急性非代償性心不全

心不全
急性間質性肺水腫。心臓の大きさの拡大、心尖部の血管再分布（円）、両側の少量の胸水（矢印）に注目してください。
専門	心臓病学

急性非代償性心不全（ADHF ）は、心不全の徴候や症状が突然悪化した状態であり、呼吸困難、脚や足の腫れ、疲労などが典型的に含まれます。 [ 1 ] ADHFは^、急性呼吸窮迫の一般的な原因であり、重篤な場合もあります。この症状は、心不全により循環が不十分になった体液によって複数の臓器が重度にうっ血することで起こります。代償不全の発作は、心筋梗塞、不整脈、感染症、甲状腺疾患などの基礎疾患によって引き起こされることがあります。

心不全や心血管不全は、慢性疾患による代償不全を伴わずに急性になることがあります。この場合、体重増加や浮腫などの鬱血の兆候はまだ現れていません。これは通常、心筋梗塞後に心臓機能の著しい低下が起こったときに、ポンプ不全または心血管不全が原因です。このような患者は、組織灌流不良、組織低酸素症、代謝性アシドーシスにより息切れを起こします。^[2]

心不全の心臓症状には、胸痛や胸の圧迫感、動悸などがあります。心不全の一般的な非心臓症状には、食欲不振、吐き気、体重減少、腹部膨満、疲労、脱力感、尿量減少、夜間の排尿覚醒、不安から記憶障害や混乱まで、重症度が異なる脳症状などがあります。^[3]

急性心不全の臨床的特徴として、急性肺水腫またはクラッシュ肺水腫が挙げられ、劇的な症状を呈します。^[4]急性心疾患であり、心臓発作によって引き起こされ、通常は重度の高血圧を伴います。

慢性安定心不全は、簡単に代償不全に陥る可能性がある。これは、併発疾患（肺炎など）、心筋梗塞（心臓発作）、不整脈（心房細動など）、高血圧のコントロール不良、または水分制限、食事、投薬の維持の失敗によって最も一般的に起こる。^[5] その他のよく知られている誘発因子には、心筋にさらなる負担をかける貧血や甲状腺機能亢進症がある。過剰な水分や塩分の摂取、およびNSAIDやチアゾリジンジオンなどの体液貯留を引き起こす薬剤も、代償不全を誘発する可能性がある。^[6]

頸静脈の拡張は急性代償不全の最も敏感な臨床徴候である。^[7]

急性代償不全心不全における当面の目標は、末端臓器への適切な灌流と酸素供給を回復することです。これには、気道、呼吸、循環が適切であることを確認することが含まれます。治療は、患者の頭部を支え、低酸素症を是正するために酸素を投与し、モルヒネ、フロセミドなどの利尿薬を投与し、ACE阻害薬を追加し、硝酸塩を使用し、心不全に適応があり不整脈がある場合はジゴキシンを使用します。 ^[8]

血中酸素濃度が低い場合には酸素補給が行われることがあるが、アメリカ心不全学会はこれを日常的に使用しないことを推奨している。^[8]

急性代償不全心不全の初期治療には通常、ニトログリセリンなどの血管拡張薬、フロセミドなどのループ利尿薬、非侵襲的陽圧換気（NIPPV）の組み合わせが含まれます。 ^[9]

心不全の患者には、さまざまな薬が必要です。心不全患者に処方される一般的な薬には、ACE阻害薬、血管拡張薬、ベータ遮断薬、アスピリン、カルシウム拮抗薬、スタチンなどのコレステロール低下薬などがあります。患者が受けた損傷の種類と心不全の根本的な原因に応じて、これらの薬剤のいずれか、またはそれらの組み合わせが処方されます。心臓のポンプ機能に問題がある患者は、拡張期に心臓が適切に血液を充満させる能力に問題がある患者とは異なる薬の組み合わせを使用します。異なる薬が混ざり合って互いに作用すると、潜在的に危険な薬物相互作用が発生する可能性があります。^[10]

ニトログリセリン（グリセリルトリニトレート）やイソソルビドジニトレートなどの硝酸塩は、ADHFの初期治療の一部としてよく使用されます。^[9]

もう一つの選択肢はネシリティドですが、これはニトログリセリンよりもはるかに高価であり、より大きな効果があることは示されていないため、従来の治療法が効果的でなかったか禁忌である場合にのみ検討されるべきです。^[11]

2013年のコクランレビューでは、硝酸塩と他の薬理学的、非薬理学的、プラセボ介入を比較しました。^[9]このレビューでは、症状のコントロールや血行動態の安定性に関して介入間に有意差は見られませんでした。^[9]

国立医療技術評価機構（NICE）のガイドラインでは、急性心不全に対して硝酸塩を日常的に投与することは推奨されていない。^[12]

心不全は通常、体液過剰状態と関連しています。そのため、体液過剰の証拠がある患者は、最初に静脈内ループ利尿薬で治療する必要があります。症状のある低血圧がない場合は、うっ血症状を改善するために、利尿療法に加えて静脈内ニトログリセリンがよく使用されます。^[8]

体液量の状態は、依然として適切に評価されるべきである。慢性利尿薬を服用している心不全患者の中には、過剰な利尿を受ける者もいる。収縮機能障害を伴わない拡張機能障害の場合、実際には、輸液蘇生により心拍数が下がり、心室が満たされる時間が長くなるため、循環が改善する可能性がある。患者が浮腫を呈している場合でも、血圧が低い場合は輸液蘇生が第一選択の治療法となる可能性がある。実際には、血管内の体液が少なすぎるのかもしれないが、低血圧が心原性ショックによるものである場合、追加輸液の投与は心不全およびそれに伴う低血圧を悪化させる可能性がある。患者の循環血液量は十分であるが、末端臓器灌流が不十分であるという証拠が持続する場合は、強心薬を投与することがある。状況によっては、左心室補助装置（LVAD）が必要になることもある。

患者の状態が安定すると、酸素化を改善するために肺水腫の治療に目を向けることができます。静脈内フロセミドが一般的に第一選択薬です。しかし、利尿薬を長期服用している人は耐性ができてしまうため、徐々に用量を増やす必要があります。高用量のフロセミドが不十分な場合は、ブメタニドのボーラスまたは持続注入が望ましい場合があります。これらのループ利尿薬は、相乗効果を得るために経口メトラゾンや静脈内クロロチアジドなどのチアジド系利尿薬と併用することができます。静脈内製剤は、腸浮腫による吸収がより予測可能であるため生理学的に好ましいですが、経口製剤の方が大幅に費用対効果が高い場合があります。^[13]

ACE阻害薬とARB

ADHF に対するACE 阻害薬とアンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)の急性期の有効性と安全性は十分に研究されていませんが、潜在的に有害です。これらの薬剤のいずれかによる治療を開始する前に、患者の状態を安定させる必要があります。^[14]腎灌流が悪い人は、これらの薬剤に伴う腎機能障害のリスクが特に高くなります。^[15]

ベータ遮断薬

急性心不全と低血圧の患者では、β遮断薬の投与を中止するか減量する。しかし、血圧が適切であれば、β遮断薬の投与を継続することが適切な場合がある。 ^[16]

強心薬

低血圧（SBP < 90 mmHg）がある 場合は、強心薬が適応となります。

国立医療技術評価機構（NICE）のガイドラインでは、急性心不全に対して定期的に強心薬を投与することは推奨されていない。^[12]しかし、ADHFおよび潜在的に可逆的な心臓性ショックの患者に対しては強心薬の投与を検討することを推奨している。^[12]

オピオイド

オピオイドは、急性代償不全心不全に起因する急性肺水腫の治療に伝統的に使用されてきました。しかし、2006年のレビューでは、この治療法を裏付ける証拠はほとんど見つかりませんでした。 ^[17]

国立医療技術評価機構（NICE）のガイドラインでは、急性心不全に対してオピオイドを日常的に投与することは推奨されていない。^[12]

フェイスマスクを使用して持続陽圧呼吸療法を行うと、酸素療法単独よりも症状が早く改善することが示されており、^[18]死亡リスクを低下させることも示されています。^{[19] [20]}重度の呼吸不全には、気管内挿管と機械的人工呼吸器による治療が必要です。

腎不全を伴うADHF患者の体液を除去するために、限外濾過法を使用することができる。研究では、90日後に医療利用が減少することがわかっている。^{[21]そのような方法の1つは}、アクアフェレシス限外濾過法 である。

2022年のコクランレビューでは、利尿薬療法と比較した限外濾過の利点、有効性、安全性について検討した結果、限外濾過は長期的には心不全関連の入院の発生率を低下させる可能性が高いことが判明した。^[22]

国立医療技術評価機構（NICE）のガイドラインでは、急性心不全に対して限外濾過療法を日常的に提供することは推奨されていない。^[12]

場合によっては、医師は心不全の原因となっている根本的な問題を治療するために手術を勧めます。 ^[23]必要性のレベルに応じて、冠動脈バイパス手術、心臓弁の修復または置換、心臓移植など、さまざまな手術が利用できます。これらの手術中に、心臓ポンプ、ペースメーカー、除細動器などのデバイスが埋め込まれる場合があります。心臓病の治療は急速に変化しており、これらの大規模な発作からより多くの命を救うために、急性心不全治療のための新しい治療法が導入されています。^[24]

バイパス手術は、腕や脚から静脈を、または胸部から動脈を取り除き、心臓の詰まった動脈を交換することで行われます。これにより、血液が心臓をより自由に流れるようになります。弁修復術は、弁がきつく閉じてしまう原因となる余分な弁組織を取り除くことで、心不全の原因となっている弁を修正するものです。場合によっては、弁の周りの輪を交換するために弁輪形成術が必要になります。弁の修復が不可能な場合は、人工心臓弁に交換します。最終段階は心臓置換術です。重度の心不全があり、薬物療法やその他の心臓処置が効果的でない場合は、病んだ心臓を交換する必要があります。

心不全患者の治療によく使われるもう一つの手術は血管形成術です。これは冠動脈疾患（CAD）の症状を改善し、心臓発作後の心筋へのダメージを軽減し、一部の患者の死亡リスクを軽減するために使用される手術です。^[25]

ペースメーカーは、異常な心拍リズムを制御するために胸部または腹部に配置される小さな装置です。^[26]ペースメーカー は、心臓に電気パルスを送信して、正常とみなされる速度で鼓動するように促すことで機能し、不整脈の患者の治療に使用されます。ペースメーカーは、鼓動が速すぎる頻脈または鼓動が遅すぎる 徐脈のいずれかに分類される心臓の治療に使用できます。

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