アメリスター チャーターズ フライト 9363

アメリスター チャーターズ フライト 9363

墜落後の9363便
事故
日付	2017年3月8日 ( 2017-03-08 )
まとめ	離陸拒否後に滑走路をオーバーランして墜落
サイト	ウィローラン空港、ミシガン州イプシランティ42 °13′41″N 83°32′33″W / 42.22814°N 83.54242°W / 42.22814; -83.54242
航空機
航空機の種類	マクドネル・ダグラス MD-83
オペレーター	アメリスター ジェット チャーター
IATA フライト番号	7Z9363
ICAOフライト番号	AJI9363
コールサイン	アメリスター 9363
登録	N786TW
フライトの出発地	ウィローラン空港、イプシランティ、ミシガン州
行き先	ダレス国際空港、ダレス、バージニア州
居住者	116
乗客	110
クルー	6
死亡者数	0
負傷	1
生存者	116

アメリスター・チャーターズ航空9363便は、2017年3月8日にウィローラン空港からワシントン・ダレス空港へ向かうチャーター便であったが、離陸を拒否し、滑走路をオーバーランした。墜落は、墜落前日の強風により損傷した 昇降機の故障が原因であった。

乗客乗員116人全員が事故を生き延び、軽傷者は1人のみであったが、機体は修理不能なほど損傷した。NTSBの調査により、エレベーターは機体が駐機中に損傷し、機体設計とアメリスターの運航手順の欠陥により気付かなかったことが判明した。^{[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]}

この航空機は、ミシガン大学ウルヴァリンズの男子バスケットボールチームをワシントンDCで開催されるビッグ・テン・トーナメントに輸送するためにチャーターされたもので、翌日のイリノイ大学ファイティング・イリニとの試合に出場する予定だった。^{[9] [10] [4] [5]}この飛行に先立ち、この航空機は3月6日にネブラスカ州リンカーンのリンカーン空港から到着して以来、ウィローラン空港に駐機していた。^{[1] : 1, 6, 22}

事故の数時間前、ウィローラン空港の管制塔は強風のため避難していた。^{[1] : 1  [8]}暴風はミシガン州南東部の大部分に影響を及ぼし、^[11] DTEの顧客80万人以上が停電した。^[12]ウィローランでの停電により、空港の自動地表観測システム（ASOS）の気象計器のほとんどが機能しなくなり、管制塔の避難により手動の気象観測も利用できなくなった。^{[1] : 14  [8]}

その結果、9363便の乗務員は、会社の運航担当者に温度設定について連絡し、パイロットの携帯電話の1つから近くのデトロイトメトロポリタン空港に電話して同空港の現在の気象情報を入手するなど、別の情報源から気象情報を入手した。^[a] ASOSからの情報がなかったため、乗務員は空港の吹流しを使って主な風向を判断し、滑走路の選択を決定した。 ^{[1] : 32, 52}乗務員は、風のシアの危険を防ぐために予定されていた離陸を変更し、通常よりも高い回転速度を選択した。 ^{[1] : 36}

空港の停電による通信障害のため、フライトは若干遅れた。^{[1] : 122–124  [8]} 9363便は滑走路23Lまで何事もなく地上走行し、ウィローランで管制サービスが利用できなかったため、携帯電話でデトロイト・メトロポリタンから離陸許可を受けた。機長を務めるチェック・エアマンのアンドレアス・グルーセウス（41歳）は、機長のマーク・ラドロフ（54歳）に離陸滑走を開始するよう指示し、 ^{[6] [13]}離陸滑走は14時51分12秒ESTに始まった。^{[1] : 1–2  [b]}離陸滑走は、回転速度（V _R）が150ノット（170 mph、280 km/h）の指示対気速度（KIAS）に達するまで正常だった。 V _Rでは、機長が操縦桿を引いて機体を回転させたところ、機長が操縦桿に追加の反力を加えた後でも機体は反応しなかった。機長は、機体が飛行不可能であると判断し、離陸を中止し、直ちに最大ブレーキをかけ、続いてスポイラーと逆推力をかけた。

機長が離陸中止を決断した時点で、同機は173ノット（199 mph、320 km/h）まで加速しており、決定速度（V1 ）を30ノット（35 mph、56 km/h）以上上回っており、残りの滑走路_距離で停止するには速度が速すぎた。同機は滑走路端から滑り出し、草地の滑走路安全区域（RSA）を横切った後、空港外周のアクセス道路の盛り上がった舗装路に衝突した。^{[1] : 2–4, 50, 53–54  [3] [c]}道路の舗装路に衝突した際に、同機の着陸装置は倒れ、同機は腹部で道路とその先の溝を滑り、腹部と機首の下側にかなりの損傷を負った。同機は尾翼が道路上に、機首が道路と溝の向こう側の草地に入った状態で停止した。 ^{[1] : 3–4, 17  [14]}

続いて、秩序立った迅速な避難が行われた。この飛行機には8つの非常口があり、そのうち4つが使用された。1つの非常口は脱出スライドの故障により使用不能となり、もう1つはシートベルトがドアに引っかかって塞がれていた。乗客110名と乗務員6名全員が墜落事故で生き延びたが、負傷者は1名で、乗客1名が脚に裂傷を負った。^{[1] : 17–18  [3]}

事故機はマクドネル・ダグラス MD-83 (DC-9-83)、登録番号N786TW、製造者シリアル番号 (MSN) 53123、ライン番号1987であった。ロングビーチ空港で製造され、 1992年4月14日にGECASからリースされ、アイルランドの登録番号EI-CEQでアビアンカ航空に最初に納入された。2005年から2006年の間、この機体はシウダー・デ・レティシアと命名された。2007年12月にフアン・バルデス特別塗装に塗装された。2010年3月26日にコロンビアでHK-4589Xとして登録された。2010年12月17日にアメリスターによって購入され、米国ではN786TWとして登録された。この機体は事故で修理不能なほど損傷し、25年経過した時点で廃車となった。^[15]

墜落は機体が上向きに旋回できなかった後に発生し、調査は機体の昇降舵システムに原因があると焦点を当てた。MD-80シリーズの機体の昇降舵は、 MD-80の前身であるDC-9と同様の設計を採用したサーボタブシステムを介して間接的に制御される。^{[1] : 12}

MD-80 機の通常の離陸中、パイロットは操縦桿を後方 (後方)に引いて機体を滑走路から離陸させ、昇降舵の操縦桿を後縁下 (TED) の位置に移動します。昇降舵の操縦桿は昇降舵の周囲に気流を誘導し、前方気流からの揚力によって昇降舵を操縦桿の反対方向に動かします。昇降舵は、パイロットの操縦入力に機械的利点を提供するギア付きタブを含む 2 つのサーボタブにリンクされています。離陸中、操縦桿を介したパイロットのコマンドは、3 つのサーボタブのシステムを介して、最終的に昇降舵を後縁上( TEU) の位置に移動します。これにより機体のピッチ角が影響を受け、機体が上方に回転して滑走路から外れます。^{[16] : 12  [1] : 9}

この設計の結果、航空機が静止していてエレベーターの上に空気の流れがない飛行前点検中にエレベーターを動かすことはできません。エレベーターのより徹底的な点検には手で動かす必要がありますが、空中30フィート（9.1メートル）のT字型尾翼の頂上に到達するにはシザーリフト（または同様の機器）が必要であり、飛行前点検中には通常行われません。 ^{[1] : 33–35  [d]}

エレベーター システムの設計によるもう 1 つの結果は、航空機が駐機しているとき、エレベーターが風とともに制限内で自由に動くことです。MD-80 には、この動きを防ぐ突風ロックが装備されていません。エレベーターの動きの範囲は、保護用のショック アブソーバーを備えたストッパーによって制限されます。このシステムは、飛行中に正面からの高速気流に耐えられるように設計されていますが、他の方向からの強い力はショック アブソーバーを上回ります。ギア付きタブのリンクが動きすぎると、「オーバーセンター」になり、エレベーターが所定の位置に固定される可能性があります。MD-80 は、地上にいる間、あらゆる方向からの最大 65 ノット (75 mph、120 km/h) の水平突風に耐えられるように設計されました。^{[1] : 12}

事故後、現地で航空機を検査したところ、右エレベーターが通常の動作限界をわずかに超えた完全な後縁下がり（TED）位置で動かなくなっており、手で動かせないことが判明した。^{[16] [3] [4]}右エレベーターのギアタブの内側制御リンケージが損傷し、通常の移動限界を超えたオーバーセンター位置でロックされ、制御リンケージの一部が曲がって外側にずれていた。^{[1] [16]}調査員が損傷したリンケージを外すと、エレベーターは停止位置から停止位置まで手で自由に動かすことができた。^[16]コックピットのコントロールは動作範囲全体で動かすことができ、コントロールタブは操縦桿の入力に応じて適切に動くことが確認された。^{[1] [16] [e]}

アメリスターの手順は、強風による操縦装置の損傷から航空機を保護することを目的としていた。同社の方針により、60ノット以上の風が吹く屋外に保管されている航空機は、風に向かって駐機しなければならない。駐機中に航空機が正面以外から65ノットを超える突風にさらされていた場合、操縦装置が自由に動くことを確認するチェックを含む、すべての操縦装置の物理的検査が必要であった。^{[1] : 33}ウィローランの計測機器は、最大突風が55ノット（時速63マイル、時速102キロメートル）を記録し、両方の閾値を下回っていた。^{[1] : xi  [17]}

航空機のフライトデータレコーダー（FDR）の昇降舵位置データを調べたところ、3月6日の朝の整備点検中に右昇降舵が正常に動いていたことがわかった。^{[1] [18]}事故当日の12時38分に航空機が次に起動したとき、右昇降舵はすでに完全に後縁を下げた位置にあり、ダレスへの飛行準備中に記録されたすべての昇降舵位置データでもその位置のままであった。^{[1] [f]}対照的に、左昇降舵は地上風の影響を受けて、その全可動範囲にわたって数回動いた。^{[1] [18]}離陸試行中、左昇降舵は機長の指示に従ったが、右昇降舵は回転試行の途中まで完全に後縁を下げた位置のままで、その後わずかに動いただけであった。^{[1] [18]}

9363便の事故以前には、DC-9シリーズの航空機で風による昇降機の詰まりが発生した記録は、 1999年12月にドイツのミュンヘン空港で発生した1件のみであった。この事故では、昇降機システムの設計限界を超える風にさらされていた。^[1]

この事故では、事故機（別のMD-83）が地上にいる間に空港が激しい暴風に見舞われ、最大風速は70ノット（時速81マイル、130km/h）に達した。これはDC-9/MD-80の飛行制御システムに対するメーカーの義務的検査限度を超えていたため、運航乗務員は航空機の飛行制御システムの検査を要請した。^{[16] [19] [20]}航空機の昇降舵の完全な検査は、手動で昇降舵を動かすことが必要であったが、強風が続く中での人員の安全上の懸念から実施されなかった。^[g]代わりに、整備員は操縦桿をその可動範囲全体にわたって動かし、異常な抵抗がないか確認する飛行制御チェックを運航乗務員に実施させた。^{[1] [20] [h]}このチェック中に異常は検出されず、航空機は飛行可能となった。航空機は滑走路から旋回することができず、運航乗務員は非常に高速での離陸を拒否せざるを得なかった。この場合、航空機は滑走路上で安全に停止した。^{[1] [19] [20]}

ドイツ連邦航空事故調査局（BFU）は、ミュンヘン発の航空機の左側の昇降舵が地上で経験した強風によって完全に後縁を下げた位置で動かなくなっていたことを発見した。^{[1] [16] [19]}ボーイングは、BFUの勧告に従い、DC-9、MD-80、ボーイング717の運航者に対して、地上で航空機が強風にさらされた後に昇降舵システムを検査することを義務付ける新しい手順を導入した。設定された閾値は、機首が風上を向いていない状態で65ノット（時速75マイル、時速120キロメートル）であり、この閾値を下回る風にさらされた後の要件は変更されなかった。^{[1] [20]}

アメリスター9363便の事故機はミュンヘンの事故機と同様に損傷を受けたが、風はミュンヘンほど強くはなかった。調査官は、航空機の駐機位置のすぐ風上にある格納庫が、航空機に影響を与えた可能性のある風の状態の原因であると判断した。調査官は、ドローン画像から得られた格納庫の詳細な3次元モデルを使用して、格納庫の風下と駐機中の航空機周辺の風場の数値流体力学（CFD）モデリングを行った。 [ ^{1] : 22–23, 55  [21] [22] [23] [i]}

CFD解析により、格納庫が駐機中の航空機の局所的な風に大きな影響を与えていることがわかった。格納庫を通過する55ノット（時速63マイル、102km/h）の水平突風は、航空機自体に58ノットの突風を発生させることが判明した。格納庫はまた、大きな乱気流を引き起こし、垂直方向の力を生み出した。これらの力は、航空機のエレベーターを停止間で強く叩きつけ、飛行制御に損傷を与える可能性がある。^{[1] : 23–24, 55  [21]}

この理論が妥当かどうかを判断するために、NTSBは事故機の損傷していない水平安定板と左昇降舵に対して一連の静的および動的荷重試験を実施した。カリフォルニア州ハンティントンビーチのボーイング研究所で実施されたこの試験では、CFD解析で計算された風の状態をシミュレートした。静的試験では、昇降舵の後縁が下がった状態で重りを吊り下げ、一定の風速をシミュレートした。静的試験の結果、風速75ノット（時速86マイル、139キロメートル）に達しても、ギアタブリンク（事故機の損傷した部品）に損傷は見られなかった。^{[1] : 25–26  [24]}

動的荷重試験では、昇降舵を持ち上げて降ろすことで風の流れの乱れをシミュレートしました。研究者は静的試験と同じ量の重量を使用し、同じ水平風速をシミュレートしましたが、垂直風速の変動はより大きくなりました。昇降舵を後縁が完全に上がった状態で 60 ノットの突風をシミュレートし、TED の完全な位置まで降ろすと、ギア付きタブ リンクがオーバーセンターになりました。昇降舵をニュートラル位置から 70 ノットの突風をシミュレートすると、同様の効果が得られました。^{[1] : 26, 56–57  [16]}

最終試験として、試験用エレベーターの内側のギアタブリンクをオーバーセンター位置に固定し、フォークリフトを使用してエレベーターにTEUの力を加え、離陸滑走中の状況をシミュレートした。オーバーセンターリンクは破損し、右側のエレベーターが離陸滑走中に起こったのと同じように外側に曲がった。^{[1] : 27  [16]}

NTSBは2019年2月に最終報告書を発表し^[1] 、次のように結論付けた。

...この事故の原因は、駐機中に局所的な風にさらされ、離陸時に機体が旋回できなくなったために、機体の右側の昇降舵が動かなくなったことによるものと考えられる。事故の原因としては、(1) 駐機場所の突風に大型構造物が影響し、水平面の風速が機体の認証設計限界および保守検査基準を下回っていたにもかかわらず、右側の昇降舵に乱気流の突風荷重がかかり、右側の昇降舵が動かなくなったこと、(2) ボーイング MD-83 機の飛行前点検中に、乗務員が昇降舵の動かなくなったことを検知する手段がなかったことが挙げられる。事故の生存率に貢献したのは、機長が離陸を中止するというタイムリーで適切な判断を下したこと、機長が離陸中止を指示した後、点検員が標準操作手順を厳格に遵守したこと、およびオーバーランが発生した滑走路の安全区域が寸法に適合していたことである。^{[1] : 64}

報告書は、事故で重傷者や死亡者が出なかったのは乗務員の行動が功を奏したと称賛した。^{[1] : 53–54, 63–64  [25]} 3月7日のプレスリリースで、NTSBのロバート・サムワルト委員長は「これはほとんどのパイロットが遭遇することのない極端なシナリオだ。利用可能な滑走路で飛行機を止めることができないと分かった後に、飛行機が飛ばないことに気付くのだ。事態が悪化し始めた後、この2人のパイロットはすべてを正しく行った」と述べた。^[25]

墜落事故の翌朝、ウルヴァリンズの男子バスケットボールチームはデトロイト・ピストンズのチーム機でワシントンへ向かった。^{[26] [27]}チームは午前10時30分にワシントンのベライゾン・センターに到着し、正午のイリノイ戦に間に合った。チームの荷物はまだ墜落した飛行機に積まれていたため、ウルヴァリンズは練習用のユニフォームで試合に臨んだ。^{[28]ウルヴァリンズはイリノイ戦で75対55で勝利し、}ビッグ・テン・トーナメントで優勝した。ビッグ・テン・トーナメントでの勝利に続き、ウルヴァリンズはNCAAトーナメントに進出し、スウィートシックスティーン・ラウンドに進出したが、3月24日にオレゴンに敗れた。 ^[29]

墜落事故を受けて、ボーイング社はDC-9の昇降機システムに第2の停止装置を追加する改良を開発した。この第2の停止装置は、昇降機が限界を超えて動きすぎてギア付きタブリンクがオーバーセンター構成でロックされるのを物理的に防ぐ。DC-9、MD-80、717など、第2の昇降機停止装置がまだ装備されていないタブ駆動式昇降機を搭載したDC-9については、メンテナンスマニュアルが改訂され、飛行前に昇降機システムの物理的検査が必要となる風の強さが軽減された。^{[1] : 48} NTSBは、ボーイング社にこれらの変更を最終決定して完全に実施すること、および離陸を試みる前にDC-9の乗務員が昇降機の詰まりを検知する手段を開発することを推奨した。^{[1] : 58, 65}

• 2021年ヒューストンMD-87墜落事故、MD-80の滑走路逸脱により、フライト9363と同様の飛行制御の損傷により航空機が完全に破壊された。

この記事には、国家運輸安全委員会 のウェブサイトまたは文書からのパブリック ドメインの資料が組み込まれています。

• NTSB 事故報告書 (概要、PDF)
• NTSB 調査記録 (アーカイブ)
• 航空安全ネットワークにおける事故の説明（アーカイブ）