骨盤帯の痛み

骨盤帯痛（略してPGP）は、一部の女性にとっては妊娠中の不快感であり、他の女性にとっては重度の障害であると言えます。PGPは、3つの骨盤関節のいずれかに痛み、不安定性、可動性および機能の制限を引き起こす可能性があります。PGPは長い認識の歴史があり、ヒポクラテス^[1]によって言及され、後にスネリングによって医学文献に記載されました。^[2]

この障害は骨盤関節の弛緩から成り、出産後に突然、または妊娠中に徐々に現れ、骨盤骨の可動性をある程度許容することで、移動を事実上妨げ、非常に奇妙で恐ろしい感覚を引き起こします。

— スネリング（1870）^[2]

20 世紀以前は、妊娠関連 PGP の専門家はさまざまな用語を使用していました。現在では、妊娠関連骨盤帯痛と呼ばれ、以下の症状が含まれる場合があります。

• 恥骨結合離開（DSP）
• 恥骨結合機能不全（SPD）
• 骨盤関節症候群
• 生理的骨盤帯の弛緩
• 症状 骨盤帯の弛緩
• 骨盤後部痛
• 骨盤関節症
• 恥骨下面せん断/恥骨上面せん断/恥骨結合部せん断
• シンフィジオリシス
• 恥骨骨炎（通常は産後）
• 仙腸関節炎
• 片側仙腸関節症候群 / 両側仙腸関節症候群
• 過可動性

「ホルモン性骨盤帯不安定症と機械的骨盤帯不安定症の分類はもはや使用されていません。治療や予後において、症状が妊娠中に始まったか出産後に始まったかは関係ありません。」メンズ（2005）^[3]

姿勢の変化、赤ちゃんの位置と体重、妊娠ホルモンの影響による骨盤関節の不安定さ、重心の変化などの組み合わせにより、さまざまな程度の痛みや不快感が増す可能性があります。場合によっては、突然、または転倒、突然の腿の外転（急に大きく開きすぎる）、または関節に負担をかける動作の後に痛みや不快感が発生することがあります。

PGP は妊娠初期から始まることがあります。痛みは通常、恥骨結合関節の下の方に感じられ、この部分は触ると非常に痛いことがあります。痛みは腰、鼠径部、下腹部にも感じられ、内腿に広がることもあります。PGP の女性はよちよち歩きや足を引きずり始め、骨盤からカチカチという音が聞こえることがあります。PGP は妊娠中にゆっくりと進行し、妊娠が進むにつれて徐々に重症度が増します。

妊娠中および産後は、歩いたり、階段を上ったり、寝返りを打ったりするときに、恥骨結合部が動いたり緊張したりすることが感じられます。これらの動作は困難または不可能になることがあります。痛みは、例えば骨盤の前部など 1 か所に静止したままで、蹴られたような感覚が生じる場合もあれば、痛みが 1 つの部位から始まって他の部位に移動する場合もあります。女性が複数の症状を経験する可能性もあります。

体重を支える動作は、すでに不安定な骨盤をさらに悪化させる可能性があり、女性の多くの日常的な活動を制限する症状を引き起こします。服を着る、お風呂に入る、ベッドで寝返りを打つ、階段を上る、性行為などの動作で痛みを感じることがあります。物を持ち上げる、運ぶ、押す、引っ張るなどの動作でも痛みを感じることがあります。

PGP の女性が経験する症状 (およびその重症度) はさまざまですが、次のようなものがあります。

• 関節に腫れや炎症がある。
• 足を持ち上げるのが困難。
• 足を広げると痛みが走る。
• 片足で立つことができない。
• 骨盤と脚を通して体重を移動できない。
• 股関節の痛みおよび/または股関節の動きの制限。
• 脚に伝わる神経痛。
• 膀胱や腸の機能障害を伴う場合があります。
• 恥骨結合が崩れる感覚。
• 立ち上がるときに背中をかがめる。
• 骨盤関節および/または背中の関節の不整列。
• 座ったり立ったりするのに苦労する。
• 痛みは内腿にまで広がることもあります。
• よちよち歩きや引きずり歩き。
• 骨盤から「カチッ」という音が聞こえる。

骨盤の重症度と不安定性は 3 段階のスケールで測定できます。

骨盤タイプ 1:骨盤靭帯が骨盤を十分に支えています。筋肉の使い方が間違っていても、日常生活に支障はありません。これは、妊娠経験がなく、事故に遭ったことがなく、過可動性でない人に最もよく見られる状況です。

骨盤タイプ 2:靭帯だけでは関節を十分に支えることができません。関節周囲の筋肉を協調して使うことで靭帯の弱さを補うことができます。関節周囲の筋肉が機能しない場合、患者は日常の活動を行う際に痛みや弱さを感じます。このタイプは、体重 3,000 グラム以上の子供を出産した後、過可動性の場合、骨盤に関連する事故の後によく発生します。タイプ 2 は、最も一般的な骨盤不安定症です。治療は、骨盤周囲の筋肉をより効率的に使う方法を学ぶことに基づいています。

骨盤タイプ 3:靭帯が関節を十分に支えていない。これは、関節周囲の筋肉が靭帯の弱さを補うことができない深刻な状況である。このタイプの骨盤不安定性は、通常、事故の後にのみ発生するが、まれに出産と（小さな）事故が重なった後に発生することもある。出産のずっと前に起こった小さな事故が忘れ去られ、骨盤不安定性が出産のみに起因するとみなされることもある。タイプ 2 とタイプ 3 の違いを確定することは難しいことが多いが、疑わしい場合は、運動プログラムが患者の助けになることがある。しかし、骨盤タイプ 3 と診断された場合は、侵襲的治療が唯一の選択肢となる。この場合は、骨盤の一部がねじで固定されている。（Mens 2005）^[3]

妊娠中のPGPは社会参加や日常生活の活動に深刻な支障をきたします。妊娠中の後骨盤痛による病欠の平均期間は7～12週間です。^[4]

場合によっては、PGPの女性は、痛みの原因に対する不安、恨み、怒り、自尊心の欠如、欲求不満、うつ病などの感情的な問題を経験することもあります。産後うつ病の症状を発症する可能性は3倍高くなります。^[5] PGPを経験する女性に関連するその他の心理社会的リスク要因には、ストレスレベルの高さ、仕事への満足度の低さ、配偶者との関係の悪さなどがあります。^[6]

PGP の原因について明確な説明がない場合もありますが、通常は次のような要因が組み合わさっています。

1. 骨盤の関節の動きが不均一です。
2. 骨盤、股関節、腹部、背中、骨盤底の筋肉の活動の変化。
3. 骨盤外傷の既往歴。
4. 赤ちゃんの位置によって負荷が変化し、骨盤靭帯と関節にかかるストレスが変わります。
5. 大変な仕事です。^[7]
6. 以前から腰痛がありました。
7. 妊娠中に骨盤帯の痛みがあった。
8. 過剰可動性、関節を正常範囲を超えて伸ばす遺伝的能力。
9. 妊娠中または出産中に骨盤関節の損傷や負担、あるいは線維軟骨の破裂を引き起こす出来事。
10. PGPの発生は、双子妊娠、初産、初産年齢の上昇と関連している。^[8]

妊娠関連骨盤帯痛（PGP）は、特異的なもの（骨盤関節の外傷や損傷、または遺伝性（結合組織疾患））と非特異的なもののいずれかになります。PGP障害は複雑で多因子であり、末梢神経系または中枢神経系の痛み、^[9]筋肉 の弛緩/硬直の変化、^[10]腱/靭帯構造の弛緩から損傷^[11]から「不適応」な身体力学まで、さまざまなサブグループによって表される可能性があります。 ^[12]

妊娠は、ホルモン分泌とシグナル伝達のパターンを通じて生理学的変化を開始し、軟部組織、軟骨、靭帯の再構築を開始します。時間が経つにつれて、靭帯は損傷または過度の負担によって伸び、PGP を引き起こす可能性があります。

骨盤は骨格の中で最も大きな骨の部分で、恥骨結合と2 つの仙腸関節の3 つの関節で構成されています。これらの関節は耐久性の高い靭帯のネットワークで囲まれており、非常に強い強度を持っています。

恥骨結合部には線維軟骨関節があり、その中には液体で満たされた空洞があり、無血管である。上靭帯と弓状靭帯によって支えられている。仙腸関節は滑膜関節であるが、その動きは生涯にわたって制限されており、癒着によって徐々に消失する。3つの関節を持つ骨盤輪の性質上、どの関節も他の2つの関節から独立して動くことはできない。^[13]

• 
  恥骨結合
• 
  仙腸関節後部
• 
  仙腸関節前部
• 
  椎間線維軟骨からの白色線維軟骨。
• 
  人間の骨盤：前面と背面

リラキシンは、妊娠している女性としていない女性の両方において、主に卵巣と乳房の黄体によって生成されるホルモンです。妊娠中は胎盤、絨毛膜、脱落膜でも生成されます。体は月経中にリラキシンの産生を開始し、排卵後約 14 日以内にピークに達し、その後減少します。妊娠周期では、リラキシンの分泌は減少するどころか、妊娠初期の間は増加し続け、妊娠最後の数週間にも再び増加します。妊娠中のリラキシンは、出産に備えてコラーゲンの生成と再構築を促し、産道の 筋肉、腱、靭帯、組織の弾力性を高めるなど、さまざまな効果をもたらします。

妊娠中のリラキシンの主な細胞作用は生合成によるコラーゲンの再構築（結合組織の変化を促進する）であるが、筋骨格系の問題を引き起こすことはないようだ。ヨーロッパの研究では、リラキシンレベルは妊娠中のPGPの予測因子ではないことが判明した。^{[14] [15] [16] [17]}

妊娠中の女性は「歩き方」のパターンが異なります。妊娠が進むにつれて、体重増加や姿勢の変化により歩幅が長くなります。PGP では、歩幅の長さと高さの両方が短くなります。骨盤関節が不安定な場合、股関節の回転により足が内側に向くことがあります。平均して、女性の足は妊娠中に半分以上大きくなります。体の変化に適応するために放出される妊娠ホルモンは、足の靭帯も作り直します。さらに、妊娠による体重増加、体液貯留、体重増加により、アーチが低くなり、足の長さと幅がさらに増加し​​ます。足の外側と後ろ足にかかる負荷が増加します。これらの変化は、妊婦の下肢痛の筋骨格系の訴えにも関係している可能性があります。

歩行動作中、脚がそれに従うようにするには、骨盤の片側、次に反対側の上方運動が必要です。各歩幅が速くなったり長くなったりすると、それに応じて骨盤が調整されます。膝、足首、股関節の柔軟性は骨盤によって安定します。正常な歩行は重心の変位を最小限に抑える傾向がありますが、骨盤の不安定性による異常な歩行は変位を増幅する傾向があります。妊娠中は、歩行中に股関節外転筋、股関節伸筋、足首底屈筋にかかる負担が大きくなる場合があります。体重を支える構造物の痛みを避けるために、立脚期は非常に短くなり、負傷した側は足を引きずります。これを鎮痛性歩行と呼びます。

いくつかの治療法には、運動プログラムなど、効果があるという証拠があります。^[18] パラセタモール（アセトアミノフェン）は有効性が証明されていませんが、安全です。^[18] NSAIDは有効な場合もありますが、妊娠30週以降は使用しないでください。^[18]鍼治療には暫定的な証拠があります。^[18]

骨盤関節の外傷の中には、保存的治療が効かないものもあり、関節を安定させるには 整形外科手術が唯一の選択肢となる場合があります。

ほとんどの女性では、PGPは出産後数週間で解消しますが、一部の女性では何年も続き、体重を支える活動に対する耐性が低下することがあります。PGPが治まるまでには、出産後11週間、6か月、または最長2年かかることもあります。^[19]しかし、一部の研究では、完全に回復するまでの平均時間は6.25年であり、重症度が高いほど回復期間が長くなることが示されています。^[20]

全体として、妊婦の約45％と産後の女性の25％がPGPを患っています。^[21]妊娠中には、約25％の患者に重度の痛みが起こり、約8％の患者に重度の障害が起こります。妊娠後、約7％で問題が深刻になります。^[22]年齢、文化、国籍、妊娠回数など、PGPの発生率の高さを決定する要素との間に相関関係はありません。^{[23] [24]}

女性が一度の妊娠中にPGPを経験すると、その後の妊娠でもPGPを経験する可能性が高くなりますが、その重症度は判定できません。^[25]

• リラキシンファミリーペプチドの受容体の命名法に関する推奨事項 Pharmacol Rev 58:7-31,2006 Ross A. Bathgate、Richard Ivell、Barbara M. Sanborn、O. David Sherwood、Roger J. Summers