乳頭再建手術

乳頭再建、特に乳頭乳輪複合体（NAC）再建は、医学的理由で乳頭の一部または全部を切除した患者に対して一般的に行われる処置です。 ^[1]たとえば、NAC再建は、乳房切除術（乳房の外科的除去）を受けた乳がん患者に適用できます。 ^{[2] [3]} NAC再建は、外傷、火傷、および乳頭発達の先天性または病理学的異常のある患者にも適用できます。^{[4] [5]}

NACの外観は、相対的な位置、大きさ、色、形、質感など、個人によって異なります。^{[5]そのため、外科医がNACを再建する際には、患者にとって自然で心地よい外観になるように、美観が重要な考慮事項となります。NAC再建にはさまざまな方法がありますが、一般的にこの手順は安全であり、}局所麻酔で行うことができます。^{[1] [5]}

歴史を通じて、NAC 再構築のためのさまざまな方法が提案され、関与してきました。

1949年、アダムスは膣の周囲の皮膚である小陰唇からの複合移植片を使用し^[6] 、最初の再建NACを作成しました^{[4] 。}

1972年、ミラードは「乳首共有」と呼ばれる新しい方法を説明した。^{[7]この方法では、患者の反対側の}乳首から皮膚を移植して新しい乳首を再建する。この方法は、再建した乳首と反対側の乳首の色素と質感を一致させることに成功することが多いため、一般的に使用されていた。しかし、感染、痛み、しびれ、瘢痕、色素脱失のリスクは依然としてある。乳首共有は、現在でも乳首の高さが1cmを超える患者に対して行われることがある。^[4]

1980年代には、再建のための皮弁ベースの技術がますます普及しました。^[4]このような技術では、患者の乳房に小さな皮膚の皮弁を切開し、皮弁を持ち上げて乳首に似た形にします。一般的に、再建された乳首は時間の経過とともに徐々に小さくなる傾向があります。しかし、皮弁ベースの技術の利点は、外科医が再建された乳首の必然的な縮小を打ち消すために、通常よりもわずかに高い乳首を構築できることです。^{[7] [4]}

21世紀には、組織工学と再生医療の進歩により、乳首再建技術の開発が可能になる可能性がある。例えば、組織工学と再生医療は、適切で安全な乳首インプラントの開発に役立つ可能性がある。^[4]

NAC再建術に用いられる技術にかかわらず、主な目的は乳房の正常な外観を再現し、患者に満足をもたらすことです。したがって、NAC再建術の究極の目的は、患者の健康に利益をもたらすことです。^[3]

NAC再建は、患者、特に乳房切除術を受けた患者にポジティブな心理的影響を与えることが示されています。これらの患者は乳腺組織を完全に除去する必要があり、その結果、乳房を外科的に除去することになります。^[8]手術後、患者は体のイメージの問題、性機能障害、自尊心の低下に悩まされる可能性があります。NAC再建は、乳房切除術後に患者が直面する可能性のある心理的影響を軽減することが示されています。^[4]これは特に女性患者に当てはまります。乳房は女性のアイデンティティにおいて重要な役割を果たすためです。^{[3] NAC再建は、}体のイメージを改善し、乳がんを患うことによる心理的課題を克服するのを助けることで、女性患者に力を与えたと報告されています。 ^[3]

さらに、NAC再建は患者のボディイメージに良い影響を与えることが示されています。ある研究では、NAC再建と乳房再建の両方を受けた患者は、乳房の全体的な外観と感覚が改善したことが示されました。^{[4] [5]}

乳房と同様に、NAC はそれぞれがユニークです。NAC の解剖学的構造は、民族や個人によって大きさ、質感、色が異なります。^[5]多くの場合、患者は異なる形態の 2 つの乳輪を持つことがあります。[ ^5]乳首自体は、授乳のために勃起を促進する感覚神経終末と平滑筋束が豊富に含まれる突出した構造と定義されています。^{[9] [5]乳首は、}乳輪と呼ばれる乳房の色素斑の中央にあります。^{[5] NAC の標準寸法はありませんが、約 4～7 mm の乳首は、通常直径 4.2～4.5 cm の}乳輪から 1 cm 以上突出することがあります。^[5]

乳輪の内部には、乳房の奥深くまで伸びる15～20個の乳腺小葉から分泌される乳管を含む肉眼的構造があります。 ^{[10]乳輪の細胞構成には、}授乳中の乳腺の主要機能である母乳の分泌と排出を支えるさまざまな細胞と特定の組織が含まれています。^[10] NACは、乳頭管の表面に向かって伸びる重層角質化扁平上皮によって支えられています。 ^[10]この経路は乳輪全体にわたる汗管状腺腫などの癌の転移を促進し、乳輪下管内の癌細胞が乳頭の皮膚に移動するのを可能にします。^[11]乳輪の表面には、モンゴメリー腺につながるモルガーニ結節と呼ばれる隆起があります。^[10]モンゴメリー腺は未熟乳腺につながる変化した皮脂腺であり、このつながりにより乳輪の潤滑を通じて授乳中の乳汁分泌が促進されます。^[10]

NAC内の構造を支えるために、血管新生は主に真皮および皮下神経叢に依存しています。^[12]これらの血管網には皮下組織の内乳動脈と外乳動脈が含まれ、胸肩峰動脈と肋間穿通枝動脈とともに主にNACに血液を供給します。 ^[12]乳首の根元への血液供給は乳動脈の分岐血管によって行われます。^[12]ただし、各乳房の血管系は異なり、乳房およびNAC再建手術の影響を受ける可能性があります。^[12]

NAC再建は、他の乳房関連手術が完了した数ヶ月後に行われることが多く、^[13]乳房皮膚などの2次元テンプレートから3次元構造を作成することが目的です。^[14]時間の経過とともに、60を超える手法が導入されました。^[15] NAC再建のカテゴリにはいくつかの手順があり、主流のオプションはフラップベースの構築、増強移植、乳首共有、および3Dタトゥーです。^[15]

乳首共有はNACの先駆者の1つであり、1972年に初めて導入されました。^[15]これは主に、対側の乳首の高さが1cmを超える乳首に適用されます。乳首共有では、ドナー乳首またはネイティブ乳首の最前部を使用するか、ドナー乳首のくさびを外科的に切除して移植片として使用します。^[16]この分野には、縦分割と断頭の2つの手法があります。^{[15]断頭の場合、}乳首の勃起と感覚を確保するために、ドナー乳首の少なくとも50％を保存する必要があります。^[15]ドナー乳首を移植するには、治療領域の上皮細胞を除去する際に患者に縫合します。^[15]この手順ではNACの最前部のみが形成されるため、乳輪は通常3Dタトゥーになります。^[16]

3Dタトゥーは、合併症のリスクがあるため手術が受けられない患者に推奨されます。^[15]タトゥーアーティストは、細部と陰影によって乳首の形態学的特徴を模倣し、表面が平らであるにもかかわらず、視覚的な錯覚と3次元の乳首を作り出します。 ^[15]

皮弁に基づく構築には多くの種類があり、最も一般的なものは局所皮弁であり、いくつかのサブカテゴリがあります。^[15]これらのサブカテゴリには、中心基底皮弁、皮下有柄皮弁、巾着皮弁が含まれます。^[15]形状の点では、星型皮弁、スケート皮弁、S 型皮弁、H 型皮弁、CV 皮弁、矢印皮弁、円筒皮弁などがあります。^[17]局所皮弁に基づく構築技術の一般的な弱点は、突出と直径が失われることです。^[17]この技術は主に、真皮脂肪皮弁と呼ばれる異なる皮膚皮弁を縫合して NAC の形状を形成します。^[15]

増強移植は、滑らかな結合組織の支持の喪失と創傷瘢痕化による副作用^{[15]として平坦化を経験した再建乳頭の構造を改善するための追加手順であることが多い。[ 19 ]}この手順は、自己または異種の材料を介して乳頭の突出を増加させることを目的としています。 [15]自己組織には、真皮、肋骨または耳の縁の軟骨、脂肪組織、口腔の粘膜などの構造的支持組織が含まれます。 [ ^{15 ]}フラップベースの乳房再建手順のための内乳腺血管切開など、一部の手順では肋軟骨の獲得を容易にすることができます。 [15]異種材料は、同種天然材料または合成異物です。^[15]合成異物は主に、宿主自身の細胞が影響を受けたNAC自体を再細胞化できるようにするための足場として機能します。^[15]異物反応のため、移植骨は自家移植骨に比べて合併症のリスクが高くなります。このような合併症には、インプラントの突出、壊死、色素異常、感覚喪失、創傷離開などがあります。^[19]

術後ケアは比較的短く、包帯は通常2週間着用されます。^[16]一般的な包帯としては、手術部位を抗生物質クリームで覆う、ワセリンを塗る、ガーゼを重ねる、乳首ガードを使用するなどがあります。^{[16]再建した}乳首を保護するため、感覚がまだ回復していない皮弁再建の場合を除き、鎮痛剤が処方されます。 ^[20]手術後2週間で抜糸することができ、再建に細長いc皮弁を使用した場合、1か月間は乳首が長く尖ったままになることがあります。^[20]回復は非常に早いため、合併症が発生しない限り、患者の日常生活に支障はありません。^[20]

乳頭再建にはリスクが伴う。手術後、患者は皮弁壊死、局所感染、不適切な創傷治癒による組織の分離、乳房開口部への液体蓄積（漿液腫）のリスクがある。^{[4]皮弁壊死は乳房切除術を含む}豊胸 手術に伴う一般的な副作用であるが、系統的レビューではニトログリセリン軟膏の塗布によりこれを軽減できることが示されている。^[21]

乳頭再建術の直接的な副作用は、乳頭突出の長期的な喪失である。 ^[4]時間の経過とともに術前の突出の 80% 以上が失われた場合、これは手術が失敗した兆候である。乳頭突出の喪失は、乳頭再建術を受ける患者にとって精神的な負担となることが多い。^[15]現在、時間の経過とともに突出が失われるのを防ぐ技術はない。突出の喪失は陥没乳頭と似たメカニズムで起こり、乳頭の根元の線維性筋帯が正常に引っ込むことができない。^[22]乳頭の勃起は交感神経系と乳頭内の平滑筋に依存しているため、^[23]乳頭が損傷を受けると突出が失われる。具体的には、手術により瘢痕拘縮、陥没を引き起こす周囲の皮膚、およびその領域内の血液灌流の欠如により突出が失われる可能性がある。 ^[4]乳頭突出の喪失を防ぐ既存の手術法はないが、増大移植や局所皮弁の繰り返しにより、ある程度の突出を回復させることができる。^[15]しかし、縦割や断頭などの手術法では、突出を50%しか減らすことができない。^[15]