臨床コーダー

臨床コーダー（臨床コーディング担当者、診断コーダー、医療コーダー、または病理学者とも呼ばれる）は、臨床ステートメントを分析し、分類システムを使用して標準化されたコードを割り当てることを主な職務とする医療情報の専門家です。作成された医療データは、医療情報管理の不可欠な部分であり、地方自治体や中央政府、民間の医療機関、国際機関によって、医療および医療サービス研究、疫学研究、医療資源の割り当て、ケースミックス管理、公衆衛生プログラム、医療費請求、公衆教育など、さまざまな目的で使用されます。

例えば、臨床コーダーは、国際疾病分類（ICD）、医療共通手続コーディングシステム（HCPCS）、最新手続用語集（CPT）など、医療診断および処置に関する公開コードのセットを使用して、医療受給者の医療保険提供者に報告する場合があります。 ^{[1] [2]}標準コードの使用により、保険提供者は、書面による請求書で異なる用語や略語を使用する可能性のあるさまざまなサービス提供者間で同等性をマッピングし、料金や費用の払い戻しを正当化するために使用できます。コードは、診断、処置、医薬品、または地形に関連するトピックをカバーすることができます。医療記録は、心臓病学、消化器病学、腎臓病学、神経学、呼吸器学、整形外科などの専門分野に分割されることもあります。また、腫瘍登録者（がん登録に携わる人）も使用する、ICD-O（国際腫瘍疾患分類）または「O コード」と呼ばれる腫瘍学の専門マニュアルや、さらに詳細な仕様を示す「D コード」と呼ばれる歯科処置用の歯科コードもあります。

したがって、臨床コーダーには、医学用語、解剖学、生理学、臨床手順、病気や怪我、その他の状態に関する基礎知識、医学的イラスト、臨床文書（医療報告書や手術報告書、患者のカルテなど）、健康情報の法的および倫理的側面、健康データ標準、分類規則、およびコンピューターまたは紙ベースのデータ管理に関する十分な知識が必要であり、通常は正式な教育や実地訓練を通じて習得される。^{[3] [4]}

臨床コーダーの基本的な仕事は、標準化された分類を使用して医療およびヘルスケアの概念を分類することです。入院、死亡イベント、外来エピソード、一般開業医の診察、および集団健康研究はすべてコード化できます。

臨床コーディングには、a)抽象化、b)割り当て、c)レビューという3つの重要な段階があります。^[5]

抽象化フェーズでは、医療行為の記録全体を読み取り、情報を分析して、患者の状態、その原因、治療方法を判断します。情報は、臨床記録、検査結果、放射線結果、手術記録など、医療記録内のさまざまなソースから取得されます。

割り当てフェーズには、抽象化の分類から適切なコードを見つけることと、コード化されたデータを収集するために使用されているシステムにコードを入力することの 2 つの部分があります。

割り当てフェーズで作成されたコード セットを確認することは非常に重要です。臨床コーダーは、「このコード セットは、この施設でのこの医療現場でこの患者に起こったことを適切に表しているか」と自問する必要があります。これにより、臨床コーダーは、必要なすべての項目を網羅しているが、余分なコードを使用していないことを確認します。ケース ミックスメカニズムを通じて資金提供される医療現場では、臨床コーダーは診断関連グループ(DRG) も確認し、医療現場を適切に表していることを確認します。

臨床コーダは、特定のタスクや雇用環境に応じて異なる能力レベルを持つ場合があります。^[6]

エントリーレベルのコーダーは、臨床分類の使用に関する入門トレーニング プログラムを完了しています (またはほぼ完了しています)。国によっては、このプログラムは証明書または学位の形式になっている場合があり、研修生がコーディングを開始する前に取得する必要があります。研修生コーダーはすべて、何らかの継続的な実地トレーニングを受け、多くの場合、より上級のコーダーの監督を受けます。

中級レベルのコーダーは、多くのケースを独自にコード化するために必要なスキルを習得しています。このレベルのコーダーは、不完全な情報でもケースをコード化できます。解剖学と生理学、および疾病のプロセスについて十分な理解があります。中級レベルのコーダーは、上級コーダーによって定期的に作業の監査を受けます。

上級レベルおよびシニア コーダーは、最も複雑なケースも含め、あらゆるケースをコーディングする権限を持ちます。上級コーダーは通常、資格を有し、数年の経験があります。上級コーダーは、初級レベルのコーダーをトレーニングすることもできます。

疾病分類学者は、分類の根拠を理解しています。疾病分類学者は、分類の問題を解決するために国内外で協議し、コード化できるだけでなく、教育を設計して提供し、分類の開発とその使用規則を支援できる専門家と見なされています。

疾病分類学者は通常、罹患率、死亡率、症例混合など、複数の分類の専門家です。国によっては、疾病分類学者という用語は、あらゆるレベルを包括する用語として使用されています。^[7]

臨床コーダーはさまざまな分類を使用することがありますが、それらは統計分類と命名法という 2 つの主要なグループに分類されます。

ICD-10やDSM-5などの統計分類では、類似の臨床概念をまとめて1つのカテゴリーにまとめます。これにより、分類が大きくなりすぎないようにカテゴリーの数を制限しながらも、統計分析が可能になります。その一例はICD-10のコードI47.1です。コードタイトル（またはルーブリック）^[8]は上室性頻拍です。ただし、ここに分類される臨床概念は他にもいくつかあります。その中には、発作性心房頻拍、発作性結節性頻拍、心房性頻拍、結節性頻拍などがあります。

SNOMED CTなどの命名法では、臨床概念ごとに個別のリストとコードがあります。したがって、上記の頻脈の例では、頻脈の各タイプと臨床用語に独自のコードがリストされます。これにより、命名法は健康統計をまとめるのに扱いにくくなります。

一部の国では、臨床コーダは専門協会、保健当局、場合によっては大学が実施する評価を通じて、自主的な認証や認定を求める場合があります。 ^[9]コーダが利用できるオプションは国によって異なりますが、^[9]場合によっては、国内の州間でも異なります。^[要出典]

臨床コーダーの認定を提供する専門団体は、他の医療情報管理の専門家も代表する場合があります。

• オーストラリア臨床コーダ協会（CCSA）^[10]
• オーストラリア健康情報管理協会 (HIMAA) ^[11]

• カナダ健康情報管理協会（CHIMA）^[12]

• サウジアラビア健康情報管理協会（SHIMA）^[13]

臨床コーダーは研修生としてスタートし、英国に移住するコーダー向けの転換コースはありません。

国家臨床コーディング資格（NCCQ）は経験豊富なコーディング者のための試験であり、英国の4つの保健機関によって認定されています。認定機関は英国健康記録情報管理研究所（IHRIM）^[14]です。

イングランドでは、初心者のプログラマーは、着任後6ヶ月以内にNHS Digitalが作成した国家標準コースを修了します。 ^[15]その後、NCCQ取得に向けて取り組み始めます。

NCCQに合格してから3年後、NHSデジタルの臨床コーディング監査人およびトレーナープログラムの形で、さらに2つの専門資格がコーディング者に提供されます。^{[16] [17]}

2015年、スコットランド国立サービスは保健委員会と協力して、臨床コーディングの技術能力証明書（スコットランド）を開始しました。健康記録情報管理研究所（IHRIM）によって授与されるこの証明書の目的は、臨床コーディングを初めて担当するスタッフをサポートし、NHSスコットランド全体で臨床コーディングトレーニングの標準化されたフレームワークを提供することです。^[18]

NCCQ はスコットランドで認められたコーディング資格です。

NCCQ は、 NHS Walesによって認定されたコーディング資格です。

北アイルランドの保健社会福祉省は、 NCCQ をコーディング資格として認めています。

2016 年現在^[update]、米国におけるエントリーレベルの医療コーダーの一般的な資格は、ディプロマまたは証明書、または提供されている場合は準学士号の取得です。ディプロマ、証明書、または学位には通常、何らかの医療事務所または施設でのインターネットベースおよび/または対面のインターンシップが含まれます。また、コーダーが中級または上級レベルの認定を取得して実務経験を積むまで、通常、就職後最初の数か月間に何らかの形の実務研修が提供されます。監督者または学術的役割に昇進したい人は、さらに学術的な研修を受けるために、医療情報技術または関連分野の学士号または修士号を取得できます。米国の病理学者（医療コードの専門家）は通常、AHIMAまたはAAPC（多くの場合は両方）の最高レベルの認定と専門入院患者および/または外来患者の認定（小児科、産婦人科、老年学、腫瘍学はAHIMAおよび/またはAAPCが提供する分野です）を受けており、初級レベルの認定と雇用を超えて少なくとも3〜5年の中級経験を持ち、準学士、学士、または大学院の学位を取得していることが多いです。^{[19] [20]}

米国の医療コード作成者が参加できる協会はいくつかあり、その中には次のようなものがあります。

• AAPC (旧称: American Academy of Professional Coders)
• アメリカ医療専門家委員会（ABHCP）^{[21] [第三者ソースが必要]}
• アメリカ健康情報管理協会（AHIMA）^{[22] [第三者情報源が必要]}

医療コード作成者の中には、複数の協会から認定を受けることを選択する人もいます。

AAPCは、米国で以下のエントリーレベルの認定を提供しています。医療コーディングのほとんどの分野をテストするCertified Professional Coder (CPC)、Certified Inpatient Coder (CIC)、Certified Outpatient Coder (COC) です。CPC と COC の両方に、認定試験に合格したものの 2 年間の実務経験がない人のための見習い指定 (それぞれ CPC-A と COC-A) があります。CIC には見習い指定はありません。2 年間の実務経験を積んだ後、見習い資格保持者は資格から見習い指定を削除するよう要求できます。さらに専門的なコーディング認定もあり、たとえば、血液学および腫瘍学コーディングを専門とする人のための CHONC 資格や、外来手術センターコーディングを専門とする人のための CASCC 資格があります。

もう一つの主要組織はアメリカ健康情報管理協会（AHIMA）で、認定コーディングスペシャリスト（CCS）、認定コーディングスペシャリスト-医師ベース（CCS-P）、およびエントリーレベルの認定コーディングアソシエイト（CCA）の資格を提供しています。^{[23] [24]}

米国の一部の州では、就職にあたりAAPCまたはAHIMAの認定資格、もしくは大学の学位を義務付けているか、少なくとも強く推奨している。^[要出典]一部の州では医療コーダーの登録を行っているが、登録は任意である。この傾向は、HIPAAやオバマケアの成立、および診断医療コーディングにICD-10を使用している他の西側諸国での同様の変更によって部分的に加速された。規制や研修の強化に向けた変化は、医療記録の電子化時代において、異なる医療提供者や医療機関間で医療記録を慎重に共有する必要がある中、正確で詳細かつ安全な医療記録（特に患者のカルテ、請求書、請求書提出書類）を効率的に記録する必要性によっても推進されている。これは法律や機関の方針によって推奨され、後に義務付けられた。^{[25] [26]}

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