臨床死

臨床死とは、血液循環と呼吸の停止を意味する医学用語であり、人間や他の多くの生物の生命を維持するために必要な2つの基準です。^[1]心臓が規則的なリズムで鼓動を停止すると、心停止と呼ばれる状態になります。この用語は、蘇生研究でも使用されることがあります。

血液循環の停止は、ほとんどの場合、歴史的に不可逆的であることが証明されています。20世紀に心肺蘇生法（CPR）、除細動、エピネフリン注射、およびその他の治療法が発明される前は、血液循環（および血液循環に関連する重要な機能）の欠如が歴史的に正式な死亡の定義であると考えられていました。これらの戦略の出現により、心停止は、心停止後の蘇生の可能性を反映して、単に死亡ではなく臨床死と呼ばれるようになりました。

臨床死が始まると、数秒以内に意識が失われ、犬では、測定可能な脳活動が20〜40秒以内に停止することが測定されています。^{[2]この初期段階では} 不規則なあえぎが起こる可能性があり、救助者がCPRが不要である兆候であると誤解することがあります。^{[3]臨床死の間、体内のすべての組織と臓器に、}虚血性障害 と呼ばれるタイプの損傷が着実に蓄積します。

体のほとんどの組織や臓器は、臨床死後もかなりの期間生き延びることができます。脊髄損傷が制限要因となるものの、心臓より下の全身の血液循環は少なくとも30分間停止することがあります。^[4] 切り離された手足は、温かい温度で血液循環が6時間停止した後、正常に再接着される場合があります。骨、腱、皮膚は8～12時間生き延びることがあります。^[5]

しかし、脳は他の臓器よりも虚血障害が早く蓄積するようです。循環再開後に特別な治療を行わないと、通常の体温で臨床死から3分以上経過した後に脳が完全に回復することはまれです。^{[6] [7]} 通常、心臓が再開し、血液循環が正常に回復したとしても、臨床死からより長い時間が経過した後に脳損傷またはその後の脳死が発生します。したがって、脳損傷は臨床死からの回復における主な制限要因です。

機能喪失はほぼ即時に起こりますが、機能していない脳が明らかに死ぬ臨床死の持続時間は特にありません。脳の中で最も脆弱な細胞である海馬のCA1ニューロンは、酸素がないとわずか10分で致命的な損傷を受けます。しかし、損傷した細胞は実際には蘇生後数時間まで死にません。^[8] この遅延死は、酸素なしで20分後でも、簡単な薬物治療によって試験管内で^{防ぐことができます。 [9]} 脳の他の領域では、臨床死から数時間後に生存可能なヒトニューロンが回収され、培養されています。^{[10]臨床死後の脳不全は、血液循環が回復した}後に起こる再灌流障害 と呼ばれる一連の複雑なプロセス、特に回復期間中に血液循環を妨げるプロセスが原因であることが現在わかっています。^[11]これらのプロセスの制御は、現在も研究が進められています。

1990年、蘇生の先駆者であるピーター・サファールの研究所は、血液循環を再開した後に体温を3℃下げると、脳損傷を伴わない臨床死からの回復時間を5分から10分に倍増できることを発見した。この誘導性低体温法は、救急医療で使用され始めている。^{[12] [13]} 蘇生後の体温の軽度低下、血球濃度の低下、血圧上昇の組み合わせは特に効果的であることが判明し、臨床死後12分で正常体温になった犬を、脳損傷をほとんど伴わずに回復させることができた。^{[14] [15]} 薬物治療プロトコルを追加することで、臨床死後16分で正常体温になった犬を、脳損傷を永続させることなく回復させることができると報告されている。^[16] 冷却治療のみでは、臨床死後17分で正常体温になった犬を、脳損傷を伴いながら回復させることができた。^[17]

通常の体温の実験室条件下では、猫が完全な循環停止後に脳機能が回復して臨床的に死亡するまでの最長時間は1時間です。^{[18] [19]}

臨床死の際に体温を下げる、つまり治療的低体温療法を行うと、傷害の蓄積速度が遅くなり、臨床死を生き延びることができる期間が長くなる。傷害速度の低下はQ ₁₀ルールで近似できる。Q 10 ルールは、生化学反応の速度が温度が 10 °C 低下するごとに 2 分の 1 に減少するというものである。その結果、人間は 20 °C 未満の温度で 1 時間を超える臨床死の期間を生き延びることができる場合がある。^[20] 臨床死が低体温によって引き起こされる場合、それ以前に起こる場合よりも予後が改善される。1999 年には、29 歳のスウェーデン人女性Anna Bågenholmが 80 分間氷の中に閉じ込められ、体温が 13.7 °C からほぼ完全に回復して生き延びた。救急医療では、「温まって死ぬまで、誰も死んでいない」と言われている。^[21] 動物実験では、0 °C 近くの温度で臨床死から最大 3 時間生き延びることができる。^{[22] [23]}

心停止時の心肺蘇生（CPR）の目的は、理想的には血液循環と呼吸を回復させることで臨床的に死んだ状態を回復させることです。しかし、この目的に対するCPRの有効性には大きなばらつきがあります。手動CPR中は血圧が非常に低いため^[24] 、生存時間は平均でわずか10分しか延長されません。^[25]しかし、完全な心停止状態のままCPR中に意識を取り戻す患者もいます。^[26]脳機能のモニタリングや明らかな意識回復がない場合、CPRを受けている患者の神経学的状態は本質的に不確実です。臨床死の状態と正常機能状態の中間のどこかにあります。

心拍と呼吸が停止している間、生命維持のために十分な血液循環と酸素供給を確実に維持する方法（人工心肺など）によってサポートされた患者は、通常、臨床的に死亡したとはみなされません。心臓と肺を除く体のすべての部分は正常に機能し続けます。臨床的に死亡するのは、循環サポートのみを提供する機械が停止され、患者の血液循環が停止した状態になった場合のみです。

脳動脈瘤や大動脈弓欠損に対する特定の手術では、修復を行う間、血液循環を停止する必要があります。この意図的に一時的に臨床死を誘発することを循環停止といいます。これは通常、体温を18℃から20℃（64℉から68℉）に下げ、心臓と肺を停止させることによって行われます。この状態は、超低体温循環停止と呼ばれます。このような低温であれば、ほとんどの患者は、重大な脳損傷を負うことなく、最大30分間の臨床的死状態に耐えることができます。^[27] 低温であればより長い時間が可能ですが、より長い手順の有用性はまだ確立されていません。^[28]

失血性外傷の治療として、外科的修復のための時間を作るための制御された臨床死も提案されている。^[29]

死は歴史的に臨床死の始まりと同時に起こる出来事であると信じられてきた。現在では死は単一の出来事ではなく一連の物理的出来事であり、永久的な死の判定は呼吸と心拍の単純な停止以外の要因に依存することが理解されている。^[11]

予期せず起こる臨床的死亡は、医学的緊急事態として扱われます。CPRが開始されます。米国の病院では、コード ブルーが宣言され、高度な心肺蘇生処置を使用して正常な心拍を再開しようとします。この努力は、心臓が再開するか、医師が努力の継続は無駄で回復は不可能であると判断するまで続けられます。この判断が下された場合、医師は法的死亡を宣告し、蘇生努力は終了します。

末期疾患または支持療法の中止により臨床死が予想される場合、蘇生禁止(DNR) または「コードなし」の指示が出されることが多い。これは蘇生処置を行わないことを意味し、臨床死の兆候が現れた時点で医師または看護師が法的死亡を宣告することがある。 ^{[引用が必要]}

心肺機能が働いて脳死と判定された患者は、臨床死に至らなくても法的に死亡を宣告できる。しかし、ジェシー・クーチン事件のように、家族の宗教的反対によりそのような判定を下すことに消極的な裁判所もある。^[30]モルデハイ・ドブ・ブロディ 事件でも同様の問題が発生したが、裁判所が問題を解決する前に子供が死亡した。^{[31]逆に、}マルリース・ムニョス 事件では、病院は、彼女が妊娠していたため、夫の要請にもかかわらず、脳死の女性を生命維持装置から外すことを2か月近く拒否した。^[32]

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