の心内膜心筋生検による急性拒絶反応のグレーディングシステムと同様の方法で考案された。[10] [13]
研究の方向性
抗体媒介性心臓移植拒絶反応（AMR）は、CAVの急速な進行につながる重要な要因です。[12]この分野の将来の研究の方向性には、臨床因子とAMRの発生率と重症度、CMV感染の頻度、免疫抑制剤の使用との相関関係を示す前向きデータベースが含まれる可能性があります。免疫寛容を誘導する役割はまだ確立されていません。[12]
参考文献
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