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ネバーイベント とは、医療分野において「決して起こってはならない種類のミス（医療ミス）」のことである。[1]リープフロッグ・グループによると、ネバーイベントは「重大で、大部分が予防可能であり、公的な説明責任の観点から国民と医療提供者の両方にとって懸念される有害事象」と定義されている。 [2]
2012年の研究では、米国では年間1,500件ものネバーイベント（異物残留）が発生していると報告されています。同じ研究では、米国における外科手術のミスは年間4,000件強と推定されていますが、これらの統計は実際のイベント数ではなく、小さなサンプルからの推定値です。[1]
アメリカ合衆国
イベントのリストは、国立品質フォーラムによってまとめられ、2012年に更新されました。 [3] NQFの報告書では、患者ケアの質を向上させるために、全国的な州ベースのイベント報告システムを推奨しています。
- 間違ったドナー精子またはドナー卵子による人工授精
- 手術やその他の処置後に患者の体内に意図せず異物が残留する
- 患者の逃亡（失踪）に伴う患者の死亡または重度の障害
- 投薬ミス（例：間違った薬剤、投薬量、患者、時間、速度、調製法、または投与経路に関するミス）に関連する患者の死亡または重篤な障害
- ABO / HLA不適合の血液または血液製剤の投与による溶血反応に関連する患者の死亡または重篤な障害
- 医療施設で治療を受けている間に電気ショックまたは選択的除細動によって患者が死亡または重度の障害を負った場合
- 医療施設で治療を受けている間に転倒して患者が死亡または重度の障害を負った場合
- 間違った部位に手術を行った
- 間違った患者に手術を行った
- 患者に誤った外科手術が施される
- ASAクラスIの患者における術中または術直後の死亡
- 医療施設で提供された汚染された医薬品、医療機器、または生物学的製剤の使用に関連する患者の死亡または重篤な障害
- 患者ケアにおける機器の使用または機能に関連する患者の死亡または重度の障害。機器が意図された用途以外に使用または機能した場合
- 医療施設で治療を受けている間に発生した血管内空気塞栓症に関連する患者の死亡または重篤な障害
- 乳児が間違った人に退院させられる
- 医療施設で治療を受けている患者が自殺、または自殺未遂を起こし、重度の障害を負った場合
- 医療施設でケアを受けている低リスク妊娠における陣痛または出産に関連する母体死亡または重篤な障害
- 低血糖症に関連する患者の死亡または重篤な障害。低血糖症の発症は、患者が医療施設で治療を受けている間に発生します。
- 新生児の高ビリルビン血症の特定と治療の失敗に関連する死亡または重篤な障害（核黄疸）
- 医療施設入院後に発症したステージ3または4の褥瘡
- 脊椎矯正療法による患者の死亡または重度の障害
- 患者に供給される酸素やその他のガス用に指定されたラインに間違ったガスが含まれていたり、有毒物質で汚染されていたりする事故
- 医療施設で治療を受けている間に何らかの原因で火傷を負い、患者が死亡または重度の障害を負った場合
- 医療施設でケアを受けている間に拘束具やベッドレールの使用に関連する患者の死亡または重度の障害
- 医師、看護師、薬剤師、またはその他の認可を受けた医療提供者になりすました人物が指示または提供したケアの例
- あらゆる年齢の患者の誘拐
- 医療施設内または敷地内での患者に対する性的暴行
- 医療施設内または敷地内で発生した身体的暴行（暴行など）により患者または職員が死亡または重傷を負った場合
2019年現在、11の州がネバーイベントの報告を義務付けており、さらに16の州がネバーイベントを含む重大な有害事象の報告を義務付けている。[4]
イギリス
国立患者安全局は2009年3月に8つの重大なネバーイベントのリストを作成しました。[5]
- 間違った部位の手術
- 手術後の器具の保持
- 化学療法の誤った投与経路
- 使用前に検出されない経鼻胃管または経口胃管の誤った配置
- 折りたたみ式ではない柵を使った入院患者の自殺
- 移送された囚人による中程度または高いセキュリティの精神保健サービスの安全な境界内からの逃走
- 選択的帝王切開後の産後出血による院内妊産婦死亡
- 誤って選択された濃縮塩化カリウムの静脈内投与
NHSイングランドは、 2013年4月から9月までの期間に報告された148件のネバーイベントに関する報告書を作成し、そのようなイベントが複数回発生した特定の病院をハイライトしました。[6] 2021年現在でも、イングランドのNHSでは毎年約500件のネバーイベントが発生しています。ジェレミー・ハント によると、病院は1年間に最大108件の安全関連の指示を受けることがあります。[7]
NHS改善局は2015年以降、月次および累積年次報告書を作成している。2015年には、NHSにおけるネバーイベントの定義も変更され、実際の患者への危害だけでなく、重大な実際の危害の可能性も必要となった。そのため年次カウントは増加しており、最近のデータと古いデータを比較することは誤解を招く恐れがある。定義は、より小さな変更が継続している。[8] 2017年4月1日から2018年1月31日までの10か月間の暫定報告書では、NHSイングランド内で393件のネバーイベントが認められ、これには172件の手術部位間違い、97件の手術後異物残留、60件のインプラント/プロテーゼ間違い、31件の投薬ミスが含まれていた。[9]
ネバーイベント後の推奨アクション
リープフロッググループは、ネバーイベント発生後に取るべき4つの行動を提案した。[10]
- 患者に謝罪する
- イベントを報告する
- 根本原因分析を実行する
- イベントに直接関連する費用を免除する
参照
参考文献
- ^ ab Laura Landro (2012年12月20日)、「外科医は何千もの大失敗をする」、ウォールストリートジャーナル、p. A2 、 2013年10月12日閲覧
- ^ 「Leapfrogに報告している米国の病院の半数は、「絶対に起こってはならない事象」については請求しないと述べている」（PDF） 。The Leapfrog Group。2007年9月26日。 2011年7月9日時点のオリジナル（PDF）からアーカイブ。 2010年10月19日閲覧。
- ^ NQF 2012: [1] SREのリスト
- ^ 「ネバーイベント」。
- ^ 「ネバーイベントフレームワークの実装に関するガイダンス」。Health Service Journal。2009年5月15日。 2013年12月14日閲覧。
- ^ 「NHSが『ネバーイベント』の数字を発表」シェフィールド・スター。2013年12月13日。2013年12月17日時点のオリジナルよりアーカイブ。2013年12月14日閲覧。
- ^ ハント、ジェレミー（2022年）。ゼロ。ロンドン：スウィフトプレス。p.231。ISBN 9781800751224。
- ^ 「NHS改善ネバーイベントリスト2018」（PDF） 。 2018年3月26日閲覧。
- ^ 「NHS Improvement Never Events Data」 。 2018年3月26日閲覧。
- ^ 「ファクトシート Never Events」(PDF) 。The Leapfrog Group。2008年3月27日。 2011年7月9日時点のオリジナル(PDF)からアーカイブ。2010年10月19日閲覧。