心因性非てんかん性発作

心因性非てんかん性発作（PNES ）は、機能性発作または解離性発作とも呼ばれ、^{[ 1 ] [ 2 ]}意識障害または意識変容、異常運動、および/または感覚症状の突発的なエピソードです。表面的にはてんかん発作に似ているかもしれませんが、脳の異常な電気活動によって引き起こされるものではありません。^{[ 3 ] [ 4 ]}代わりに、PNESは機能性神経障害（FND）の一種に分類され、症状はてんかんに見られるような構造的疾患や過同期神経活動ではなく、脳機能の変化から生じる可能性があります。PNESのエピソード中、脳波（EEG）でてんかん様活動がないにもかかわらず、発作様行動が発生します。^{[ 5 ]} PNESは以前は偽発作と呼ばれていましたが、関連するスティグマのためにこの用語は好まれなくなりました。^{[ 6 ]}

PNESは、臨床観察のみではてんかん発作と区別することが難しい場合があります。診断は通常、臨床イベントとてんかん様活動の欠如の両方を記録するビデオ脳波モニタリングによって確定されます。これらのエピソードは不随意で真性であり、意識的に引き起こされるものではありません。管理は主に心理療法、特に認知行動療法（CBT）を伴います。結果は様々であり、早期診断、治療への参加、併存する精神疾患などの要因によって影響を受ける可能性があります。^{[ 7 ] [ 1 ]}

PNESのエピソードは、てんかん発作によく似た、動き、感覚、または意識の突然の変化を伴います。エピソード中は、痙攣運動（四肢の硬直、けいれん、または激しい動きなど）を示したり、無反応に見えたり、その他の発作様の行動を示すことがあります。このような類似性のため、PNESは、注意深い観察と長期ビデオ脳波モニタリングなどの診断ツールなしでは、てんかんと区別することが困難です。^{[ 8 ]}

PNES ではてんかん発作よりも特定の症状がよく見られますが、PNES に特有の症状はありません。^{[ 9 ]}これらの症状には、発作中の眼瞼閉鎖や眼瞼振盪、頭部や身体の左右の動き、骨盤の突き出し、背中の反り、非同期または不規則な四肢の動き、泣き声やどもりなどが含まれます。PNES の患者は、意識の兆候を示したり、触覚や声に反応したり、周囲の影響を受けているように見える行動をとったりすることもあります。^{[ 10 ] [ 11 ]} PNES の発作はてんかん発作よりも徐々に始まる傾向があり、^{[ 12 ]}通常、てんかん発作後によく見られるような混乱や深い眠り (発作後状態)は起こりません。^{[ 12 ]} PNES で見られる震えは、てんかん発作のように律動的または同期的である可能性は低い傾向があります。また、PNESの発作はてんかん発作に比べて持続時間が長い傾向があります。てんかん発作のほとんどは2分未満ですが、PNESの発作ははるかに長く続くことがあり、場合によっては数時間続くこともあります。^{[ 12 ]} 5分以上続くてんかん発作は生命を脅かす医学的緊急事態とみなされますが、PNESにはそのようなリスクはありません。^{[ 11 ]}

PNES の発作は、身体的な怪我の程度も軽くなる傾向があります。舌を噛む、舌で窒息する、膀胱や腸の制御を失う、重度の転倒などの合併症はまれです。しかし、PNES の患者の多くは転倒による怪我を負い、膀胱の制御を失う可能性があります。反応がないように見えても、ある程度の意識は保持し、本能的に身を守ろうとすることがあります。目で動きを追う、指示に従ってまばたきや嚥下ができるなどの兆候は、意識が保たれていることを示唆する可能性があります。^{[ 11 ] [ 9 ]}これらの特徴は PNES の診断を裏付ける可能性がありますが、単一の兆候で決定的なものではありません。^{[ 13 ]} PNES の患者は、運転中に発作を起こすと衝突や怪我につながる可能性があるため、一般的に運転を控えることが推奨されます。^{[ 14 ]}運転に関する法律は、管轄区域によって異なる場合があります。

PNESの原因は十分に解明されておらず複雑であり、単一の根本的なメカニズムとは関連していません。生物心理社会モデルでは、心理的、神経生物学的、社会的要因の相互作用を考慮します。これらの影響は、素因、誘発因子、持続因子という観点から説明されることがよくあります。^{[ 1 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]}

素因となる因子とは、トラウマ歴、精神症状、身体症状、神経生物学的因子など、脆弱性を高める因子のことです。^{[ 17 ]}誘発因子とは、急性心理的ストレス、対人葛藤、身体疾患や怪我に関連するストレスなど、症状発現の直前に起こる出来事のことです。持続因子とは、症状が始まった後に症状が継続する原因となる因子のことです。これには、てんかんの誤診、継続的な精神疾患の併存、社会的または行動的な疾患の強化などが含まれます。^{[ 16 ]}

2016年のレビューによると、PNESに心因性の原因があると結論付けるには証拠が不十分であり、既存の証拠は因果関係を確立できておらず、回顧的な自己報告への依存や心因性疾患に特有のものではない臨床的特徴などの限界を抱えている。^{[ 18 ]}

PNESのエピソードは意識的に引き起こされるものではなく、随意制御もされません。PNESは、症状が意図的に捏造または誘発される詐病や虚偽性障害などの状態とは異なります。 ^{[ 19 ] [ 20 ] [ 16 ]}

PNES患者の10%から30%はてんかんを併発しており、診断と治療の両方を複雑にする可能性がある。^{[ 16 ]}

PNESの神経生物学的メカニズムは十分に解明されていません。しかし、機能的神経画像診断により、特定の構造が関与していることが示唆されています。PNESは脳機能障害と考えられているため、これらの患者の脳機能の変化を調査する研究が増えています。脳画像診断を受けたPNES患者の2024年の文献レビューによると、以下の表に詳述されているように、3つの神経解剖学的部位で機能的（構造的ではなく）異常が繰り返し見られました。^{[ 24 ]} PNESの病態生理をさらに評価するためには、より多くの研究を完了する必要があります。

PNESは、臨床観察のみではてんかん発作と区別することが難しい場合が多い。診断のゴールドスタンダードはビデオ脳波モニタリング^{[ 8 ]}であり、臨床イベントとそれに対応する脳活動の両方を記録する。PNESでは、脳波上でてんかん様活動がない状態で発作様行動が起こる。初期評価時にルーチンの脳波検査が行われることがあるが、PNES患者では正常または判定不能であることが多く、診断を確定することはできない。特定の臨床的特徴はPNESを疑わせる可能性があるが、決定的なものではなく、多くはてんかん発作と重複する^{[ 9 ] 。}

DSM-5では、心因性非てんかん性発作は機能性神経症状障害（転換性障害）に分類されます。診断は、既知の神経疾患と矛盾し、他の疾患ではより適切に説明できない神経症状が存在し、著しい苦痛や機能障害を引き起こすことに基づいています。^{[ 25 ]}

PNES患者は、てんかん患者に比べて平均的に生活の質が低く、その要因には身体症状、精神疾患の併存、認知障害などがある。^{[ 28 ] [ 29 ] [ 16 ]} PNES患者には、スティグマや社会的孤立がよく見られる。^{[ 30 ]}多くの人が働く能力を失い、ほとんどの地域では運転ができない。^{[ 30 ]}これは、診断の遅れや誤診によって悪化する可能性がある。医療従事者は患者に対して否定的な偏見を持っていることがわかっており、これがこれらの問題をさらに悪化させる可能性がある。^{[ 31 ]} PNES患者は、発症後に政府の援助を受ける可能性が高く、収入が少なくなる傾向があることがわかっている。^{[ 32 ]}

世界中の複数の研究で、PNES患者の死亡率が高いことがわかっています。^{[ 32 ]}特に若い患者や物質使用障害を併発している患者では死亡率が高くなっています。^{[ 32 ]}死亡率が高い原因は完全には解明されていませんが、PNES自体よりもPNESに関連する併存疾患とより関連しているようです。^{[ 32 ]}

心因性非てんかん発作（PNES）に対する単一の治療法はありません。代わりに、患者教育、心理療法、併存する精神疾患の治療を含む多職種アプローチに重点を置いて管理されます。^{[ 33 ] [ 34 ]}早期診断と診断の適切な伝達は、より良い結果と関連付けられています。^{[ 7 ]} 2003年のレビューによると、ある研究では、診断、病状の説明、心理療法の開始により、救急外来受診や診断検査などの医療サービスの利用が大幅に減少したことが示されました。^{[ 34 ]}

2013年のレビューによると、ほとんどの研究ではPNES患者の3分の2以上で発作が長期にわたって持続することが示されている。^{[ 7 ]} 2023年の研究では、PNES患者を2～15年間追跡調査した結果、患者の約3分の1が発作がなくなったと報告されている。^{[ 39 ]}早期診断と重度の併存精神疾患や人格障害がないことは、予後が良いことを予測する可能性がある。^{[ 7 ]}

心理療法は、不安、うつ病、生活の質、社会的および職業的機能の改善と関連付けられています。^{[ 36 ] [ 40 ]}

特に資源が限られた環境では、すべての患者が専門的な治療を受けられるわけではありません。少なくとも5年間追跡調査された未治療患者を対象としたある研究では、追跡調査時に発作がなかったのは半数強で、診断前の病気の期間が短いほど予後が良好であることが分かりました。^{[ 41 ]}

PNESは世界中で報告されていますが、この疾患は誤診や診断不足が多いため、正確な疫学的データは限られています。^{[ 16 ]}入手可能な推定では、PNESは地域社会ではまれな診断ですが、てんかん専門医療では頻繁に遭遇します。2021年の系統的レビューでは、アイスランド、スコットランド、米国の人口ベースの研究に基づいて、年間発生率が10万人あたり約3.1人と算出されました。^{[ 42 ]}発生率と結果のデータに基づくモデリングを使用して、同じ研究では、2019年の米国における時点有病率が10万人あたり108.5人と推定されました。^{[ 42 ]}入手可能な推定では、PNESは地域社会の一般神経科クリニックへの新規紹介の2%、救急センターの症例の11%を占めています。^{[ 16 ]}難治性発作のためてんかんモニタリングユニット（EMU）に紹介された成人のうち、20～40%がPNESと診断される一方、外来てんかんクリニックでは5～10%の割合が報告されている。^{[ 42 ]}

この疾患は女性に多く診断され、男女比は2.7～4.4と報告されている。2019年のレビュー記事によると、PNES患者の60～80%は女性で、発症平均年齢は約28歳であった。さらに、社会経済的背景が低い患者に多く診断されている（てんかんでも同様の傾向が見られる）。^{[ 16 ]}推定値は、診断の遅れ、医療へのアクセスの違い、人口ベースの研究の不足によって影響を受ける。^{[ 42 ]}

心因性発作という現象は、何世紀にもわたって（様々な形で）認識されてきました。最も古い記録は、古代エジプトとギリシャの医学書にあり、そこで初めて「ヒステリー」という言葉が造語されました。「ヒステリー」は、歴史的に女性の機能的症状を引き起こす器官と考えられていた子宮を意味するギリシャ語に由来しています。子宮が「欲求不満」になり、体の他の場所に移動して、そのような症状を引き起こすという信仰がありました。カッパドキアのアレタイオスを含む古代ギリシャとローマの医師たちは、生殖機能障害と心理的要因に関連付けられた症状について記述しました。次の千年紀で、ヒステリーの概念は医学以外の文化の他の側面にも浸透し、15世紀には魔術と密接に結びつき^、 16世紀の^イタリア・ルネサンス絵画（アンドレア・デル・サルトの「憑依された女性の治癒」など）にも反映されました。¹⁷世紀にイギリスの医師トーマス・ウィリスとトーマス・シンデハムが男性のヒステリーの症例を報告するまで、ヒステリーは女性特有の病気と考えられていました。これにより、当初は病気の原因と考えられていた子宮が脳に置き換えられ、ヒステリーを神経疾患として捉えることができるようになったため、考え方に重要な変化が生じました。19世紀には、ジャン＝マルタン・シャルコーがこれらの発作について初めて体系的な医学的記述を行い、てんかん発作と区別するためにヒステリーてんかんという用語を作り出しました。 ^{[ 44 ]}

19世紀後半から20世紀初頭にかけての精神分析の枠組み、特にオーストリアの医師ジークムント・フロイトとフランスの医師ピエール・ジャネ（シャルコーの弟子）の研究を通して、ヒステリーは無意識の心理的葛藤の現れとして再解釈された。^{[ 44 ]}この文脈では、抑圧されたトラウマ体験が痙攣や意識喪失などの身体症状に「変換」される可能性があると提唱された。ジャネも同様に研究の中でこの点について論じ、潜在意識について論じながら解離に関する自身の理論を報告し、過去のトラウマ体験と現在の症状とのつながりを説明した。フロイトの転換理論は、20世紀の大部分を通してこのようなエピソードに対する支配的な説明となり、転換性障害の初期の診断カテゴリーを形成した。^{[ 44 ]} DSM -IVでは、現在のFNDの代わりに転換性障害が記載されている。^{[ 45 ]}さらに、改訂版のDSM-5では、既知の疾患と矛盾する陽性の身体徴候を強調するように更新された。心理的ストレスの既往歴と症状が偽性ではないという要件も削除された。^{[ 46 ]}

PNESは、その症状が現実のものであり、日常生活に支障をきたすものであるにもかかわらず、てんかん様脳活動に由来しないため、精神疾患と身体疾患の従来の境界に挑戦しています。歴史的に、この疾患は社会的にも臨床的にも大きな偏見と結びついてきました。^{[ 47 ] [ 48 ]}文化的および文脈的要因も、PNESの認識に影響を与えます。一部の社会では、発作様エピソードは、悪魔憑き、呪い、魔術などの宗教的または精神的な枠組みを通して理解されています。^{[ 49 ]}これらの解釈は、個人が症状をどのように経験し、説明するか、また、どのようなケアを求めるかに影響を与える可能性があります。高度に医療化された環境では、脳波検査や神経画像検査で客観的な所見がないと、注目を集めようとしている、または詐病であるという推測を含む道徳的判断につながる可能性があります。^{[ 47 ]}これらの信念は、内面化された偏見、援助を求めることの減少、および健康状態の悪化と関連している可能性があります。病気に対する文化固有の理解は、学際的なケアへのアクセスなどの構造的要因とともに、PNESの経験とそれが引き起こす社会的反応の両方を形作る可能性がある。^{[ 48 ]}「偽」、「虚偽」、「ヒステリー」などのスティグマ化の言葉は、PNESが偽装または意図的な制御下にあるという認識に寄与している。^{[ 48 ] [ 47 ]}

PNES を説明するために使用される用語は、医学的理解の変化や機能性障害に対する態度の変化を反映して進化してきました。歴史的には、偽発作という用語は広く使用されていましたが、そのスティグマ化の含意のために好まれなくなりました。接頭辞 pseudo- は偽りや欺瞞を意味し、その使用は患者非難や症状が偽物または正当なものではないという認識と関連付けられてきました。^{[ 51 ]}国際抗てんかん連盟(ILAE)を含む主要な専門機関は現在、臨床および研究の両方の場面でこの用語の使用を推奨していません。^{[ 52 ]}

現在標準となっている「心因性非てんかん性発作」という用語は、臨床および研究の場で広く使われるようになっています。しかし、批判も受けています。「心因性」というラベルは、純粋に心理的な起源を暗示しており、神経科学研究によってますます疑問視されている心と脳の二元論的な区別を強化する可能性があります。^{[ 47 ]}また、トラウマやストレスなどの特定可能な心理的原因が常に存在することを示唆していますが、これはすべての場合に当てはまるわけではありません。さらに、「非てんかん性」という用語は、それが何でないかによって状態を定義しており、患者に肯定的な情報をほとんど提供せず、診断の受け入れを妨げる場合もあります。^{[ 5 ]}機能性発作や解離性発作などの代替用語が、臨床現場でますます使用されるようになっています。^{[ 5 ] [ 51 ]}

適切な語根用語、すなわち発作、発作、または事象についても議論がある。^{[ 53 ]}臨床医の中には、てんかんとの混同を避けるために非てんかん性事象のようなより広い用語を好む者もいるが、発作という用語は、発作の突発的で定型的な症状をより適切に捉えている。また、PNESを、てんかんではないが医学的に認識されている熱性発作や低血糖発作などの他の発作タイプと一貫して分類することも可能になる。重要なことに、研究によると、多くの患者は発作や発作などの代替用語よりも発作という用語を好むことが示唆されており、臨床医は混乱を最小限に抑えるために慎重な説明を提供するよう推奨されている。^{[ 5 ]}

最近、ILAEは機能性/解離性発作という用語の使用を提案した。^{[ 54 ]}