診断コード

医療において、診断コードは、病気、障害、症状、中毒、薬物や化学物質の副作用、傷害、および患者との接触のその他の理由をグループ化して識別するためのツールとして使用されます。診断コーディングとは、病気、疾患、傷害の記述を特定の分類のコードに変換することです。医療分類では、診断コードは介入コードとともに臨床コーディングプロセスの一部として使用されます。診断コードと介入コードは両方とも、臨床コーダーや医療情報マネージャーなどの医療分類の訓練を受けた医療専門家によって割り当てられます。^[1]

世界中で、さまざまな診断分類システムがさまざまな成功度で導入されています。さまざまな分類は、緊急、入院、外来、精神衛生、外科治療など、特定の患者対応タイプに焦点を当てています。国際疾病分類（ICD）は、死亡率と罹患率データの比較と使用を可能にするため、診断コードに最も広く使用されている分類システムの1つです。^[2]

健康や医療に関する知識が進歩するにつれ、診断コードは一般的に改訂され、健康分野の最新の知識体系に合わせて更新されます。新しい知識が得られると、コードは頻繁に改訂される可能性があります。DSM（下記参照）は、ICDのコードに対応するためにコードの一部を変更しています。たとえば、2005年にDSMは概日リズム睡眠障害の診断コードを307グループから327グループに変更しました。新しいコードは、これらの障害がICDの精神障害セクションから神経セクションに移動したことを反映しています^[3]

病院などの一般的な医療現場では、患者の入院期間をコード化するために、世界中でさまざまな診断コード化システムが実装されています。次の表は、2010 年頃の時点で使用されているコード化システムの基本リストを示しています^{[アップデート]}。^{[更新が必要ですか? ]}

診断コードは一般的に、医療現場における入院エピソードの表現として使用されます。主な診断、追加診断、介入コードは、基本的に患者の入院を表します。^[4]

診断コードは、病院などの医療サービス分野でコード化された医療記録全体に貢献するため、倫理的考慮の対象となります。活動ベースの資金調達および診断関連グループ分類システムに基づく病院は、資金調達の結果に影響を与える可能性のある高度な意思決定の対象となることがよくあります。財務への適用という観点から、診断コードの範囲を検討することが重要です。診断コード、特に主診断と追加診断は、入院患者に対して病院が受け取る可能性のある総資金に大きな影響を与える可能性があります。^[5]

倫理的に、これは、診断コードの割り当てが資金の償還を最大化する決定によって影響を受ける可能性があるという事実を浮き彫りにしています。たとえば、ビクトリア州の公立病院システムで使用されている活動ベースの資金モデルを見ると、コード化された医療記録全体が、その反映された資金に責任を負っています。これらの決定は、医師による臨床文書にも影響を及ぼします。医療情報サービスからの推奨事項は、臨床医が患者の状態を記録する方法に直接影響を与える可能性があるためです。混乱とせん妄に割り当てられたコードの違いは、病院の DRG 割り当てを変更する可能性があります。これは、ICD-10 コーディング階層内で、せん妄は重症度の観点から混乱よりも上位のコードと見なされているためです。臨床コーダーまたは医療情報マネージャーは、診断コーディングにおいて正直であるという倫理的要件よりも資金を最大化する義務を感じる場合があります。これは、診断コードが患者の入院を反映したものであるべきであるという倫理的立場を浮き彫りにしています。^[6]

正確さは診断コードの主要な要素です。臨床コーディングにおける診断コードの正確な割り当ては、典型的な医療サービスエリア内での患者の滞在を効果的に描写するために不可欠です。医療記録の読みやすさ、医師の文書、臨床コーディング者の経験、財務上の意思決定、コーディングミス、分類システムの制限など、さまざまな要因がコーディング全体の正確さに影響する可能性があります。

医療記録の読みやすさ

医療記録の判読性は、診断コードの正確さに寄与する要因です。医療記録から情報を抽出する代理人は、医療記録の品質に依存します。医療記録の品質に寄与する要因は、医師の文書化、手書きの判読性、フォームの編集、重複、不正確な患者データです。たとえば、臨床コーダーまたは医療情報マネージャーが、判読できない手書きのために主な診断が不明瞭な医療記録からデータを抽出していた場合、医療専門家は、コードを正しく割り当てるために、診断の文書化を担当した医師に連絡する必要があります。オーストラリアでは、医療記録の判読性を向上させることを目的とした非常に詳細な基準とガイドラインの実装により、記録の判読性は十分に維持されています。特に、Standards Australiaによって作成された紙の医療記録の標準「AS 2828」は、判読可能な紙の医療記録を維持するために重要ないくつかの主要な領域に焦点を当てています。^[7]

診断コードを明確に文書化するために、医療記録を作成する際のガイドラインとして以下の基準を使用する必要があります。特に、医療記録の読みやすさは、次の要素に依存します。

1. 耐久性: 医療記録が耐久性がなければ、コーダーが記録を再度確認したときに判読できない場合、その記録からコード化することは不可能になります。
2. 即時識別: 診断コードを効果的に抽出するには、コーダーがコード化されるレコードを正確に識別できる必要があります。
3. 再現性：コーダーは、効果的なコーディングを支援するためにコピーを作成できるという点で、記録が再現可能であることを確認する必要があります。^[8]

臨床コーダーの経験

医療記録をコード化する医療専門家の経験は、コード化の正確さを分析する際に考慮しなければならない重要な変数です。一般的に、長年の経験を持つコード化者は、紙、スキャン、半電子のいずれであっても、医療記録からすべての関連情報を抽出できます。抽出から選択された診断コードは通常、入院を表すためにコンパイルされ、順序付けられます。経験豊富なコード化者は、分類システムの関連標準を適用していないため、コードを誤って割り当てる場合があります。臨床コード化の経験を強調する例としては、オーストラリアコード化標準0010 一般抽象化ガイドライン内の標準があります。^[9]これらのガイドラインでは、コード化者は正しい診断コードを正しく割り当てるために、記録内でさらに詳細を探す必要があると示されています。経験の浅いコード化者は、単に「梗塞」などの退院サマリーの説明を使用するだけで、医療記録の詳細内でさらに見つけられる可能性のある正しい詳細を使用しない場合があります。これは診断コードの正確性に直接関係しており、医療専門家コード化者の経験はその正確性と財務への貢献において重要であるためです。^[10]

一般的に、コーディングとは、物理的なコピーによって、労力を抑えながら現実をモデル化するという概念です。

• したがって、コーディングの結果は、選択したモデリング技術で描写できる範囲にまで表現範囲を縮小することです。複数の目的を果たすために複数のモデルを選択する以外に方法はありません。これにより、さまざまなコード派生物が生まれましたが、それらはすべて、たとえば ICD-10 コーディングのように、順序付けに 1 つの基本参照コードを使用しています。ただし、1 つの画像に複数のモデルを同時に描写することは、基本的に不可能です。
• コードを一つの目的に集中させると、他の目的が満たされなくなります。これは、コーディングコンセプトを宣伝する際に考慮する必要があります。コーディングの操作性は、一般的に目的に結びついています。コード構造は頻繁に変更されるため、相互参照は進化的開発の対象である必要があります。^[11]
• 明確なコーディングには、複数のリンクで強化される可能性のある階層ツリー構造への厳格な制限が必要ですが、一対一性を維持しながら、現代のコーディングでは並列分岐は不要です。
• フラット スクリーン上のコーディング スキーム ツリーとして n 次元コード空間を空間的に描写すると、想像力が高まりますが、イメージの次元は、主に 2D スクリーン上の 3D オブジェクトとして、スケッチの理解度に限定されます。このようなイメージを回転しても、理解度の問題は解決されません。
• コード空間を平坦化されたグラフとして投影すると、コードの描写が容易になりますが、一般に平坦化によって含まれる情報が減ります。多くのコードでは、あるコード システムから別のコード システムに変換する方法が説明されていません。そのため、特殊な使用法が使用され、コード間の通信が制限されます。回避策は、コード参照構造を使用することです (たとえば、 SNOMED3 には存在しません)。
• 人体は基本的にコード化に対して不変であるため、複数のコード システムを階層的に順序付けることは適切であると考えられる。しかし、このような階層によって暗示される依存性により、コード レベル間の相互参照が理解不能なレベルまで低下する。回避策は、平面ビューを超えるハイパー マップ (SNOMED3 など) と、他のコードへの参照 ( SNOMED3 にはまだ存在しない など)である。
• 文書化の目的は、コード システムの正確さの面での検証にのみ不可欠であると見なされます。ただし、この目的は、それぞれの情報の生成にタイムリーに従属します。したがって、コード システムは、あらゆる種類の医療診断および医療処置のプロセスをサポートする必要があります。エスケープは、診断および治療の作業のプロセスに特化したコーディングです (たとえば、 SNOMED3 では意図されていません)。
• コーディング結果の理解可能性は、セマンティック設計原則と、コード内をナビゲートするためのオントロジーによって実現されます。言語のあいまいさにもかかわらず、コーディングの全単射性は重要な側面の 1 つです。誤解を避けるためにコード構造を説明すると、まったく同じ状態に対してさまざまなコードが存在することを防ぐことができます (たとえば、 SNOMED3 ではまったく提供されていません)。

• 医学の体系化された命名法
• 診断関連グループ
• 医学的分類
• 主な診断カテゴリー
• メドドラ
• アメリカ健康情報管理協会