事故に遭った航空機は、エメリー・ワールドワイド社でまだ運用されていた。 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1996年12月22日 |
| まとめ | 失速回復テストに失敗 |
| サイト | ナローズ、バージニア州、アメリカ合衆国 37°19.30′N 80°53.06′W / 37.32167°N 80.88433°W / 37.32167; -80.88433 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ダグラス DC-8-63F |
| オペレーター | エアボーンエクスプレス |
| IATAフライト番号 | GB827 |
| ICAOフライト番号 | ABX827 |
| コールサイン | ABEX 827 |
| 登録 | N827AX [1] |
| フライトの出発地 | ピードモント・トライアド国際空港、ノースカロライナ州グリーンズボロ |
| 行き先 | ノースカロライナ州グリーンズボロ、ピードモント・トライアド国際空港(復路) |
| 居住者 | 6 |
| 乗客 | 3 |
| クルー | 3 |
| 死亡者数 | 6 |
| 生存者 | 0 |
エアボーン・エクスプレス827便は、大幅な改修を受けたエアボーン・エクスプレスの ダグラスDC-8-63F (登録番号N827AX)の機能評価飛行(FEF)であった。1996年12月22日、テスト飛行中に機体が失速して墜落し、搭乗していた6人全員が死亡した。事故調査官は、事故の原因は乗務員の不適切な操縦入力であると断定した。[2] [3]
背景
航空機
事故機はダグラス DC-8-63 貨物機で、登録番号は N827AX でした。この機体は 1967 年に製造され、以前は KLM が旅客機 (登録番号 PH-DEB) として所有し、その後キャピトル エアとナショナル エアラインズ(登録番号 N929R) が所有していました。1986 年 1 月にこの機体は貨物機に改造され、エメリー ワールドワイド (登録番号は同じ) に引き渡されました。ABXエア(エアボーン エクスプレスの子会社) は、事故の 6 ヶ月以上前の 1996 年 6 月 17 日にこの機体を購入しました。この機体は N827AX として再登録されました。大規模なオーバーホールが行われ、事故のちょうど 1 週間前の同年 12 月 15 日に ABX エアに引き渡されました。この機体は 4 基のプラット & ホイットニー JT3D-7ターボファン エンジンを搭載していました。事故当時、同機は24,234回の離着陸を伴い、62,800時間9分飛行していた。[2] : 7 [4] [5]
オーバーホール
機体のオーバーホールは、ノースカロライナ州グリーンズボロのピエモントトライアド国際空港でトライアドインターナショナルメンテナンスコーポレーション(TIMCO)によって実施された。[2] : 1 大規模オーバーホール中に、機体は電子飛行計器システム(EFIS)の設置を含む主要な航空電子機器のアップグレードを受けた。4基のエンジンはすべて取り外された。そのうち2基はオーバーホールされて機体に再設置され、残りの2基はABXエアの別のJT3D-7エンジンに完全に交換された。騒音低減のため、すべてのエンジンにハッシュキットが取り付けられた。機体の失速警報システムがテストされ、機能していると宣言された。[2] : 7–8
クルー
827便の乗組員は機長、副操縦士、航空機関士ではなく、機長2名(1名は操縦、1名は監視)と航空機関士1名であった。また、3名の航空技術者も搭乗していた。[2] : 4
パイロット監視(機長(PIC)として行動)を担当していた機長は、1988年からエアボーン・エクスプレスに勤務し、DC-8での869時間を含む8,087時間の飛行時間を持つ48歳のガース・エイブリーであった。彼は右席に座っていた。エイブリーは、同航空会社のボーイング767のフライトマネージャーであり、飛行インストラクターでもあった。[2] : 4–5 [6]
操縦していた機長(副操縦士ではあったが)は37歳のウィリアム・「キース」・レミングで、1991年からエアボーン・エクスプレスに勤務し、8,426時間の飛行時間を記録し、そのうち1,509時間はDC-8に乗っていた。彼は左席に座っていた。レミングはエアボーン・エクスプレスのDC-8飛行基準の管理者(以前はエイブリー機長が務めていた)であり、以前はトランス・ワールド航空のパイロットだった。[2] : 2, 5 [6] [7]
航空機関士は52歳のテリー・ワエルティで、エイブリー機長と同じく1988年からエアボーン・エクスプレスに勤務していた。ワエルティの飛行時間は7,928時間で、そのうちDC-8での飛行時間は2,576時間だった。また、連邦航空局(FAA)指定のDC-8検査官でもあった。ワエルティは以前アメリカ空軍(USAF)に勤務しており、ボーイングE-4Bの資格を取得したUSAF初の航空機関士の1人だった。[2] : 5–6 [8]
3人の技術者は48歳のエドワード・ブルース・ゲッチ、39歳のケネス・アシー、36歳のブライアン・C・スカリーであった。ゲッチとアシーはエアボーン・エクスプレスに勤務し、スカリーはTIMCOに勤務していた。[6] [9]
事故
当初、827便は12月16日にピードモント・トライアド国際空港から出発する予定だったが、整備のため遅れた。12月21日の出発(同じ乗務員による)は油圧の問題で中止された。827便は、追加の整備のため遅れた後、1996年12月22日夜間の東部標準時(EST)17時40分にようやく出発した。同便は高度9,000フィート(2,700メートル)まで上昇し、その後14,000フィート(4,300メートル)まで上昇した。[2] : 1–2
827便は計器飛行方式(IFR)で運航されていた。グリーンズボロを出発した後、同機はバージニア州プラスキ郡のニューリバーバレー空港のVOR上空を北西に飛行し、その後ウェストバージニア州ベックリーに向かい、ケンタッキー州とバージニア州の他の中継地点を経由してグリーンズボロに戻る予定だった。飛行時間は2時間かかると予想されていた。[2] : 2
高度14,000フィート(4,300メートル)に到達して間もなく、機体は大気圏の着氷に見舞われた。これは、コックピットボイスレコーダー(CVR)に、レミング機長が「少し氷が張っている」と「おそらくここから抜け出せる」とそれぞれ17:48:34と17:48:37に発言したことで示された。[2] : 2
着陸装置、油圧、エンジンのテストが数回行われたが、何の問題もなかった。18:05、フライトエンジニアのワエルティは「次は失速シリーズだ」と言った。次の項目は、クリーン失速操縦テストだった。乗務員はスティックシェイカーが作動するまで機体を減速させ、失速速度とスティックシェイカー作動時の速度を記録し、その後機体の制御を取り戻す。言い換えれば、フライトクルーは意図的に機体を失速させるのだ。[10]エイブリー機長は、乗務員は184ノット (212 mph; 341 km/h) で機体のトリムを停止し、失速速度 (V S ) は122ノット (140 mph; 226 km/h) であると述べた。フライトエンジニアのワエルティは、スティックシェイカーは128ノット (147 mph; 237 km/h) で作動すると述べたが、これは計算された失速速度より6ノット (6.9 mph; 11 km/h) 高かった。飛行乗務員は徐々に飛行機の速度を毎秒1ノット(時速1.2マイル、1.9km)落とし始めた。[2] : 2
18時7分、エンジン出力が上昇した。1分後の18時8分、速度149ノット(時速171マイル、276km/h)で乱気流を感じた。[2] : 12 CVRには次のように記録された。[11]
フライトデータレコーダー(FDR)によると、このとき機体は145ノット(167 mph; 269 km/h)だった。[2] : 3 しかし、スティックシェイカーは作動しなかった。[2] : 36 その後、速度は126ノット(145 mph; 233 km/h)に低下し、機体は実際に失速した。[2] : 11 18:08:13に、レミング機長はテストの終了を決定し、「最大出力に設定」と指示し、失速からの回復を図るためにエンジン出力を全開にした。[2] : 36 4つのエンジンすべてが加速し始めたが、エンジン2の加速はより遅かった。[2] : 11 [11]このエンジンはその後コンプレッサーの失速を経験した。[2] : 12, 95 地上の目撃者も、機体が「スキップまたは欠落」音を立てていたことに気づいた。[2] : 3 18時9分、航空管制官(ATC)は同機に緊急降下を開始したかどうかを尋ね、エイブリー機長は「はい」と答えた。これが827便からの最後の通信(そして唯一の遭難信号)となった。[2] : 3
18:09:35、対地接近警報システム(GPWS)が作動し、「地形、フープフープ、引き上げろ」という音が鳴った。3秒後の18:09:38、機体は機首下げ26度、翼下げ52度の姿勢で、240ノット(280 mph、440 km/h)以上の速度で山に墜落した。墜落現場の標高は平均海抜(MSL)3,400フィート(1,000 m)であった。[2] : 3, 12 衝突時に機体は爆発した。[12]搭乗していた6人全員が死亡し、機体は破壊された。[2] : 3–4 [3]
調査
国家運輸安全委員会(NTSB)は事故の調査を開始し、同日中に墜落現場に到着した。[2] : 55 両方のフライトレコーダーは翌朝回収された。[2] : 55 [13] [14]救助隊は6人の遺体も回収した。[15]当初、事故現場への到達努力は遠隔地であったため妨げられた。[16]
墜落により航空機の操縦装置は破壊されたが、NTSBは水平安定板から2つのトリムジャックスクリューを回収した。
NTSBはシミュレーターで失速を再現した。シミュレーションでは、スティックシェイカーは144ノット(166 mph、267 km/h)で作動した。失速が深まったにもかかわらず、シミュレーターでは予期せぬ機首下げピッチングや横方向のロールは発生しなかった。対気速度の低下により機首が上がった。[2] : 14
1991年、別のエアボーン・エクスプレスのDC-8がFEF中に失速に陥ったが、乗務員は回復し、その後の事故もなくテストは続行された。1991年の事故では、バフェッティング感覚が発生したのと同時にスティックシェイカーが作動した。連邦航空局(FAA)はエアボーン・エクスプレスに改訂された失速回復手順を発行し、同社はそれを採用することに同意した。しかし、827便の事故当時、航空会社はその手順を部分的にしか採用していなかった。[2] : 21 [10]
Airborne Express の飛行操作マニュアルには、「テスト飛行」という短いセクションのみが含まれており、FEF の要件は次のようになっています。
...夜間試験飛行は、報告された高度が800フィート以上、報告された視程が2マイル以上であり、気象予報が飛行中、高度と視程がそれらの限度以上を維持することを示している場合にのみ実施できます。飛行監督者によって飛行される夜間試験飛行は、状況が許せば、より低い最低高度で運航されることがあります。[2] : 22
— エアボーンエクスプレス、飛行運用マニュアル
事故当時、小雨が散発的に降り、雲の天井は14,000フィート(4,300メートル)から15,000フィート(4,600メートル)の間であった。ブルーフィールドのマーサー郡空港の地上気象報告では、視界は2マイルであった。[2] : 10
機体が着氷したため、失速速度の12ノット(14 mph; 22 km/h)手前で機体の揺れが生じた。FDRは、失速速度の4ノット手前の126ノット(145 mph; 233 km/h)で機体が失速状態に入ったことを示していた。NTSBは、着氷の量に関わらず(飛行制御リギングも含め)、事故の原因にはならなかったと結論付けた。[2] : 32–34
レミング機長は失速テストを中止するというタイムリーな決断を下したにもかかわらず、その後操縦桿を5度から10度引き戻し、航空機が実際に失速状態に陥るのを許した。[2] : 32 NTSBは、機長が適切なピッチ姿勢と出力設定を確立しようとしてこれを行った可能性が高いと指摘している。[2] : 32
エイブリー機長はレミング機長の誤った操縦入力に気付かなかったが、機体をロールから回復させるようレミング機長に指示しようとしたが、失速からの回復方法は指示しなかった。さらに、彼は指示を強化したり、自ら機体の操縦を引き継いだりしなかった。NTSBは、両パイロットが機長であり、航空会社で管理職を務め、同様の経歴を持っていたため、指揮権がないため、互いに異議を唱えることは困難であると指摘した。[2] : 35 エイブリー機長は機長としてレミング機長の行動を監視し、異議を唱えるべきだったが、事故飛行では機長としての役割も指導としての役割も非公式なものだった。[2] : 35–36
フライトレコーダーと回収された水平安定板トリムジャックスクリューの両方によると、レミング機長は機体の水平安定板を、予定の184ノット(212 mph; 341 km/h)ではなく、175ノット(201 mph; 324 km/h)でトリムしていた。エアボーンエクスプレスの手順では、失速速度に達する前に機体を1.5ノット(1.7 mph; 2.8 km/h)トリムする必要があった。トリム設定が間違っていたにもかかわらず、機体は失速から回復可能だっただろう。NTSBは、レミング機長の水平安定板の誤ったトリムは事故の要因ではなかったと結論付けた。[2] : 34
NTSBはN827AXの整備記録を調査し、エアボーン・エクスプレスの失速警報システムの試験手順を見直したが、事故飛行中にスティックシェイカーが作動しなかった理由を突き止めることはできなかった。[2] : 36–37 さらに、第2エンジンのコンプレッサーの失速と管制官との通信に気を取られていたため、航空機が失速状態にあることを飛行乗務員が認識できた時間は短かった。NTSBはまた、操縦室に迎え角表示があれば乗務員の状況認識に役立ったかもしれないと述べた。夜間に乗務員が視界の水平線を欠いていたことも、失速操作が行われてから衝突まで航空機が計器気象条件(IMC)下にあったことによるもう1つの要因であった。[2] : 36–39
エイブリー機長もレミング機長も、12月21日(中止された最初のFEF)まで、改造後のDC-8をFEFで飛行したことはなかったが、飛行技術プログラムディレクターはエイブリーに改造後のFEFで機長を務めることを許可した。[2] : 44–46
最終報告書
NTSB は 1997 年 7 月 15 日に最終報告書を発表しました。「考えられる原因」のセクションには、次のように記載されています。
国家運輸安全委員会は、この事故の原因として、失速回復の試み中に操縦士が不適切な制御入力を行ったこと、操縦していない操縦士がこれらの不適切な制御入力を認識、対処、修正できなかったこと、および ABX がこれらの飛行を実行するための適切なプログラム ガイドライン、要件、およびパイロット トレーニングを含む正式な機能評価飛行プログラムを確立できなかったことが挙げられると判断しました。事故の原因には、作動しないスティック シェイカー失速警告システムと、ABX DC-8 飛行訓練シミュレーターが航空機の失速特性を再現する忠実度が不十分であったことがありました。[2] : v、51
— 国家運輸安全委員会
この事故は、レミング機長の不適切な操縦操作とエイブリー機長がそれに気づかなかったことによるパイロットエラーが原因であった。もう一つの原因は、エアボーン・エクスプレスがFEF用の適切なプログラムを設定せず、訓練が不十分だったことだった。[17] [18] [19]原因としては、スティックシェイカーが作動しなかったこと、エアボーン・エクスプレスのフライトシミュレーターで失速をシミュレートする際の精度が悪かったこと、第2エンジンのコンプレッサーが失速して乗務員の注意が散漫になったこと、事故が夜間に発生したこと(乗務員が地平線やその他の外部の手がかりを視認できなかった)、エアボーン・エクスプレスでは日没前に飛行試験を完了することを義務付けていなかったことなどが挙げられた。[2] : 49–50 [10] [20]エアボーン・エクスプレスは、パイロットが誤った手順を使用したというNTSBの見解に同意したが、エイブリーが失速中にDC-8を操縦した経験があったこと、事故当時は改訂された失速手順が完全に実施されていたことを理由に、他の2つの調査結果に異議を唱えた。[18] [19]
余波
NTSBはFAAに対して7つの安全勧告を出した。[2] NTSBはまた、 1995年12月20日の アメリカン航空965便墜落事故後の迎え角に関する以前の勧告を繰り返した。
すべての輸送カテゴリの航空機はパイロットに迎え角情報を視覚的な形式で提示し、すべての航空会社はパイロットにその情報を活用して最大限の上昇性能が得られるように訓練することを義務付ける。[2] : 27 [21]
— 国家運輸安全委員会
ブライアン・スカリーの妻リン・スカリーはエアボーン・エクスプレスに対して2000万ドルの訴訟を起こした。[22]
ブライアン・スカリーの妹、モーリーン・デマルコは、 1997年1月9日のコムエア3272便の墜落事故で死亡した。モーリーンはブライアンの葬儀に向かっていた。 [23]
参照
- エールフランス447便
- エア・トランスポート・インターナショナル782便、1年前に墜落した別のDC-8不定期便
- コルガン航空3407便
- ウェスト・カリビアン航空708便
- XL航空ドイツ便888T、もう一つの飛行試験で失速し墜落した
- LACコロンビア航空028便
注記
- ^ このコメントの時点で、航空機の速度は240ノット(時速280マイル、時速440キロメートル)でした。[2] : 3
- ^ NTSBはCVR記録内の理解不能な単語を示すためにアスタリスクを使用している。[2] : 34, 56
参考文献
この記事には、国家運輸安全委員会 のウェブサイトまたは文書からのパブリック ドメインの資料が組み込まれています。
- ^ 「FAAレジストリ(N827AX)」。連邦航空局。
- ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar 「Uncontrolled Flight into Terrain, ABX Air (Airborne Express), Douglas DC-8-63, N827AX, Narrows, Virginia, December 22, 1996」(PDF)。国家運輸安全委員会。1997年7月15日。NTSB/AAR-97/05。2019年9月5日閲覧。
- ^ ab Ranter, Harro. 「事故の詳細」。航空安全ネットワーク。飛行安全財団。 2010年2月24日閲覧。
- ^ “N827AX Airborne Express Douglas DC-8-60/70”. www.planespotters.net 2019年10月11日. 2019年12月16日閲覧。
- ^ 「N827AX (ABX Air) DC-8-63 の登録詳細」www.planelogger.com 。 2019年12月19日閲覧。
- ^ abc 「貨物機墜落、6人死亡」。クリアフィールド・プログレス。AP通信。1996年12月23日。2019年10月25日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2019年10月25日閲覧– GenDisasters経由。
- ^ クローティア、マーク(1996年12月25日)。「DC-8墜落、火星ホリデー探査機は保留、遺族が悲しむ」ロアノーク・タイムズ。 2020年5月22日閲覧。
- ^ 「PAID OBITUARES」。サンセンチネル。1996年12月29日。 2020年5月22日閲覧。
- ^ ニューサム、ジョン、クロウズ、ピーター(1996年12月23日)。「飛行機墜落事故の犠牲者を悼む家族」。ニュース・アンド・レコード。 2019年10月28日閲覧。
- ^ abc 「DC-8 を故意に失速させた後、乗務員が誤った回復技術を使用したため、制御不能な降下と地形との衝突に至った」(PDF)。事故防止。54 ( 9 )。アレクサンドリア、バージニア州: 飛行安全財団。1997 年 9 月。
- ^ ab Schmid, Randolph E. (1997年3月26日). 「貨物の墜落は定期的な失速テスト中に発生したと文書が示す」. Associated Press . 2023年2月7日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2020年5月22日閲覧。
- ^ ケリー、ブライアン、ヘイデン、ベティ(1996年12月23日)。「飛行機墜落事故で6人死亡、貨物機搭乗者全員生存」ロアノーク・タイムズ(メトロ版)。pp. A1 。 2023年11月25日閲覧– バージニア工科大学経由。
- ^ ピーター・ペイ(1996年12月24日)。「航空機墜落事故でレコーダー発見」ワシントン・ポスト。 2019年10月25日閲覧。
- ^ リード、デビッド(1996年12月24日)。「NTSB:貨物機墜落前にパイロットが無線で遭難信号を発信」。AP通信。2019年12月18日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2019年12月18日閲覧。
- ^ リード、デビッド(1996年12月23日)。「貨物機のパイロットが墜落直前に遭難信号を発信」。AP通信。2020年2月24日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2020年2月24日閲覧。
- ^ リード、デビッド(1996年12月22日)。「バージニア州の森で飛行機が墜落」。AP通信。2019年10月25日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2019年10月25日閲覧。
- ^ 「パイロットのミス、不十分なエアボーン・エクスプレスの訓練と手順がDC-8貨物機の致命的な墜落につながった」(プレスリリース)。国家運輸安全委員会。1997年7月15日。2015年3月26日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2019年12月19日閲覧。
- ^ ab 「パイロット訓練に失敗」。ワシントンポスト。1997年7月16日。ISSN 0190-8286 。 2021年2月9日閲覧。
- ^ ab ピーター・クロウズ(1997年7月15日)。「致命的な墜落はパイロットのミスが原因とされる / 連邦当局は、エアボーン・エクスプレスが適切なテスト飛行ガイドラインを制定できなかったとも述べている」。ニュース・アンド・レコード。 2020年2月24日閲覧。
- ^ Schlimm, Karl (2009年10月13日). 「教訓:1996年12月22日のDC-8事故」. Aviation Performance Solutions . 2020年7月7日閲覧。
- ^ 「安全勧告A-96-094」(PDF)。国家運輸安全委員会。1996年10月16日。 2019年10月25日閲覧。
- ^ クリスチャン、ポーラ(1997年7月15日)。「被害者の家族が訴訟を起こす」。ニュース・アンド・レコード。 2020年2月24日閲覧。
- ^ “コロラド州の教師、兄の葬儀に向かう途中で殺害される”. Associated Press . 1997年1月10日. 2023年2月7日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年1月1日閲覧。
外部リンク
- コックピットボイスレコーダーの記録と事故概要
