慢性脳脊髄静脈不全症に関する論争

MS患者の静脈疾患のほとんどは、奇静脈狭窄、頸静脈弁の欠陥、頸静脈瘤などの幹静脈奇形であると報告されている。無名静脈と上大静脈の問題もCCSVIの一因であると報告されている。^{[ 27 ]} MSの血管成分は以前にも言及されている。^{[ 28 ] [ 29 ]}

静脈疾患のいくつかの特徴により、MS をこのグループに含めることは困難です。^{[ 14 ]}現在の形では、CCSVI はMS の疫学的所見の一部を説明できません。これには、エプスタイン バール感染、親の祖先、生年月日、地理的位置などの危険因子が含まれます。 ^{[ 14 ] [ 30 ]}また、MS は女性に多く、静脈疾患は男性に多く見られます。静脈病理は一般的に高血圧、梗塞、浮腫、一過性虚血と関連しており、年齢とともに多く発生しますが、これらの状態は MS ではほとんど見られず、この疾患は 50 歳以降に発生することはまれです。最後に、臓器特異的な免疫応答は他の種類の静脈疾患では見られません。^{[ 14 ]}

鉄沈着が多発性硬化症の原因であるという説は、神経画像研究で多発性硬化症患者の静脈圧と鉄沈着の関係が発見されたことで支持されたが、他の研究者が多発性硬化症患者の脳脊髄液中のフェリチン値が正常であることを発見したことで批判も受けた。^{[ 13 ] [ 31 ]}さらに、鉄沈着はアルツハイマー病やパーキンソン病など、CCSVIとは関連しないさまざまな神経疾患でも発生する。^{[ 1 ] [ 22 ]} CCSVIと鉄沈着を結びつける証拠は不足しており、多発性硬化症における鉄代謝の調節異常は、脳組織への鉄の蓄積よりも複雑である。^{[ 32 ]}

小規模な遺伝子研究では、CCSVI も併発している 15 人の MS 患者を調べた。ヒト白血球抗原フォーカスに234 個の特定のコピー数変異が見つかった。これらのうち、GRB2、HSPA1L、HSPA1Aは MS と血管新生の両方に特異的に関連していることが判明し、TAF11 はMS と動脈通過の両方に関連しており、HLA-DQA2 はCD4と相互作用するため血管新生に関係している可能性が示唆された。^{[ 33 ]} 268 人の MS 患者と 155 人の対照群を対象とした研究では、MS 群における CCSVI の頻度が対照群の 2 倍以上であり、進行性 MS 群では非進行性 MS 群よりも高いことが報告された。この研究では、一貫して MS と関連付けられている遺伝子変異であるHLA DRB1*1501と CCSVI の間に関連性は見出されなかった。 ^{[ 34 ]}

CCSVIの考え方に基づく治療は実験的であると考えられている。^{[ 6 ]}

この処置の利点がリスクを上回るかどうかを判断するには、さらなる試験が必要です。^{[ 22 ]}米国多発性硬化症協会や欧州心血管・インターベンショナル放射線学会（CIRSE）を含むほとんどの専門家、医療団体、患者団体は、対照研究によって有効性が確認されるまで、臨床試験以外で提案された治療法を使用しないことを推奨しています。^{[ 3 ] [ 5 ] [ 7 ] [ 22 ] [ 38 ] [ 39 ]}さらに、CIRSEは、治療研究は独立した組織によって監視される小規模なプラセボ対照前向き無作為化試験から始めるべきだと述べています。^{[ 39 ]}例外として、米国およびカナダのインターベンショナル放射線学会は、2010 年時点で CCSVI 介入の有効性に関する研究は結論が出ていないと考えていた。 ^{[ 40 ]} 2013 年 3 月のプレスリリースでは、MS に対するバルーン血管形成術の最初の前向きプラセボ対照試験で、この治療法のメリットは示されなかったと発表された。血管内治療の安全性と有効性を評価するために設計された第 II 相臨床試験であるこの研究では、最初に治療を受けた 10 人の患者が登録され、その後、血管形成術またはプラセボ介入を受けるように割り当てられた 20 人の患者が登録された。^{[ 41 ]}

クウェートは、2010年時点で、CCSVIの治療が医療当局によって明示的に許可され、国の医療制度によって支払われるようになった世界初の国となった。^{[ 42 ]} 2010年時点で、この処置は40か国で私的に行われており、^{[ 43 ]}既存の推奨事項にもかかわらず、2013年時点で3万人以上の患者がこの処置を受けたと考えられている。^{[ 41 ]}

バルーン血管形成術とステント留置術は、MSにおけるCCSVIの治療選択肢として提案されている。提案された治療法は「解放療法」と呼ばれているが、その名称は非現実的な結果を示唆しているとして批判されている。^{[ 14 ]}

ザンボーニによる予備的な非対照非盲検試験では、バルーン血管形成術により、治療を受けた少数の患者で多発性硬化症の症状が改善した。^{[ 44 ]}この処置は一時的に静脈を広げるものの、その効果は持続しないため、^{[ 22 ]}支持者はステントの使用を推奨していない。^{[ 45 ]}

静脈経皮的血管形成術（PTA）は安全であることが証明されているが、効果が低いため推奨されない。^{[ 15 ]}

この処置はMS患者にとって概ね安全であると報告されているが、^{[ 13 ] [ 41 ] [ 46 ]}血管形成術とステント留置術に関連する重篤な合併症として、頭蓋内出血、腎静脈へのステント移動、血栓症、第XIおよび第XII脳神経の神経圧迫症候群が報告されている。^{[ 13 ] [ 14 ] [ 37 ]}死亡例は科学文献に1件掲載されているが、他の3件の死亡例はCCSVI治療に関連してメディアで報じられている。^{[ 37 ]}米国の一部の病院では、安全性の懸念から、使用を裏付ける証拠がさらに得られるまで、臨床試験以外でのこの外科的処置を禁止している。^{[ 7 ] [ 47 ]}

2012年5月、米国食品医薬品局はCCSVIに関する安全勧告を発表し、CCSVIの治療のために血管形成術やステント留置術を受けるMS患者は重篤な傷害や死亡のリスクがあると述べている。さらに、これらの実験的処置の有効性は証明されておらず、MSとCCSVIの関連性を調査する研究も結論が出ていないと指摘している。^{[ 9 ]}

パオロ・ザンボーニは、CCSVIの診断に用いるべきだと彼が提唱する、Esaote社製の高感度超音波診断システムに関する特許を保有している。 ^{[ 8 ]}さらに、ザンボーニの研究センターは、このメーカーから機器や技術支援の形で支援を受けている。^{[ 8 ]}これらは、ザンボーニが科学論文を発表する際に開示したことのない潜在的な利益相反であり、米国などの一部の国の倫理規範に反する可能性がある。 ^{[ 8 ]}

CCSVIは、あらゆるメディア、科学文献、インターネットで大きな注目を集めています。^{[ 14 ]}さらに、CCSVIの事例は、新しいコミュニケーション技術やソーシャルメディアが、科学、政治、医学、一般大衆の間の伝統的な関係をどのように変えているかを示す良い例と考えられています。^{[ 50 ]}この意味で、それらは理論を効果的に広める上で重要な役割を果たしてきました。^{[ 50 ]}

メディア報道は、誇張された主張によって過剰な期待を生んだ「誇大宣伝」と受け止められてきた。^{[ 5 ] [ 51 ]}これは、この理論の研究者の一部に起因する部分もある。^{[ 5 ]}主流メディアは、ザンボーニの理論に対する当初のアプローチは熱狂的で、ザンボーニが妻の治療法を見つけようと努力したことや、この治療法を受けたとされる患者の一部が改善したことを強調した。^{[ 50 ]} MSとCCSVIを結びつける結果を再現することが当初困難であったことと、外科手術の二次的影響の報告が相まって、CCSVIとMSの関係についてさらに調査が必要であるという、より慎重な議論につながった。^{[ 50 ]} CCSVI治療に関連した最初の死亡例は、この理論に対するメディアの楽観的でない見方への傾向における重要な展開となった。^{[ 50 ]}

インターネットは、患者団体が CCSVI に関する情報を入手し、広めるために広く利用されてきました。MS 患者は、インターネットのサイトで CCSVI 理論とその発展についてよく読んでおり、^{[ 52 ]} 2010 年 8 月時点で Google で「解放手順」を検索すると、250 万件以上のヒットがありました。^{[ 14 ]}インターネットは、CCSVI のステント留置術が行われている場所を宣伝したり、^{[ 14 ]} CCSVI に関するすべての情報をより広く広めるためにも使用されています。^{[ 50 ]}ソーシャルメディアは、患者団体が臨床試験への資金提供や、MS の治療法としてのステント留置術と静脈形成術の報道を支持する決定を公的機関に圧力をかけるのに役立ってきました。^{[ 50 ]}同様に、ソーシャルメディアは、CCSVI の支持者と効果がないと言う人々の間に分裂を生み出していると非難されています。^{[ 50 ] [ 51 ]}実際、CCSVI理論の支持者は、より批判的または慎重な人々を攻撃するために、製薬会社との商業的関係によって汚染されているという非難を繰り返し用いてきた。^{[ 50 ]}

手術を受けた多くの患者は、構造化された患者データベースや YouTube などのソーシャルメディアのウェブサイトで改善を報告しています。^{[ 37 ] [ 52 ]}このような話は効果の逸話的な証拠にすぎず、治療の有効性の科学的証明にはなりません。たとえば、良い結果が出た人は、ほとんどまたは全く改善がなかった人よりも自分の症例を投稿する傾向があり、^{[ 52 ]}患者の状態の改善の報告はプラセボ効果によるものと考えられます。^{[ 51 ] [ 53 ] [ 54 ]}患者が否定的な結果を公表しない理由には、効果のない手術に費やしたお金に対する恥ずかしさや、他の MS 患者からの否定的な反応を予想することなどが含まれます。^{[ 51 ]}ウェブ上で見つかった患者の自己報告については注意が必要であると推奨されています。^{[ 51 ] [ 52 ] [ 53 ]}

科学者や医師は、特に仮説が最初に浮上した後、CCSVIに関する議論を不十分に伝達した。彼らのコミュニケーションは、CCSVIの支持者とは対照的に、過度の躊躇と明確な発言の欠如によって特徴づけられており、支持者は「少なくとも初期の段階ではコミュニケーションの戦いに勝利した」。^{[ 50 ]}重要なメディア報道の肯定的な効果は、医学研究の世界が自己批判的になり、特にMS患者の間で理論のグローバル化によって生じる疑問に適切な回答を与えることを強いられることかもしれない。^{[ 51 ]}

理由は完全には明らかではないが、CCSVI理論はカナダでは他の地域とは異なる反応を受けた。国民の関心とメディアへの露出はイタリアを含む他の地域よりもはるかに高く、資金提供に関する議論は白熱した。^{[ 26 ] [ 50 ]}例えば、2009年末までに、「解放治療」を支持する国民の請願書がカナダの保健当局に提出され、17,000件以上の署名が集まった。^{[ 50 ]}カナダにおける資金提供に関する議論は、通常は科学的根拠に基づいて行われる決定に、世論の圧力によって政治が極度に介入した例として特に参考になると考えられている。^{[ 50 ]}

2009年、カナダ多発性硬化症協会はCCSVIとMSの関連性に関する研究に資金提供することを約束したが^{[ 55 ]} 、 2010年にはCCSVI治療の臨床試験に反対したことで批判を受けた^{[ 56 ]} 。カナダMS協会は2010年9月、「治療試験が正当化され承認された場合」にCCSVI研究に100万ドルを確保すると表明した^{[ 57 ]。}

政治レベルでは矛盾した立場があり、一部の州は治験に資金を提供し、他の州は治療法が証明されていないため待つべきだと述べており、^{[ 58 ] [ 59 ]}また、他の州はカナダ全土での治験を強く求めている。^{[ 60 ]}ブリティッシュコロンビア州、アルバータ州、ニューファンドランド・ラブラドール州は、すでに治療を受けた患者を含む観察研究に資金を提供した。これらの研究には200万ドル以上が割り当てられた。^{[ 50 ]}サスカチュワン州はより積極的で、住民の一部を臨床試験に含めるために220万ドルを提供した。^{[ 50 ]}

カナダ保健研究機構（CIHR）は、保健研究への資金提供を担当する連邦機関であり、2010年に解放療法の安全性や有効性に関する証拠が不足しているとして、カナダ全土での解放療法の試験への資金提供に反対することを勧告した。CIHRは、MS協会が後援する7つの研究の主任研究者で構成される科学専門家ワーキンググループを提案した。^{[ 50 ] [ 61 ]}保健大臣はCIHRの勧告を受け入れ、カナダは臨床試験に資金提供しないと述べた。^{[ 62 ]}専門家パネルは、2010年末までにCIHRとカナダMS協会の共同で設立された。^{[ 50 ]}この専門家パネルの設立は、CCSVI理論が引き起こした高いレベルの社会的圧力に対処すると同時に、CCSVIの資金提供と調査において科学的な視点を維持しようとする意図もあったと提案されている。^{[ 50 ]}パネルの主な任務は、CCSVIとMSの関係に関する進行中の研究結果を監視し、両者の間に真の関係があるという証拠がある場合に臨床試験の資金提供を推奨することであった。^{[ 50 ]} 2011年、カナダ連邦政府は、CIHRがMSにおける静脈異常の証拠は小規模治療試験に十分であると判断したため、静脈を拡張する処置の臨床試験に資金を提供すると発表した。^{[ 50 ] [ 63 ]}大規模研究ではなく第I相および第II相試験に資金提供を推奨したのは、社会的および政治的圧力の高さと理論に関する証拠の低さとの間の妥協であったと提案されている。^{[ 50 ]}

2 つの定性調査では、「解放手術」を受けるために海外へ渡航するカナダ人患者の動機と経験が調査されました。^{[ 64 ] [ 65 ]}調査の 1 つは、患者が治療を求めて海外へ行く要因として 3 つの要素が挙げられました。カナダの医療制度がカナダ国内で CCSVI 治療へのアクセスを提供しなかったことによる信頼の喪失、悪化する健康状態に対する解決策としての新しい治療への希望、そして MS コミュニティと、希望する手術を促進または提供する組織、クリニック、医師への信頼です。^{[ 64 ]}一方、もう 1 つの調査では、コミュニティ意識と協力 (家族、MS グループ、一般の人々から) が重要な動機付け要因であると結論付けました。^{[ 65 ]}その他の動機付け要因には、メディア報道、医療提供者からの承認の認識、手術のリスクが低いように見えること、または手術を直接または医療ツーリズム会社を通じて提供する病院へのアクセスのしやすさなどがありました。^{[ 65 ]}一方、躊躇する要因としては、手術に必要な費用と労力、外国の医療制度への不信感、手術の根拠、信頼できる医療提供者からの手術に反対する助言などが挙げられる。^{[ 65 ]}

2013年に行われた症例対照研究では、慢性脳脊髄静脈異常が多発性硬化症に関与しているという証拠は見つかりませんでした。^{[ 66 ]} 2013年後半に行われた研究では、超音波検査とカテーテル静脈造影検査で、多発性硬化症患者と非患者で静脈狭窄が同程度に見られることが分かりました。^{[ 67 ]}この研究結果は、ザンボニの理論に対する「終焉の鐘」と評されました。^{[ 68 ]} 2017年にブリティッシュコロンビア大学が発表した別の研究は、解放療法に対する「決定的な反証」と評されました。^{[ 69 ]}

CCSVI理論の研究と普及を促進するために、国際神経血管疾患学会やカナダ国立CCSVI学会など、いくつかの国内および国際組織が設立されています。^{[ 70 ]}これらの組織は、ザンボーニが会員である国際静脈学会連合（フランス語ではUnion internationale de phlébologie-UIP-）^{[ 71 ]}などの既存の組織と協力しています。^{[ 72 ]}例えば、UIPは発達異常がCCSVIの主な原因であると提唱しました。^{[ 73 ]}