不眠症に対する認知行動療法

不眠症に対する認知行動療法( CBT-I ) は、薬物を使用せずに (または薬物と併用して)不眠症を治療する治療法です。 CBT-I は、睡眠を妨げる思考や行動を特定して変更することで、睡眠習慣や行動を改善することを目的としています。

CBT-I による不眠症治療の第一歩は、根本的な原因を特定することです。不眠症の人は、睡眠パターンを評価するか評価してもらい、その人の睡眠能力に影響を与える可能性のあるすべての要因を考慮する必要があります。これには、数週間の睡眠日誌/ジャーナルの記録が含まれる場合があります。これにより、その人の不眠症に寄与している可能性のある思考や行動、ストレス要因などのパターンを特定するのに役立ちます。^[1]

不眠症の根本的な原因と要因を特定した後、人はよりよい睡眠を得るためのステップを踏み始めることができます。CBT-Iでは、刺激制御、睡眠衛生、睡眠制限、リラクゼーショントレーニング、認知療法などのステップがあります。睡眠の専門家の中にはバイオフィードバックを推奨する人もいます。^[2]通常、いくつかの方法を組み合わせて全体的な治療計画を作成します。^[3]現在、他の治療法よりも推奨される治療法はありません。^[4]

CBT-I は、従来の不眠症だけでなく、気分障害やPTSDに関連する、またはこれらによって引き起こされる不眠症の治療にも効果的であることがわかっています。

刺激制御は、ベッドを睡眠と関連付け、刺激的な行動との関連付けを制限することを目的としています。不眠症の人は、次のことを行うように指導されます。^[6]

• 疲れたときだけ寝る
• ベッドでの活動は睡眠とセックスに限定する
• 毎朝同じ時間に起きる
• 20分以内に眠りに落ちない場合は起きて別の部屋に移動する

睡眠衛生は、睡眠前の環境と行動を制御することを目的としています。これには、特に就寝の 4 ～ 6 時間前までに適切な睡眠を妨げる可能性のある物質を制限することが含まれます。これらの物質には、カフェイン、ニコチン、アルコールが含まれます。牛乳やピーナッツバターなどの軽い就寝前スナックが推奨される場合もあります。眠る環境と睡眠直前の環境も非常に重要です。患者は、就寝前に読書、執筆、心を落ち着かせる音楽の聴取、入浴など、リラックスできる活動を行う必要があります。テレビを見る、コンピューターを使用する、明るい光の近くにいるなどの刺激的な活動を制限することが重要です。^[要出典]

睡眠制限^[7]は、睡眠制限療法としても知られ、おそらく CBT-I の最も難しいステップです。これは、CBT-I が最初に睡眠制限を伴うためです。不眠症患者は通常、ベッドで眠らずに長い時間を過ごしますが、CBT-I はこれをベッドと不眠症の間に精神的な関連を作り出すものと見なします。そのため、ベッドはリラックスすることが難しい、毎晩のフラストレーションの場所になります。直感に反しますが、睡眠制限は CBT-I の重要かつ効果的な要素です。睡眠制限には、患者の睡眠効率に基づいてベッドでの就寝時間 (TIB) を制御し、睡眠への恒常性衝動を回復し、それによって「ベッドと睡眠のつながり」を強化することが含まれます。^[8]睡眠効率 (SE) は、報告された総睡眠時間 (TST)、つまり患者が通常眠ることができる実際の時間を TIB と比較した測定値です。

睡眠効率 = ⁠総睡眠時間/ベッドで過ごす時間⁠

• まず、就寝時間は5時間以上という制限があります。
• TIBを毎週20～30分だけ増減する（または5日ごとに15分ずつ）
• SE > 90% (または 85%) の場合は TIB を増やす
• SEが80%（または85%）未満の場合はTIBを減らす^[8]

このプロセスは、個人の初期の睡眠効率と治療が個人にとってどれだけ効果的であるかに応じて、完了するまでに数週間から数ヶ月かかる場合があります。（ある専門家によると、これにより約6週間以内に7〜8時間の睡眠が得られるはずです。^[8]）日中の眠気は治療の最初の1〜2週間の副作用であるため、重機を操作する人など、安全に睡眠不足になることができない人は、このプロセスを受けるべきではありません。

研究によると、睡眠制限療法は「疲労感」「極度の眠気」「意欲やエネルギーの低下」「頭痛／偏頭痛」「イライラ」「食欲の変化」などの副作用を引き起こすことがわかっています。しかし、これらの副作用の頻度と程度は、治療期間中の睡眠の質の改善と関連していました。^[9]別の研究では、精神運動覚醒課題（PVT）とエプワース眠気尺度（ESS）による障害を測定するアンケートの結果が、3か月の追跡調査で正常レベルに安定していました。^[10]

睡眠を制限することもうつ病の治療に効果的だが、通常は一時的な手段であることが示されている。^[11]

リラクゼーション トレーニングは、日中、特に就寝前にリラックスするのに役立つ一連の練習です。寝つきの悪い不眠症患者には有効です。ただし、夜中や早朝に目が覚めやすい人には有効かどうかは不明です。テクニックには、催眠術、誘導イメージ療法、瞑想などがあります。

CBT-I における認知療法は、不眠症を対象としていない認知行動療法のバージョンと同義ではありません。不眠症に対処する場合、認知療法は主に、睡眠に関する機能不全の信念や態度を対象とするために、睡眠に関する教育を提供することです。

認知療法士は、こうした機能不全の信念の論理的根拠を直接問いただして、その欠陥を指摘する。可能であれば、セラピストは、患者がこうした欠陥のある信念をテストできるような状況を用意する。例えば、不眠症患者の多くは、十分な睡眠を取らないと翌日一日中疲れていると信じており、動き回らないか昼寝をすることでエネルギーを節約しようとする。こうした反応は理解できるが、エネルギーを生み出さないため、問題を悪化させる可能性がある。代わりに、散歩したり、友人と話したり、日光を浴びたりして積極的にエネルギーを生み出そうとすると、元の信念が自己実現的で、実際には真実ではないことに気づくかもしれない。^{[6] [12] [13] [14]}

セラピストが患者に伝えようとするメッセージは以下の通りである。^[15]

• 睡眠時間や翌日に患者が期待できるエネルギーについて現実的な期待を持つことは、健康的な睡眠の必要性に関する患者の機能不全な考えを管理するのに役立ちます。
• 患者が日中の生活で経験しているすべての障害を不眠症のせいにすることはできません (患者が眠れるようになったらすべての問題がなくなるわけではありません)。これは知っておくべき重要なことです。なぜなら、睡眠に対する非現実的な期待がいくらか取り除かれるからです。
• 眠ろうとすることは役に立ちません。一生懸命眠ろうとすればするほど、患者はより目覚めた状態になるだけです。
• 睡眠は患者の生活においてあまり重要視されるべきではなく、患者の生活の中心となるべきではありません。
• 満足のいく睡眠がとれなかった夜の後に悲惨な考えを抱かないようにすることが重要です。不眠症は不快ではありますが、少なくとも短期的には健康に有害ではありません。
• 不眠症の患者は将来的に睡眠障害を経験する可能性が高いため、再発する睡眠障害に対処するための戦略を立てることは役立つかもしれません。

心配は不眠症の一般的な要因です。セラピストは、心配事を書き記す記録である思考記録を使用して、心配事や反芻をコントロールします。セラピストと患者は、これらの心配事のそれぞれに個別に対処することができます。

逆説的意図は、患者にベッドでこれまで行ってきたことの正反対のことをするように指示する治療法です。つまり、患者は起きていて眠りに落ちないようにします。^[3]この方法の目的は、入眠を妨げる可能性のあるパフォーマンス不安を軽減することです。^{[3] [4]}逆説的意図は、入眠障害の有効な治療法であることが示されていますが、睡眠維持障害や混合性不眠症には効果がない可能性があります。^[4]

CBT-I は、以下の基準を満たす場合に適応されます。

1. 患者は睡眠の開始または維持の困難を訴えます。これらの困難は重大な苦痛を引き起こし、日常の機能に影響を及ぼします。睡眠の開始または維持に問題がなく、回復しない睡眠の訴えは除外されます。
2. これらの問題は、概日リズム障害が主な原因ではありません。概日リズム障害の場合、光線療法や時間生物学的介入などの治療がより適している可能性があります。ただし、多くの原発性不眠症患者は、ある程度の時間生物学的調節不全も示しているため、これらの患者には CBT-I と時間生物学的介入の組み合わせが最善のアプローチである可能性があります。
3. 患者は、CBT-I の妨げになるか、または CBT-I によって悪化する可能性のある、診断されていない、または不安定な医学的または精神医学的疾患を患っていません。たとえば、重度の大うつ病の患者は、一部の CBT-I 介入を正確に実行するために必要なリソースを持っていない可能性があり、そうすることに失敗すると、患者の自己効力感がさらに低下する可能性があります。併存疾患の解決とともに不眠症が解消される可能性が高い場合は、CBT-I による特別な治療は必要ないかもしれません。
4. 患者は、不眠症の症状の持続に関与する行動的または心理的要因を示しています。これには、早寝や昼寝などの行動が含まれます。睡眠を妨げる心配や不眠症に関する身体的な緊張も存在する可能性があります。CBT-I は主にこれらの要因を対象としているため、少なくとも 1 つの要因が存在する必要があります。

CBT-Iは、一次性不眠症と二次性不眠症の両方に適応できます。主に、患者が急性不眠症の症状にどのように対処し、これらの症状がどのように維持され、慢性化するかに焦点を当てています。これらの維持因子は、一次性不眠症と二次性不眠症の両方に関係することがよくあります。^{[16] [非一次情報源が必要]}

既存の病状や望ましくない副作用により、CBT-I は望ましくない治療法となる場合があります。その例をいくつか挙げます。

• 刺激制御では、患者が15～20分以内に眠らない場合はベッドから出て別の部屋に移動する必要があるが、運動制限のある人や起立性低血圧の人など、転倒リスクが高い人にとっては危険な場合がある。^[16]
• CBT-I中に使用できるリラクゼーショントレーニングは、逆説的な不安を引き起こす可能性があります。これは、患者の最大15％に当てはまる可能性があります。^{[より良い情報源が必要]}全般性不安障害の患者や、大うつ病性障害の患者の一部は、これに影響を受けやすい可能性があります。^{[16] [17] [18]}
• 双極性障害の患者を治療すると、うつ病から躁病に移行するリスクが高まる可能性があります。^[19]また、日中の眠気が増し、車の運転や機械の操作が安全ではなくなる可能性があります。^[16]
• 睡眠不足は他の既存の病状を悪化させる可能性があります。例えば、睡眠不足はてんかん発作の誘発因子として作用する可能性があります。^[20]

CBT-Iを受けた患者は、ゾピクロン（イモバンまたはジモバンとも呼ばれる）で治療した患者よりも、睡眠段階3と4（徐波睡眠、デルタ睡眠、深い睡眠とも呼ばれる）の時間が長く、起きている時間が短い。また、6か月後の調査によると、ゾピクロンでは持続的な効果がなかったのに対し、CBT-Iを受けた患者には持続的な効果が見られた。^[12]

一般的な睡眠薬ゾルピデム（通称アンビエン）とCBT-Iを比較したところ、後者の方が入眠障害に大きな効果がありました。CBT-I単独でも、CBT-Iとアンビエンを併用した場合と同等の効果がありました。^[21]

プラセボ対照臨床試験では、コンピュータベースのCBT-IはセラピストによるCBT-Iと同等の効果があることが示されました。^[22]

メタ分析では、テクノロジーを介した睡眠治療において、遵守と有効性は関連していることが示された。^[23]

睡眠不安が不眠症の原因である場合、睡眠制限などのCBT-Iの要素が不安を悪化させる可能性があることを示す証拠がいくつかあります。このような場合には、受容とコミットメント療法（ACT）として知られるCBT由来の変種がより効果的である可能性があります。^[24]

大うつ病性障害（MDD）や双極性障害などの精神疾患は睡眠障害と絡み合っています。精神疾患と診断された人の多くは、対照群と比較して睡眠効率と総睡眠時間が大幅に減少しており、このような場合にはCBT-Iを治療の選択肢として使用することができます。^[25] 2008年の研究では、大うつ病性障害と併存する不眠症の患者に抗うつ薬とCBT-Iを併用すると、両方の障害の症状が緩和されることが示されました。^[26]

心的外傷後ストレス障害（PTSD）と複雑性心的外傷後ストレス障害（C-PTSD）は、人がトラウマ的な出来事を経験した後に発症する可能性のある不安障害です。PTSDの一般的な症状には、悪夢、フラッシュバック、過覚醒（闘争・逃走反応）などがあり、これらはすべてさまざまな方法で不眠症や疲労を引き起こす可能性があります。^[27]

研究では、CBT-IがPTSD患者の症状を改善できることが示されています。研究に参加した患者は、CBT-Iを受けた後、悪夢や睡眠に対する全般的な恐怖など、不眠症につながるPTSDの症状が軽減したことが示されました。^{[28] [29] [30]}

^{他の研究[}どの研究^{？ ]}では、CBT-Iとイメージリハーサル療法を組み合わせることで、睡眠関連のPTSD症状がさらに軽減されることが示唆されています。イメージリハーサル療法（IRT）は、繰り返し起こる悪夢を治療するために使用される修正された認知行動療法技術です。この技術では、悪夢を思い出し、それを書き留め、夢の一部をポジティブなものに変更し、新しい夢をリハーサルして元の夢に対抗する認知の変化を生み出します。^[31]

がん患者は、がんの診断や治療による心理的、行動的、身体的影響により不眠症を経験することが多い。CBT-Iは、気分や全体的な生活の質を改善し、疲労を軽減する可能性があるため、これらの症例に効果的な治療法であることが証明されている^[32]。^[33]

過覚醒による慢性疼痛誘発性不眠症患者を対象とした研究では、CBT-Iは睡眠の継続性を改善し、日常機能の障害を軽減することが示されています。^[34]

CBT-Iは不眠症の老年患者にも効果があることが示されています。このような患者の場合、薬物療法は矛盾のため問題となる可能性があり、薬物療法よりも心理療法を好む可能性があるため、心理療法は彼らの治療選択肢として考慮されるべきです。^[35]

CBT-I を補完または代替するものとして適用できる療法がいくつかあります。

不眠症患者の中には、受容や認知的脱融合などの概念から恩恵を受ける人もいるため、CBT-Iに加えて受容とマインドフルネスのテクニックを使用することもできる。不眠症の場合、これは入眠能力の変動や睡眠を妨げる思考や感情を非批判的に受け入れること、機能不全の信念や自動思考から認知的に切り離すことを意味する。 ^[36] 2014年の研究では、受容とコミットメント療法はCBT-Iに反応しない患者にも効果があるかもしれないと示唆されている。^[37]

バイオフィードバックは不眠症の有効な治療法であることが示されており、米国睡眠医学会の治療​​ガイドラインにも記載されています。この治療法には、脳波や筋電図などの視覚的または聴覚的フィードバックが含まれます。これにより、不眠症患者は生理的覚醒をコントロールできるようになります。^{[4] [38]}

CBT-Iの個々の要素を単独療法として、または認知療法なしで複数の要素療法として提供した場合の有用性に関する研究も行われています。2023年の系統的レビュー^[39]では、刺激制御と睡眠制限のみが高齢者の不眠症の効果的な治療選択肢であることが実証されました。また、これらを組み合わせると、わずか2回の治療セッションで、完全なCBT-Iと同等の改善が得られることも示されました。^[39]