アメリカ合衆国における医療過誤

原告は、患者本人、または患者に代わって法的に指定された当事者、あるいは（不法死亡訴訟の場合は）死亡した患者の遺産の執行者または管理人である。  

被告は医療提供者です。「医療提供者」は通常医師を指しますが、この用語には歯科医、看護師、セラピストなど、あらゆる医療提供者が含まれます。Columbia Medical Center of Las Colinas v Bush , 122 SW 3d 835 (Tex. 2003) で示されているように、「指示に従った」としても、看護師やその他の非医師が過失行為を行った場合の責任を免れることはできません。使用者責任または直接的な企業過失に基づいて、病院、診療所、管理医療機関、または医療法人に対して、従業員や請負業者の過失について訴訟を起こすこともできます。^{[ 8 ]}

2013年にBMJ Openが行った調査では、「診断の失敗」が医療従事者に対する医療過誤訴訟の大部分を占めていることが判明しました。さらに、この調査では、この過失の最も一般的な結果は患者の死亡であることが判明しました。^{[ 9 ]}その他の最も一般的な医療過誤のカテゴリーには、過失治療と警告の不履行が含まれます。

したがって、患者が医療専門家のケアの結果として傷害を主張する場合、医療過誤訴訟は、多くの場合、次の 3 つの理論のいずれかに基づいて行われます。^{[ 10 ]}

1. 診断の失敗：医療従事者が既存の病状を診断しなかった、または患者の病状について誤った診断を下したとされるケース。
2. 医療過誤：医療従事者が、同じ立場にある合理的な能力を持つ専門家であれば犯さないであろう過ちを犯したとされるケース。
3. 警告義務違反：医療従事者が、既知のリスクについて患者に事前に警告せず、またその治療方針に対する患者のインフォームドコンセントを得ずに患者を治療したとされるケース。

原告は、医療過誤訴訟で勝訴するためには、過失不法行為の5つの要素すべてを立証しなければならない。^{[ 11 ]}

1. 義務が存在する：病院や医療提供者が患者のケアや治療を行う際には、常に法的義務が存在する。
2. 義務違反があった。医療提供者は、関連する標準的な医療基準を遵守しなかった。
3. 義務違反が傷害を引き起こした：義務違反は傷害の直接的かつ近因であった。
4. 認められた基準からの逸脱：施術者が、その専門分野において一般的に認められている基準に反する行為を行ったことを証明しなければならない。
5. 該当する場合には、故意または悪意の条件をさらに確立する。^{[ 2 ]}
6. 損害：損害（金銭的損失または精神的損失）がなければ、医療提供者に過失があったかどうかに関わらず、請求の根拠はありません。同様に、過失がなくても損害が発生する可能性があり、例えば、致命的な病気で人が亡くなった場合などが挙げられます。

自殺が関係する事件では、医師、特に精神科医は、不法行為訴訟における他の被告とは異なる基準で扱われる可能性がある。ほとんどの不法行為事件では、自殺は法的に因果関係の連鎖を断ち切る行為とみなされる。被告は他人の自殺に対して過失があるとされる可能性があるが、その行為の後に発生した損害については責任を負わない。自殺につながる医療過誤を犯したと判断された医師には例外があり、その場合、自殺行為の後に発生する可能性が高いと証明された損失に基づいて損害額が算定される。^{[ 12 ]}

他のすべての不法行為訴訟と同様に、原告またはその弁護士は適切な管轄権を有する裁判所に訴訟を提起します。しかし、他の不法行為訴訟とは異なり、多くの州では、原告が医療過誤訴訟を提起する前に、被告に訴訟提起の意図を事前に通知すること、原告の訴訟原因の正当性を証明する資格のある医療専門家から功績証明書を取得して裁判所に提出すること、請求を法律および医療専門家のパネルに評価のために提出すること、または訴訟なしで請求を解決するために調停に参加することなど、特定の手順を踏むことを要求しています。^{[ 13 ]}

訴訟提起から裁判までの間、当事者は証拠開示手続きを通じて情報を共有することが義務付けられています。こうした情報には、質問書、文書提出要求、証言録取などが含まれます。両当事者が合意すれば、裁判前に交渉によって和解が成立する可能性があります。合意に至らない場合は、裁判へと進みます。

原告は、証拠の優越によってすべての要件を立証する責任を負う。裁判では、通常、両当事者が専門家を証人として出廷させ、必要な注意義務の基準やその他の技術的な問題について証言させる。事実認定者（裁判官または陪審員）は、すべての証拠を検討し、どちらの主張がより信頼できるかを判断しなければならない。

事実認定者は勝訴した当事者に有利な判決を下します。原告が勝訴した場合、事実認定者は裁判官の指示の範囲内で損害賠償額を算定します。その後、判決は裁判所の判決となります。敗訴した当事者は再審を申し立てることができます。一部の法域では、少額の判決に不満を持つ原告は、増額を申し立てることができます。ほとんどの法域では、高額の判決に不満を持つ被告は、減額を申し立てることができます。いずれの当事者も判決に対して控訴することができます。

専門家証人は、裁判所が、専門家候補者の資格と判例で定められた基準に基づいて適格と認定しなければなりません。専門家証人として適格となるには、裁判所に提出された特定の問題に関して、関連する問題について信頼できる意見を述べることができるだけの十分な知識、教育、訓練、または経験を有していなければなりません。^{[ 14 ]}専門家の資格は、適格と認定されるかどうかの決定要因ではありませんが、確かに重要な考慮事項です。専門家の証言は、「学位を持つ人がそう言うから」という理由だけで適格となるわけではありません（United States v. Ingham、42 MJ 218、226 [ACMR 1995]）。専門家の適切な資格に加えて、提案された証言は、信頼性に関する一定の基準を満たさなければなりません。米国では、提案された証言を評価するために、2つのモデルが使用されています。

連邦裁判所およびほとんどの州裁判所で採用されている、より一般的で（そしてより信頼できると考える人もいる）アプローチは、「ゲートキーパー」モデルであり、これは米国最高裁判所の判例であるDaubert v. Merrell Dow Pharmaceuticals (509 US 579 [1993])、General Electric Co. v. Joiner (522 US 136 [1997])、およびKumho Tire Co. v. Carmichael (526 US 137 [1999]) から定式化されたテストである。裁判の前に、裁判官の前でDaubert審理^{[ 15 ]}が行われる（陪審員は参加しない）。裁判官は、専門家の「証言が信頼できる根拠に基づいており、目の前の課題に関連しているかどうか」を判断するために、提出された証拠を検討しなければならない（Daubert、509 US at 597）。Daubert 審理では、専門家が提案する証言について、次の 4 つの質問が検討される。

• 「理論や技術が…検証可能（かつ検証済み）かどうか」
• それが「査読を受け、出版されているかどうか」。
• 特定の技術に関して、「既知または潜在的なエラー率が高い」かどうか
• 「その技術の運用を規制する基準」が存在するかどうか。

一部の州裁判所は、科学的コンセンサスに基づいて新たな科学的証拠の許容性を判断するフライ基準を依然として採用している。ドーバート判決は、以前の連邦規則におけるフライ基準の採用を明確に否定した。（ドーバート判決、509 US 593-594頁）フライ基準を満たしていた専門家証言も、ドーバート判決によって解釈された連邦証拠規則のより厳格な要件の下では、現在では排除されている。

ドーバートとクモの判例を考慮すると、専門家証人の裁判前の準備は極めて重要である。^{[ 16 ]}ドーバートの問題点は、裁判長が、非常に争われているデータに基づく証言を認める可能性があることである。裁判官は、「学派」の判例に含まれる制限を拡大する可能性がある。自費出版された論文が専門家証言の根拠として認められる可能性がある。査読を受けていない雑誌も同様に認められる可能性がある。唯一の基準は、おそらく関連する科学的または医学的訓練を受けていない一人の裁判官の意見である。^{[ 17 ]}

多くの州では、医療過誤訴訟を提起する前に、医師の過失を訴えられた医師が医療水準に違反し、患者に傷害を与えたことを医師が報告する「功績証明書」を提出することを義務付けている。

原告の損害賠償には、補償的損害賠償が含まれる場合があり、一部の州および一定の条件を満たす場合には、懲罰的損害賠償も含まれる。

損害賠償には、経済的損害と非経済的損害の両方が含まれる。

• 経済的損害には、賃金損失（逸失利益とも呼ばれる）、医療費、生活介護費などの金銭的損失が含まれます。^{[ 18 ]}これらの損害は、過去および将来の損失に対して評価される場合があります。
• 非経済的損害は、傷害そのものに対して評価されます。これには、視力喪失、手足や臓器の喪失、障害や愛する人の喪失による生活の質の低下、激しい痛みや精神的苦痛といった身体的および精神的な損害が含まれます。懲罰的損害賠償はすべての州で認められているわけではなく、認められる場合でも、通常は故意かつ無謀な行為があった場合にのみ認められます。

従来の賠償責任改革のアプローチは、原告が回収できる損害賠償額を制限することである（前述のとおり）。医療過誤に対処するためのいくつかの新しいアプローチが検討されてきた。^{[ 1 ]}

コミュニケーションおよび解決プログラム：医療過誤が判明した場合、医師および／または医療システムが患者に連絡を取り、双方の合意に基づいて和解に至ります。コミュニケーションと解決を促進するために、いくつかの法律が制定されています（訴訟前の通知義務化法、謝罪義務化法、州による紛争解決支援法など）。

診療ガイドライン遵守のためのセーフハーバー：このアプローチは、医師が事前に承認された臨床診療ガイドラインに従う場合に、医師を保護するものです。

裁判官主導の賠償：医療過誤に精通した裁判官グループが双方の弁護士と面談し、当事者間の和解交渉を行う。

行政による補償：スウェーデンとニュージーランドは医療裁判所を設立しました。請求はこれらの裁判所に送られ、裁判所が請求を解決する権限を持ちます。弁護士は不要で、請求は中立的な専門家の意見に基づいて解決されます。補償額は事前に定められた基準に基づいて決定され、傷害の程度に応じて決定されます。

多くの管轄区域では、病院や医師の費用を削減する目的で、医療過誤の被害者が過失のある医師から回収できる金額を制限する非経済的損害賠償の上限を設けている^{[ 39 ] 。}

例えばカリフォルニア州では、傷害関連の請求に対する非経済的損害賠償の上限は35万ドルで、75万ドルに達するまで毎年4万ドルずつ増加します。しかし、不法死亡事件の場合、上限は50万ドルで、100万ドルに達するまで毎年5万ドルずつ増加します。^{[ 40 ]}カリフォルニア州最高裁判所によれば、「非経済的損害賠償は、原告に『痛み、苦しみ、不便、身体障害、醜状、その他の非金銭的損害（カリフォルニア州民法典第3333.2条(a)項による）』を補償するものです。」第1431.2条(b)(2)項も同様に、非経済的損害を「痛み、苦しみ、不便、精神的苦痛、感情的苦痛、社会や交友関係の喪失、配偶者間の権利の喪失、名誉の毀損、屈辱などを含むがこれらに限定されない、主観的で非金銭的な損失」と定義している。^{[ 41 ]}不法行為改革の支持者は、州が医療費を低く抑えるために、また医療過誤訴訟を抑制するために、このような法律を制定したと主張している。しかし、カリフォルニア州最高裁判所によれば、州の非経済的損害の上限は「原告が被った真の損害を推定するための立法上の試みではなく、非経済的損害に対する被告の責任に予測可能で統一的な制限を設けることによって、医療過誤保険の費用を管理および削減するための試みである」。^{[ 42 ]}

テキサス州法は、救急室でのエボラウイルス病への曝露といった客観的な事例であっても、医療過誤による損害賠償を原告が勝ち取るための米国で最も困難な「ハードル」を作り出している。^{[ 43 ]}

テキサス州は、2003 年 9 月 1 日に施行された「不法行為改革」法を可決した。 ^{[ 44 ]}この法律は、ほとんどの医療過誤訴訟における非経済的損害（例えば、苦痛や精神的苦痛に対する損害賠償）を、すべての医療提供者に対して 25 万ドル、医療施設に対して 25 万ドルに制限し、1 つの請求につき 2 つの施設に制限した。^{[ 44 ] [ 45 ]} 2013 年現在、テキサス州は非経済的損害に上限を設けている 31 州の 1 つです。^{[ 44 ]}

2003 年以降、テキサス州では医療過誤保険料が引き下げられました。^{[ 44 ] [ 46 ]}しかし、ニューヨーク・ロースクールの正義と民主主義センターは、保険料の引き下げは不法行為法によるものではなく、「政治的圧力、以前の保険料の値上げ規模、業界の景気循環の影響など、より広範な傾向によるものであり、全国的に保険料が下がっている」と報告しています。コネチカット州、ペンシルベニア州、ワシントン州など、医療過誤の損害賠償に上限を設けていない州でも、医療過誤保険料の引き下げや安定化が見られます。^{[ 46 ]}

様々な研究により、テキサス州の不法行為改革法は医療費や州内で開業している医師の数に影響を与えていないことが示されている。^{[ 45 ]} 2014年2月の研究では、「責任環境の改善により、テキサス州に移住する医師が劇的に増加した」という主張を「裏付ける証拠はない」ことが判明した。^{[ 47 ]}この研究では、これは「テキサス州のすべての患者ケア医師、医療過誤リスクの高い専門分野、プライマリケア医、および地方の医師」に当てはまることがわかった。^{[ 47 ]}

原告側の弁護士は、テキサス州法では、患者が明らかに賠償を受ける権利がある場合でも、患者が補償や損害賠償を受けることができないと主張している。特に、救急医療における「故意かつ悪質な」過失基準は、患者への危害が意図的であることを要求しており、危害が明らかに過失によるものではあるものの故意ではない場合、訴訟で勝訴することは不可能である。^{[ 48 ]}

2003 年 8 月に全米経済研究所で発表された Katherine Baicker と Amitabh Chandra による論文では、(1)「医師に代わって支払われる医療過誤賠償金の増加は、保険料増加の原動力とはなっていないようだ」、(2)「医療過誤費用の増加（保険料全体とサブコンポーネント要因の両方）は、医師の総数には影響しないようだが、新規参入を抑制し、退出を増加させ、地方の医師の数を減少させる可能性がある」、(3)「州レベルでの医療過誤責任に対応して多くの治療法の使用が増加したという証拠はほとんどないが、マンモグラフィーなどのスクリーニング手順には若干の増加が見られる可能性がある」と結論づけている。^{[ 49 ]}

1996年にダニエル・P・ケスラーとマーク・マクレランが行った研究では、1984年、1987年、1990年に2つの重篤な心臓疾患の治療を受けた高齢のメディケア受給者のデータを分析した結果、「医療提供者の責任圧力を直接軽減する医療過誤改革は、死亡率や医療合併症に大きな影響を与えることなく、医療費を5～9％削減する」ことが判明した。^{[ 50 ]}

2004年の議会予算局（CBO）の報告書は、民間保険数理会社とメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）のデータを使用して、医療過誤費用（「防御医療」を除く）が医療費の2％未満を占めていることを発見した。^{[ 51 ]} 2006年のプライスウォーターハウスクーパースの報告書は、アメリカの健康保険プラン（健康保険業界の業界団体）のために、2％と​​いう数字とケスラーとマクレランの報告書からの外挿を使用して、保険と防御医療の合計費用が米国の医療費総額の10％を占めていると推定した。^{[ 52 ]}

2009年、CBOは「5つの医療過誤改革パッケージを実施すれば、国の医療費が約0.5パーセント削減されるだろう」と結論付けた。^{[ 53 ] [ 54 ]}

ミシェル・M・メロらが2010年に医学誌「Health Affairs」に発表した研究では、「防御医療」を含む医療過誤責任制度の年間総費用は、米国の医療費総額の約2.4％と推定された。 ^{[ 53 ]}著者らは、「これは医療改革論争で提示された想像力豊かな推定値より少なく、医療費総額のごく一部に過ぎない」と指摘したが、絶対額としては「取るに足らない」ものではなかった。^{[ 53 ]}

2014 年 10 月にNew England Journal of Medicineに掲載されたRAND Corp. の研究者による研究では、医療過誤訴訟を制限する法律は「防御医療」の量を減らしたり、医療費を削減したりするものではないと結論付けています。Daniel A. Waxman 氏率いる研究者らは、1997 年から 2011 年にかけて病院の救急外来から 380 万件のメディケア患者の記録を調査し、約 10 年前に厳格な医療過誤改革法を制定した 3 つの州 (ジョージア州、テキサス州、サウスカロライナ州) での医療と、そのような法律を制定していない近隣の州での医療を比較しました。この研究では、医師が資源集約型の医療 ( CTやMRIスキャン、入院など) を指示するかどうかに法律は影響がないことがわかりました。^{[ 55 ] [ 56 ] [ 57 ]}