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ロジャース委員会報告書は、スペースシャトル・チャレンジャー号の10回目のミッションであるSTS-51-Lにおける事故を調査するために設置された大統領直属の委員会によって作成された。1986年6月9日に発表され、ロナルド・レーガン大統領に提出されたこの報告書は、打ち上げから73秒後に発生した事故の原因を特定し、アメリカ航空宇宙局（NASA）に対し、シャトルの安全機能の改善と新たな安全対策の導入、および今後のミッションの組織的な運用方法の改善を促した。
委員会は、チャレンジャー号事故の直接の原因は、右固体ロケットブースターの後部フィールドジョイントを密閉するOリングの故障であり、加圧された高温ガス、そして最終的には炎がOリングを「吹き抜け」、隣接する外部タンクに接触し、構造的破壊を引き起こしたと結論付けた。Oリングの故障は設計上の欠陥によるもので、打ち上げ当日の低温などの要因によって性能が容易に損なわれる可能性があった。[ 1 ]
さらに、この報告書は事故の複合的な原因も明らかにした。最も重要なのは、NASAとその請負業者であるモートン・チオコール社が設計上の欠陥に適切に対応しなかったことである。委員会は、1977年の時点でNASAの管理者が欠陥のあるOリングの存在を知っていただけでなく、それが大惨事につながる可能性があったことも知っていたと結論付けた。このことから、ロジャース委員会はチャレンジャー号の事故は「歴史に根ざした事故」であると結論付けた。[ 2 ]
報告書はまた、チャレンジャー号の打ち上げに至った意思決定プロセスを厳しく批判し、重大な欠陥があったと述べている。モートン・チオコール社は打ち上げ前夜に会議を開き、Oリングに関する予測温度について懸念を表明した。会議中、モートン・チオコール社の技術者は「53°Fを下回って打ち上げない」という勧告を出した。これは、1年前の打ち上げにおける最低温度であるSTS-51-Cである。NASAの管理者はこれに異議を唱え、30分間の非公式協議の後、モートン・チオコール社の上級管理職は技術者の決定を覆し、打ち上げを承認した。懸念はレベルIII飛行準備審査（FRR）を超えて伝達されなかった。[ 3 ]上位のFRRチームのメンバーが問題を知っていたとしても、打ち上げを阻止できたにもかかわらずそうしなかったメンバーが多数いたことは確かである。これは主にNASAの管理構造と主要なチェックアンドバランスの欠如によるものであり、このシナリオでは致命的であることが証明された。[ 4 ]報告書は次のように結論付けた。
... コミュニケーションの失敗 ...不完全で時には誤解を招く情報に基づいて51-Lを打ち上げるという決定、エンジニアリングデータと経営陣の判断の矛盾、そして内部の飛行安全上の問題が主要なシャトル管理者を迂回することを許容するNASAの管理構造が原因となった。[ 3 ]
封印から取り出したこの物質を氷水に入れてみたところ、しばらく圧力をかけてから緩めても、元の形を保ったまま伸びず、同じ寸法を維持することがわかりました。つまり、少なくとも数秒間、場合によってはそれ以上の時間、この物質は華氏32 度（摂氏0度）の温度では弾力性がないということです。これは私たちの問題にとって重要な意味を持つと考えています。
—リチャード・ファインマン、[ 5 ]
委員会の最も有名なメンバーの一人は物理学者のリチャード・ファインマンだった。委員会のスケジュールに従うのではなく、直接的な方法で調査する彼のスタイルは、ロジャースと対立し、ロジャースは「ファインマンは本当に厄介な存在になりつつある」とコメントした。[ 6 ]テレビ中継された公聴会で、ファインマンはOリングのサンプルをクランプで圧縮し、氷水の入ったグラスに浸すことで、低温でOリングの弾力性が低下し、シールが破損しやすくなることを実証した。[ 5 ]ファインマンの調査は、NASAの技術者と幹部の間に、彼が予想していた以上に大きな隔たりがあることを明らかにした。NASAの上級管理職へのインタビューでは、基本的な概念に対する驚くべき誤解が明らかになった。その一つが安全係数の決定だった。[ 7 ]
ある例では、初期の試験でブースターロケットのOリングの一部が3分の1ほど燃え尽きてしまった。これらのOリングは、固体燃料ブースターを構成する垂直に積み重ねられた円筒形のセクション間の気密シールとして必要だった。NASAの管理者は、これをOリングの「安全係数」が3であることの証拠として記録した。ファインマンはこの誤りの大きさを信じられない思いで説明している。「安全係数」とは、想定される力よりも大きな力に耐えられるように物体を設計する慣習を指す。ファインマンの例を言い換えると、エンジニアが、実際には 1,000 ポンドを超える荷重がかかることは想定されていなかったとしても、損傷なく 3,000 ポンドの荷重に耐えられる橋を建設した場合 、安全率は 3 になります。1,000 ポンドのトラックが橋を渡って梁に亀裂が生じた場合、たとえ梁の 3 分の 1 のところでも、安全率はゼロになります。橋は欠陥があり、橋が実際に崩壊しなかったとしても、安全率はまったくありませんでした。[ 7 ]
ファインマンは、NASAの経営陣が誤解しただけでなく、実際には欠陥があり危険な部品を説明するために追加の安全レベルを示す用語を使用することで、それを逆転させていることに憤慨した。ファインマンはNASAの経営陣と技術者の間のコミュニケーション不足を調査し、経営陣がシャトルの壊滅的な故障のリスクは10⁵分の1、つまり10万分の1であると主張していることに衝撃を受けた。ファインマンはこの主張が滑稽であることに気づいた。彼が述べたように、このリスク評価では、NASAは 平均して事故が1回しか発生しないまま、今後274年間毎日シャトルを打ち上げることができることになる。ファインマンは、10⁵分の1という数字は、有人機であることから、故障率がどうあるべきかという彼らの主張を示しており、そこから逆算して部品の故障率を算出していることを発見した。[ 7 ]
ファインマンはこの慣行の2つの側面に不安を感じた。第一に、NASAの経営陣は個々のボルトごとに故障確率を割り当てており、時には10⁸分の1 、つまり1億分の1という確率を主張していた。ファインマンは、そのような極めて低い可能性を厳密に計算することは不可能だと指摘した。第二に、ファインマンは、このずさんな科学だけでなく、NASAが壊滅的な故障のリスクは「必然的に」10⁵分の1だと主張していることにも不安を感じた。その数字自体が信じがたいものであったため、ファインマンはこの文脈における「必然的に」が正確には何を意味するのか、つまりその数字が他の計算から論理的に導き出されたものなのか、それともNASA経営陣が数字を都合よく合わせようとした意図を反映したものなのかを疑問視した。[ 7 ]
ファインマンは、 10⁵分の1という数字は非現実的だと疑い、シャトル事故の実際の可能性は100分の1に近いと概算した。そこで彼はエンジニアたちにアンケートを取り、シャトル爆発の確率を匿名で見積もってもらうことにした。ファインマンは、ほとんどの見積が50分の1から200分の1の間にあることを発見した（退役当時、シャトルは135回の飛行で2回の壊滅的な故障に見舞われ、故障率は68分の1だった）。これは、経営陣がエンジニアたちとのコミュニケーションに明らかに失敗していたことを示している。彼は、NASAがクリスタ・マコーリフという一般人を乗組員に引き入れるために、非現実的な数字を事実として提示したことに憤慨した。ファインマンは1/100のリスク要因という概念に違和感はなかったが、一般人を募集するには、実際の危険性を正直に描写する必要があると感じていた。[ 7 ]
ファインマンの調査によると、チャレンジャー号事故の原因は、NASAの管理部門が誤って安全係数を割り当てた部分にあることが示唆された。Oリングは、スペースシャトルの固体ロケットブースター内でシールを形成するように設計されたゴムリングで、ロケットの高温ガスが漏れて機体の他の部分を損傷するのを防ぐものだった。ファインマンは、NASAの主張にもかかわらず、Oリングは低温では不向きで、冷えると弾力性を失い、ロケットの圧力によって固体燃料ブースターの構造が変形したときに密閉性を維持できなかったのではないかと疑った。ファインマンの疑念は、クティナ将軍によって裏付けられた。クティナ将軍は、打ち上げ当日の気温が以前の打ち上げ時よりもはるかに低く、氷点下の28～29°F（-2.2～-1.7°C）だったと述べた後、Oリングシールに対する低温の影響について尋ねることで、ファインマンに巧妙にヒントを与えた[8] 。以前の最も寒い打ち上げは53 °F (12 °C)であった。2013 年に BBC の映画「チャレンジャー」で、 O リングに関する洞察は実際には宇宙飛行士で委員会のメンバーでもあるサリー・ライドからクティナにもたらされたもので、ライドは O リングが冷えすぎると硬くなることを示す NASA のテスト結果を秘密裏にクティナに提供していたことが明らかになった。[ 9 ]ファインマンの調査により、固体燃料ブースターを製造していたモートン・チオコールのエンジニアが O リングシールについて深刻な疑問を呈していたが、コミュニケーションの失敗により、NASA の経営陣は彼らの懸念を無視していたことが明らかになった。彼は他の分野でも同様の手順の失敗を発見したが、NASA のソフトウェア開発については、厳格で効果的な品質管理手順を称賛した。当時、経営陣はテストが常に合格していたため、経費削減のためにテストを減らしたいと考えており、ソフトウェア開発は脅威にさらされていた。[ 10 ]
ファインマンは、NASA経営陣の科学的理解の欠如、両陣営間の意思疎通の不足、そして危険性の著しい誤報により、NASAは内部の矛盾を解消し、シャトルの信頼性について正直な見解を示すことができるようになるまで、シャトルの打ち上げを一時中断する必要があると結論付けた。ファインマンは、委員会の同僚たちの知性には敬意を払っていたものの、彼らは皆、チャレンジャー号の事故はNASA内部で対処すべき問題であり、NASAが業務を停止したり、予算を削減したりする必要はないと述べて、NASAへの批判を締めくくっていたことに気づいた。ファインマンは、委員会の結論は調査結果を誤って伝えていると感じ、このような欠陥のある組織が業務停止と大規模な改革なしに存続することを良心に照らして推奨することはできないと考えた。ファインマンの反対意見に他の委員たちは驚き、多くの嘆願を経てようやくファインマンの少数意見が採択された。ファインマンはNASAの「安全文化」の欠陥を非常に批判し、シャトルの信頼性に関する自身の見解が報告書に含まれない限り、自分の名前を削除すると脅迫した。その見解は付録 Fとして掲載された。[ 7 ] [ 11 ]付録の中で、彼は次のように述べている。
機体と人命の損失を伴う故障の確率については、意見が大きく分かれているようです。推定値はおよそ100分の1から10万分の1まで幅があります。高い数値は現場のエンジニアによるもので、非常に低い数値は経営陣によるものです。この意見の不一致の原因と結果は何でしょうか？10万分の1ということは、300 年間毎日シャトルを打ち上げても、失うのは1機だけだということになります。ですから、「経営陣の機械に対する途方もない信頼の原因は何なのか？…内部向けであろうと外部向けであろうと、NASAの経営陣は製品の信頼性を誇張し、空想の域に達しているようです。」と問うのが妥当でしょう。[ 7 ]
「技術が成功するためには、現実が広報よりも優先されなければならない。なぜなら、自然は騙せないからだ」とファインマンは結論づけた。[ 7 ]ファインマンは後に、1988年の著書『他人の考えを気にする？』でこの調査について書いた。[ 12 ]本の後半では、調査と科学と政治の間の問題を取り上げ、彼が書いた付録も含まれている。ファインマンは、NASAの問題について自分で発見していると思っていたが、NASAか請負業者の職員が、これらの問題領域に匿名で注目を集めるために、後に彼が報告する結論を裏付ける証拠に彼を慎重に導いたことに気づいたと報告した。[ 12 ] [ 13 ]
ロジャース委員会はスペースシャトル計画の安全性を向上させるための9つの勧告を提示し、レーガン大統領はNASAに対し、これらの勧告をどのように実施する予定かを30日以内に報告するよう指示した。[ 14 ]これは勧告の章の要約である。[ 15 ]
委員会の勧告を受けて、NASA はスペース シャトルの固体ロケット ブースターの全面的な再設計に着手し、委員会の規定に従って独立した監視グループがこれを監督した。[ 14 ]固体ロケット ブースターの請負業者であるモートン チオコールとの NASA の契約には、「人命または任務の喪失」につながる故障が発生した場合、チオコールは インセンティブ フィーから 1,000 万ドルを没収され、正式に故障に対する法的責任を受け入れるという条項が含まれていた。チャレンジャーの事故後、チオコールは責任を強制されない代わりに金銭的罰金を「自主的に受け入れる」ことに同意した。[ 16 ] NASA はまた、委員会の指定に従って NASA 副長官が NASA 長官に直接報告する新しい安全、信頼性、品質保証局を創設した。マーティン マリエッタの元社員であるジョージ ロドニーがこの職に任命された。[ 17 ]チャレンジャーの元飛行管制官ジェイ グリーンが局の安全部門長になった。[ 18 ]
NASAが追求した非現実的に楽観的な打ち上げスケジュールは、ロジャース委員会によって事故の一因となった可能性があると批判されていた。事故後、NASAはより現実的なシャトル飛行率を目指し、チャレンジャー号の後継機としてスペースシャトル艦隊にエンデバー号を追加し、国防総省と協力してシャトルではなく使い捨ての打ち上げロケットを使用してより多くの衛星を軌道に乗せた。 [ 19 ] 1986年8月、レーガン大統領はシャトルが商業衛星のペイロードを運搬しなくなることも発表した。32か月の休止期間を経て、次のシャトルミッションであるSTS-26は1988年9月29日に打ち上げられた。
2003年のスペースシャトル・コロンビア号の事故後、NASAの経営陣の安全問題に対する姿勢に再び注目が集まった。コロンビア号事故調査委員会（CAIB）は、NASAがチャレンジャー号の教訓の多くを学んでいないと結論付けた。特に、NASAは安全監視のための真に独立した部署を設置していなかった。CAIBは、この点において「NASAのロジャース委員会への対応は委員会の意図を満たしていなかった」と感じた。[ 20 ] CAIBは、「チャレンジャー号の事故の原因となった組織的失敗の原因は解決されていない」と考えており、チャレンジャー号の事故を引き起こしたのと同じ「欠陥のある意思決定プロセス」が、 17年後のコロンビア号の破壊の原因となったと述べている。[ 21 ]
1日目、1986年2月6日[ 22 ]
2日目、1986年2月7日[ 23 ]
3日目、1986年2月10日
4日目、1986年2月11日
5日目、1986年2月13日
6日目、1986年2月14日
7日目、1986年2月25日
8日目、1986年2月26日
9日目、1986年2月27日
10日目、1986年3月7日
11日目、1986年3月21日
12日目、1986年4月3日
13日目、1986年5月3日
大統領によるスペースシャトル・チャレンジャー号事故に関する報告書（パブリックドメインのオーディオブック、LibriVoxにて配信中）