甲状腺乳頭がん

甲状腺乳頭がん
甲状腺乳頭がん
	典型的な特徴を伴う甲状腺乳頭癌の細胞病理学（パップス染色）。
専門	耳鼻咽喉科手術

乳頭状甲状腺がん（乳頭状甲状腺癌、^[1] PTC）は最も一般的な甲状腺がんであり、^[2]すべての甲状腺がん症例の75～85％を占めます。^[1]女性に多く発生し、20～55歳の年齢層で発症します。また、甲状腺がんの小児や、頭頸部への放射線治療歴のある甲状腺がん患者に多く見られるがん種でもあります。^[3]分化度が高く、増殖が遅く、局所性であることが多いですが、転移することもあります。

診断

乳頭状甲状腺がんは、通常、定期検査で頸部の腫瘤として現れる無症候性の甲状腺結節として発見されます。場合によっては、腫瘤が局所症状を引き起こしている可能性があります。この腫瘤は通常、検査のために穿刺吸引細胞診（FNA）に回されます。FNAの精度は非常に高く、このような症例で広く使用されているプロセスです。その他の検査方法には、超音波画像診断や核医学検査があります。超音波は、固形病変と嚢胞性病変を区別し、石灰化を特定するのに有用な検査です。^[4]甲状腺超音波は、非常に小さな癌（<1 cm）を指す微小癌の発見にも非常に効果的です。

乳頭状甲状腺がんは、多結節性甲状腺腫に硬い結節が見つかった場合、頸部リンパ節の腫大が見つかった場合、または体の他の場所に原因不明の転移性病変がある場合にも発見されます。^[5]甲状腺に拡大病変が見つかった場合、特に痛みを伴う場合は、乳頭状甲状腺がんの存在を示している可能性があるため、検査する必要があります。乳頭状甲状腺を示唆するその他の臨床症状としては、気管への固着、硬い頸部腫瘤、反回神経または頸部交感神経の損傷などがあります。人口の5％に甲状腺結節が見られ、その大部分は良性です。^[6]

適切な検査には、首の超音波検査とそれに続く臨床検査が含まれます。患者は通常、内分泌専門医と外科医（頭頸部外科医または内分泌外科医）の両方と面談します。

マーカー

チログロブリンは、高分化型乳頭状甲状腺癌の腫瘍マーカーとして使用することができる。^[7]^{[8] HBME-1染色は、乳頭癌と}濾胞癌の鑑別に有用であり、乳頭病変では陽性となる傾向がある。^[9]

ATP5Eの発現低下は乳頭状甲状腺がんの診断と有意に関連しており、この疾患の早期腫瘍マーカーとして機能する可能性がある。^[10]血清マイクロRNAは、乳頭状甲状腺がん患者と良性甲状腺結節患者および健常対照群を区別する上で優れた診断性能を示しており、臨床現場では新しい低侵襲性の診断アプローチとして提案されている。^[11]

病理学

乳頭状甲状腺がんは、顕微鏡で観察すると細胞の中に乳頭が見えることからその名前が付けられています。特徴は次のとおりです。

特徴的な孤児アニー眼核透明化（均一に染色された核で、粉末状のクロマチンと辺縁の微小核小体のために空っぽに見える）^[12]と光学顕微鏡での砂粒体。前者は乳頭状甲状腺癌の濾胞性変異の同定に有用である。^[13]
リンパ行性拡散は血行性拡散よりも一般的である
多発性硬化症は一般的である
いわゆる外側異常甲状腺は、通常、乳頭状甲状腺癌からのリンパ節転移である。^[14]
微小乳頭癌は、大きさが 1 cm 以下と定義される乳頭状甲状腺癌のサブセットです。^[15]剖検シリーズにおける微小乳頭癌の発生率が最も高かったのは、1985 年の Harach らによる報告で、連続した 101 の剖検のうち 36 件で偶発的な微小癌が見つかりました。^[16] Michael Pakdaman らは、遡及的外科シリーズで最高の発生率を報告しており、860 例中 49.9 パーセントでした。^[17]超音波検査で偶発的な微小乳頭癌が見つかり (FNAB で確認)、その管理戦略は、放射性ヨウ素によるアブレーションを伴う甲状腺全摘出から、経過観察のみまで多岐にわたります。Harach らは、患者に癌であることの苦痛を与えないように「潜在性乳頭腫瘍」という用語を使用することを提案しています。 1960年に直径1.5cm以下の乳頭癌を説明するために「潜在性乳頭癌」という用語を初めて恣意的に作った。^[18]

いくつかの変異が認められていますが、最も頻度が高いのは古典的な乳頭状甲状腺癌です。顕微鏡的濾胞型、びまん性硬化型、高細胞型、円柱細胞型、ホブネイル型などがあります。被包性濾胞型は、特に非浸潤性の場合、乳頭様核特徴を伴う非浸潤性濾胞性甲状腺腫瘍として新たに再分類されました。^[19]

乳頭癌はリンパ管に浸潤する傾向があるが、血管に浸潤する可能性は低い。^[20] この種の腫瘍はほとんどの場合被包されておらず、局所的にリンパ節に転移する傾向が高く、悪性組織が少ないために診断が難しい甲状腺の近くに嚢胞構造を形成することがある。^[5]^{[21]さらに、乳頭腫瘍は}肺に転移していくつかの結節を形成したり、肺野全体が雪片のような外観を呈したりすることがある。

乳頭癌の他の特徴としては、EMではミトコンドリアの増加、RERの増加、および頂端微絨毛の増加が見られる。さらに、乳頭癌は緩徐に増殖し、症例の40％は被膜外に広がる。^[22]

線維血管核を持つ顕著な乳頭を示す乳頭状甲状腺癌の顕微鏡写真。H &E 染色。
乳頭状甲状腺癌の乳頭が立方体細胞で構成されていることを示す顕微鏡写真。H&E 染色。
核溝（矢印はそのうちの1つを示す）
核偽封入体とは、細胞質が核内に陥入した状態をいう。^[23]
溝形成、光学的透明化、好酸球性封入体、核の重なりなどを含む、甲状腺乳頭癌 (PTC) の核変化を示す顕微鏡写真 (高倍率画像)。H&E 染色。
核の透明化と核の重なりを示す PTC の顕微鏡写真 (高倍率画像)。H&E 染色。
リンパ節への転移性甲状腺乳頭癌の顕微鏡写真。H&E 染色。
乳頭状甲状腺癌、高細胞型 - 高倍率の顕微鏡写真。H &E 染色。
乳頭状甲状腺癌、高細胞型 - 中倍率の顕微鏡写真。H&E 染色。

処理

甲状腺乳頭がんの治療は依然として手術が主流です。2009年に改訂された米国甲状腺協会の甲状腺乳頭がんガイドラインでは、初回手術は甲状腺全摘出または全摘出であるとされています。頭頸部への放射線照射歴や放射線学的または臨床的に関与する頸部リンパ節転移がない場合、小型（1cm未満）、低リスク、単発性、甲状腺内乳頭がんには甲状腺葉切除のみで十分な治療となる場合があります。^[28]

病変が最小限（直径 1.0 センチメートルまで）の場合、片側甲状腺切除術（または片側葉切除術）と峡部切除術で十分な場合があります。このグループの患者の場合、甲状腺全摘出術よりもこの手術の方が望ましいかどうかについては議論があります。
肉眼的病変（直径 1.0 センチメートル以上）の場合、甲状腺全摘出術と中心コンパートメントリンパ節の除去が最適な治療法です。術前の頸部リンパ節超音波検査で超音波ガイド下 FNA とサイログロブリン TG 癌洗浄が陽性であった場合、追加の側頸部リンパ節を同時に除去できます。

甲状腺全摘出を支持する議論は以下の通りである: ^[29]

最初の手術時に中心コンパートメントリンパ節が除去されていれば、再発のリスクは軽減されます。
乳頭癌の 30 ～ 85% は多巣性疾患です。片側甲状腺切除術では、もう一方の葉に疾患が残る場合があります。ただし、残存葉の多巣性疾患は、必ずしも臨床的に重要になったり、患者の生存に悪影響を与えたりするわけではありません。
甲状腺グロブリンによるモニタリングの容易さ（再発を検出する感度は、甲状腺全摘出術および低ヨウ素食（LID）後の低線量放射性ヨウ素131 による残存正常甲状腺の除去がある場合に増加します）。
甲状腺および頸部リンパ節の超音波検査による転移性疾患の検出が容易になります。
経験豊富な外科医が在籍する甲状腺手術件数の多いセンターでの術後合併症は、片側甲状腺切除術の場合と同程度です。

片側甲状腺切除術を支持する主張:

ほとんどの患者は予後が良好な低リスク癌であり、甲状腺全摘出術を受けた低リスク患者と片側甲状腺摘出術を受けた低リスク患者の生存結果は同様です。
手術後に生涯にわたる甲状腺ホルモン補充を必要とする患者の可能性が低くなります。

甲状腺全身スキャンは、TG や超音波検査に比べ、再発の発見の信頼性が低くなります。

乳頭腫瘍は、45歳以上の患者ではより悪性になる傾向があります。そのような場合、気管の一部を含むより広範囲の切除が必要になることがあります。また、そのような処置によって腫瘍が完全に切除できると思われる場合は、胸鎖乳突筋、頸静脈、副神経も切除します。頸部にかなりの量の残存腫瘍が残っている場合は、外部放射線療法が適応となり、特に残存腫瘍が放射性ヨウ素を吸収しない場合に有効であることが証明されています。

甲状腺の外科的切除後、患者は放射性ヨウ素療法を受けるまで4～6週間ほど待つ。この療法は、甲状腺の転移や残存組織を検出し破壊することを目的としています。転移性疾患の初期治療後、再発したり完全に反応しなかったりした場合は、6～12か月後に治療を繰り返すことがあります。^[30]

患者は、特に甲状腺全摘出術後、術後一生涯にわたりホルモン補充療法のレボチロキシンを投与されます。シスプラチンまたはドキソルビシンによる化学療法は効果が限られていることが証明されていますが、骨転移のある患者の生活の質を改善するのに役立つ可能性があります。患者は術後にレボチロキシンと放射性ヨウ素も処方されます。レボチロキシンは組織の成長と成熟に影響し、正常な成長、代謝、発達に関与しています。転移がある場合、患者には抗腫瘍剤が処方され、細胞の成長と増殖を抑制し、進行性疾患の症状緩和に役立ちます。

治療が成功した後、患者の35％は40年以内に再発を経験する可能性があります。また、患者は結節転移の発生率が高く、頸部リンパ節転移の症例は35％です。患者の約20％は甲状腺内に複数の腫瘍を発症します。^[31]

乳頭状甲状腺がんの最適な手術法に関する最善の管理については、現在も議論が続いています。乳頭状甲状腺がん患者の予後は、患者の年齢、腫瘍の大きさ、転移性疾患の存在、および甲状腺付近の隣接組織への腫瘍浸潤の存在によって決まることが分かっています。最近の研究では、より保守的な手術方法が検討され、腫瘍の大きさが1 cmから4 cmで甲状腺周囲の組織への浸潤や転移のない低リスク乳頭状甲状腺がん患者には、片側甲状腺切除術が許容される可能性があることが実証されています。乳頭状甲状腺がん患者の大規模データベースを調べた研究では、サイズが1～4 cmのステージI乳頭状甲状腺がん患者では、甲状腺全摘出術を受けても片側甲状腺切除術と比較して生存率の優位性はないという結論が出ています。^[32]このデータを考慮すると、乳頭状甲状腺癌の最適な外科的治療と内科的治療を選択するには、患者、内分泌専門医、外科医が共同で意思決定を行う必要がある。

予後

情報源によって異なりますが、甲状腺乳頭がんの全体的な5年生存率は96％ ^[33]または97％^[20]であり、10年生存率は93％です。^[33]

個々の症例のより具体的な予後については、少なくとも 13 の予後スコアリングシステムが知られています。その中で最もよく使用されるものは次のとおりです。

年齢 - 年齢、程度、病気の程度、大きさ
AMES - 年齢、転移、病気の範囲、サイズ
MACIS - 転移、診察時の年齢、外科的切除の完全性、浸潤（甲状腺外）、サイズ^[34]（これはAGESシステムの修正版です）。これはおそらく最も信頼性の高いステージング方法です。MAICSシステムとしても知られています。
TNM ステージ分類- 腫瘍、リンパ節、転移。（分化型）甲状腺癌の TNM ステージ分類で注目すべき点は、年齢によってスコアが異なることです。

マキス

甲状腺乳頭癌の予後を予測するMACISシステムは、メイヨークリニックのクライヴ・S・グラントが開発したもので、多数の患者を慎重に評価した結果に基づいている。これはおそらく最も信頼性の高いステージング方法である。^[35]

主な関係する要因にスコアを割り当て、このスコアの合計を使用して予後を計算します。

ほとんどの患者は低リスクカテゴリー（MACISスコア6.0未満）に分類され、手術時に癌が治癒します。^[35]

多発性肺転移や粟粒性転移のある小児でも、適切な治療を受ければ長期予後は良好である。^[36]

ステージ

全体的な癌のステージIからIVまでに基づくと、甲状腺乳頭癌の5年生存率はステージIとIIで100％、ステージIIIで93％、ステージIVで51％です。^[37]

疫学

監視、疫学、最終結果（SEER）によると、乳頭がんの発生率は1975年から2012年の間に10万人あたり4.8人から14.9人に増加しています。乳頭がんは男性に比べて女性の方が発症しやすく、発症率比は2.5対1で、女性の場合、がんのほとんどが40歳から50歳の間に診断されます。しかし、乳頭がんによる死亡率は2003年から2012年まで男女とも10万人あたり0.5人で変化していません。1910年から1960年にかけて乳頭がんの発生率が増加したのは、小児の頭頸部がんの治療に電離放射線が使用されたためです。^[39]放射線療法が中止された後、発生率は減少しました。広島・長崎の原爆投下やチェルノブイリ原発事故などの環境放射線被曝も、被曝後5～20年で小児乳頭甲状腺がんの増加を引き起こします。^[40]家族性大腸腺腫症、カーニー複合、多発性内分泌腫瘍症2型（MEN-2）、ウェルナー症候群、カウデン症候群などの甲状腺がん症候群の家族歴は、乳頭がんを発症するリスクを高めます。^[39]

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診断

マーカー

病理学

関連する変異

処理

予後

マキス

ステージ

疫学

参考文献

外部リンク