ウェスト・カリビアン航空708便

ウェスト・カリビアン航空708便

事故機HK-4374X、事故発生20日前の2005年7月27日に撮影
事故
日付	2005年8月16日 ( 2005-08-16 )
まとめ	パイロットのミスによる失速
サイト	マチケス、スリア、ベネズエラ 北緯9度39分59秒 西経72度36分40秒 / 北緯9.66639度 西経72.61111度 / 9.66639; -72.61111
航空機
航空機の種類	マクドネル・ダグラス MD-82
オペレーター	ウエスト カリビアン エアウェイズ(グローブ トロッターズ ドゥ リヴィエール サレ旅行代理店がチャーター)
IATAフライト番号	YH708
ICAOフライト番号	WCW708
コールサイン	ウィスキーチャーリーウィスキー708 [1] : 146–155
登録	HK-4374X
フライトの出発地	トクメン国際空港、パナマ
行き先	マルティニーク エメ セゼール国際空港(マルティニーク)
居住者	160
乗客	152
クルー	8
死亡者数	160
生存者	0

ウエスト・カリビアン航空708便は、2005年8月16日早朝にベネズエラ北西部で墜落し、搭乗していた乗客乗員160名全員が死亡したチャーター便である。機体マクドネル・ダグラスMD-82、機体記号HK-4374Xは、パナマのパナマシティにあるトクメン国際空港（PTY）からフランスのマルティニーク島フォール・ド・フランスのマルティニーク・エメ・セゼール国際空港（FDF）へ向かう途中だった。高度33,000フィート（10,000メートル）を飛行中、機体の速度は徐々に低下し、ついには空力失速に陥った。乗務員は、おそらく機体が両エンジンのフレームアウトに見舞われたと誤解し、失速からの回復に必要な措置を講じなかった。混乱と措置不足が墜落につながった。^{[1] : 123–124}

この事故は2005年で最悪の死者数を記録し、ベネズエラで発生した航空事故の中でも最悪の死者数を記録し、マクドネル・ダグラスMD-80シリーズでは2番目に死者数の多い事故となった。^{[2] [3] [4] [5] [6] [過剰な引用]}

メデジンを拠点とするウエスト・カリビアン航空は1998年にチャーター便としてスタートした。カリブ海のサン・アンドレス島、コロンビア本土の一部、中央アメリカへのフライトを専門としていた。事故の数か月前、同航空会社はパイロットの訓練不足と必要な飛行データの記録不備で46,000ドルの罰金を科されていた。^{[7] [8]}同航空会社は2005年3月にも死亡事故を起こしていた。^{[9] [10]}

事故機はマクドネル・ダグラスMD-82で、1986年にコンチネンタル航空にN72824として納入された。3年間保管された後、2005年初頭にウェスト・カリブ海に売却された。^[11]

708便の機長は40歳のオマール・オスピナ、副操縦士は21歳のデビッド・ムニョスだった。機長の飛行経験は5,942時間（うちMD-82での飛行時間は1,128時間）、副操縦士の飛行時間は1,341時間（うちMD-82での飛行時間は862時間）だった。^{[1] : 11–13, 72}

乗客は全員、ツアーオペレーターを務めていたイタリア人1名を除き、マルティニーク出身のフランス人だった。 ^[要出典]乗務員は全員コロンビア人だった。このフライトはマルティニークの旅行代理店、グローブ・トロッターズ・ド・リヴィエール・サレによってチャーターされた。乗客のほとんどは、パナマで1週間の休暇を過ごして帰ってきた観光客だった。^[要出典]

708便は現地時間00:58（協定世界時05:58）にトクメン国際空港を離陸した。^{[1] : 2}同機は当初、飛行高度310（31,000フィートまたは9,400メートル）まで上昇した。^[要出典] 01:39、パイロットは31,000フィートから33,000フィートまで上昇する許可を得た。同機は01:44にFL330（名目高度33,000フィートまたは10,000メートル）に到達した。^[要出典]

5分後、乗務員は機体の防氷システムを再びオンにした（上昇の最終段階ではオフにしていた）。^{[1] : 2–4}このシステムはエンジンからのブリードエアを使用するため、エンジンが生み出せる推力が低下する。防氷システムをオンにすると、機体が水平飛行を維持できる最高高度は31,900フィート（9,700メートル）まで低下した。機体の重量と氷結状況を考えると、機体は高度が高すぎた。^{[12] [信頼できない情報源？ ]}

機長はエンジン出力の低下に気付いたが、問題の原因はわからなかったため、予防措置として急降下を開始した。この時、対気速度はすでに失速速度近くまで達しており、オートパイロットは高度を一定に保つために既に機首上げ姿勢（迎え角、AOA）5.8°で補正していた。ウェスト・カリビアン航空は、MD-82の他の所有者と同様に、3年前にこの飛行機の製造元から運用速報を受け取っていた。その中で、オートパイロットは不十分な速度を補正しようとし、警告を送ったり切断したりすることなく、失速状況に向かって速度が低下し続けることを許容する可能性があると警告されていた。速報では、パイロットはオートパイロットによる水平飛行中は単に対気速度を監視するようにアドバイスしていたが、ウェスト・カリビアン航空はこの速報をパイロットに伝えていなかった。^{[12] [信頼できない情報源? ]}すでに失速状態に近づいていた同機は、突然の乱気流に襲われ、エンジンの吸気口への気流が減少し、推力がさらに低下した。航空機の翼上の気流が失速した。コックピットのボイスレコーダーには、副操縦士が失速と正しく診断し、機長にその旨を伝えようと2度試みたことが記録されていたが、機長は、防氷システムによるエンジンの異常な動作と、おそらくは乱気流による気流の乱れに困惑していたものと思われる。機長は、エンジンのフレームアウトに苦しんでいると思い、副操縦士に地上管制官に伝えるよう指示したが、失速状況に気づかず、機首上げ姿勢をAOA 10.6°まで上げるという誤った失速処理を行ったため、エンジンへの気流の低下がさらに進み、失速がさらに悪化した。^[13] 3分も経たないうちに、飛行機は高度33,000フィート（10,000メートル）から急降下し、最大降下速度300フィート/秒（90メートル/秒）を超え、腹部から墜落し、現地時間2:00:31（UTC 07:00:31 ）に爆発した。^{[1] : 9  [12] [信頼できない情報源？ ]墜落現場は}ベネズエラ西部スリア州マチケス近郊の牧場の畑（コロンビア国境から約30キロメートル、19マイル、16海里）であった。^[14]

すべての時間はUTCです。(パナマとコロンビアの現地時間の場合は 5 時間減算、ベネズエラの場合は 4 時間 30 分減算、マルティニークの場合は 4 時間減算)

• 06:00 708便がパナマからマルティニークへ出発。
• 06:51 乗組員がエンジン1基にトラブルが発生したと報告。
• 06:58 乗組員は31,000フィートから14,000フィート（9,400メートルから4,300メートル）への降下を要求し、許可を得る。
• 06:59 乗組員が救難信号を送信：両方のエンジンが故障し、航空機が制御不能。^[15]
• 07:00 ベネズエラのマチケス付近で飛行機が墜落。

ベネズエラの航空事故調査委員会( CIAA、スペイン語: Comité de Investigación de Accidentes Aéreos ) が事故原因の調査を主導した。フランス民間航空安全調査分析局(BEA、フランス語: Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile ) がフライトデータレコーダーとコックピットボイスレコーダー(CVR) の調査分析の主任責任を負い、米国国家運輸安全委員会(NTSB) も FDR データの回収に参加した。2005 年 11 月 22 日、CIAA は初期報告書 (最終報告書までに大幅に変更) を発表し、各エンジンの PT2 プローブ内部の氷の堆積が事故の一因であると示唆した。 CVR の分析により、乗組員が氷結を含む気象状況について話し合い、低出力または低対気速度の状況に対する通常の対応として降下を継続的に要求し、実行していたことが判明しました。

残骸の分析により、衝突時に両方のエンジンが通常速度で回転していたことが判明し、調査官はエンジンが以前に損傷しておらず、衝突時に機能していたと結論付けることができた。地面の傷跡から、航空機が機首を高く上げて衝突したことがわかった。

当時、民間航空事故調査委員会（JIAAC、スペイン語：Junta Investigadora de Accidentes de Aviación Civil）に改名されていたCIAAは、事故に関する最終報告書を発表し、墜落の根本的な原因はパイロットの過失によるものと考えられるとの結論を下した。^{[13] [16]}パイロットの過失を原因として挙げた調査結果を強調して、JIAACは、状況認識とクルー・リソース・マネジメント（CRM）の両方が欠如していたと指摘した。これらが欠如していれば、クルーは失速と緊急事態の深刻さに適切に対応できたはずだ。報告書は、クルーが航空機を通常のパラメータ内で操作できなかったことを強調した。その結果、クルーは意思決定の誤りとパイロット間のコミュニケーション不足により失速から回復できなかった。さらに、ウエスト・カリビアン航空は批判にさらされた。ウエスト・カリビアン航空は、オートパイロットの問題に具体的に対処したボーイングからの運航速報をパイロットに提供しなかった。進行中のパイロット訓練でCRMを強調しなかった。事故に至るまでの約6か月間、定期的な給料が支払われなかったことでパイロットにストレスを与え、さらに西​​カリブ海諸国のケータリングと食事サービス料の未払いにより飛行機が遅延し、前回の着陸地で離陸を拒否されそうになったことで事故の乗組員にストレスを与えた。^{[12] [信頼できない情報源? ] [17]}

墜落事故の結果、ウエスト・カリビアン航空は墜落事故発生のわずか翌日にCAEACによって運航停止処分を受けた。^{[18] [19]}その後、同航空会社は2005年10月に倒産した。^[要出典]

ディスカバリーチャンネルカナダの1時間番組『メイデイ』（他の国では別のタイトル）では、シーズン11の第2話「高く飛びすぎた飛行機」で墜落事故と調査が取り上げられた。^[12]

2010年、ステファン・ガベとリュック・ダヴィッドによるドキュメンタリー『パナマ・フォール・ド・フランス：墜落事故の検死』（フランス語）が制作され、事件の経緯と捜査の過程が描かれている。^{[20] [21]}

マルティニーク・パナマ飛行機墜落事故の10周年を記念して制作された短編映画「Crossing Away」は、2017年まで公開されなかった。 ^[要出典]

• 「On n'oublie pas」[忘れないで]（マルティニケ航空事故犠牲者152名への追悼）2014年、セルジュ・ビレ作詞、ジョセリン・ベロアール、アルファ・ブロンディ、ハリー・ローズマック、アドミラル・Tなど数名のアーティストや著名人が歌い、この事件を忘れず、航空事故犠牲者協会（AVCA）の募金活動を支援する。^[22]

• エアボーン・エクスプレス827便、DC-8の墜落事故で乗務員が機体の速度を落とし失速状態に陥った
• ノースウエスト航空255便は、MD-82のこれまでの最悪の航空事故であり、ちょうど18年前に発生した。
• MD-82の3番目に死者数の多い航空事故であるスパンエア5022便は、約3年後に発生した。
• サザン航空242便、DC-9（MD-80のベースとなった航空機）の悪天候とエンジントラブルによる墜落事故
• ビアサ航空742便、ベネズエラ史上最悪の航空事故
• エールフランス447便、インドネシア・エアアジア8501便、イエメニア626便、英国欧州航空548便、ユナイテッド航空2885便、トルコ航空1951便、アエロフロート7425便、コルガン航空3407便はいずれも操縦士のミスにより失速し、墜落に至った。
• カタトゥンボ雷は墜落現場付近でよく見られる気象現象です。

Wikinewsには関連ニュースがあります:

• ベネズエラで160人を乗せた飛行機が墜落

ウィキメディア・コモンズには、ウェスト・カリビアン航空708便に関連するメディアがあります。

外観イメージ
Airliners.net の航空機の写真

• 航空安全ネットワークにおける事故の説明
• 民間航空事故調査委員会
  • 最終報告書の本文（アーカイブ） – SKYbraryでホストされている非公式の英語翻訳– 完全な報告書の付録 3、6、7 は英語で、スペイン語の元の報告書と BEA によるフランス語翻訳報告書（フランス語）に記載されています。
  • 最終報告書（スペイン語） – （アーカイブ、代替、アーカイブ） – 公式バージョンと参照バージョン
• 国家運輸安全委員会
  • 事実報告（アーカイブ）
  • 調査記録
• 民間航空安全調査分析局：
  • 「2005 年 8 月 16 日、マチケス (ベネズエラ) で発生した事故。Wayback Machineに 2012 年 3 月 12 日にアーカイブ。」
  • 「2005年8月16日にベネズエラで起きた事故。」 (アーカイブ) (フランス語)
  • 最終報告書の英語要約（アーカイブ）
• 乗組員のプロフィール^{[永久リンク切れ‍ ]} (スペイン語)