アエロフロート821便

アエロフロート821便

821便墜落現場の航空写真
事故
日付	2008年9月14日 ( 2008-09-14 )
まとめ	進入時に制御不能となり墜落
サイト	ペルミ国際空港付近、ペルミ、ロシア 57°58.255′N 56°12.632′E / 57.970917°N 56.210533°E / 57.970917; 56.210533
航空機
事故に巻き込まれた航空機VP-BKO、墜落の3か月前に撮影
航空機の種類	ボーイング737-505
オペレーター	アエロフロート・ノルド
IATAフライト番号	SU821
ICAOフライト番号	AFL821
コールサイン	アエロフロート821
登録	VP-BKO
フライトの出発地	シェレメーチエヴォ国際空港、モスクワ、ロシア
行き先	ペルミ国際空港、ペルミ、ロシア
居住者	88
乗客	82
クルー	6
死亡者数	88
生存者	0

アエロフロート821便は、アエロフロートとのサービス契約に基づき、またその子会社としてアエロフロート・ノルドが運航する国内定期旅客便であった。2008年9月14日、同便を運航していた航空機がペルミ国際空港への進入中に現地時間5時10分（UTC+06）に墜落した。乗客82名全員と乗務員6名が死亡した。死亡した乗客の中には、ロシア大統領顧問で第二次チェチェン戦争中に北コーカサス軍管区（チェチェンを含む）の司令官を務めていたロシアのゲンナジー・トロシェフ大将が含まれていた。^{[1] [2] [3]}墜落によりシベリア鉄道の一部が損傷した。 821便は、ボーイング737-500による最悪の事故であり、1993年のアシアナ航空733便の墜落事故を上回り、2008年にはスパンエア5022便に次いで2番目に死者数の多い航空事故となった。^[4]

墜落の主な原因は、両パイロットが航空機の西側型姿勢指示器の使用経験不足により空間認識能力を失っていたことであった。また、十分な休息の不足、乗務員の資源管理の不備、機長の飲酒も事故の一因となった。

この航空事故により、アエロフロート・ノルドは2009年12月1日付けでノルダヴィアに社名変更し、その後2019年にスマータヴィアに社名を変更した。

ボーイング737-505 、機体記号VP-BKOは、アエロフロートの子会社アエロフロート・ノルド所属だがアエロフロート便SU821便として運航されており、 ^{[5]モスクワの}シェレメチェヴォ国際空港からペルミ（ロシア）へ向かっていた。同機は現地時間午前5時10分（2008年9月13日、協定世界時23時10分）にペルミ南西の線路に墜落した。  ^{[6] : 8  [7] [8] [9] [10]}事故当時、その地域は雨が降っていた（高度240メートル（790フィート）に雲が広がり、小雨が降っていた）。^[11]

事故直後の航空管制官のインタビューによると、乗務員は管制官の指示に正しく反応しなかった。周回飛行後、機は西向きではなく東向きに旋回した。しかし、乗務員は機内で緊急事態は報告しておらず、管制官からのすべての指示を確認した。^[12]午前5時10分、飛行機はペルミ郊外に墜落し、無線連絡が途絶えた。

アエロフロート・ノルド航空は公式に次のように発表した。「ボーイング737には、7人の子供を含む82人の乗客と6人の乗務員が搭乗していた。乗客と乗務員全員が死亡した。飛行機が着陸しようとしていたとき、高度1,100メートル（3,600フィート）で通信が途絶え、航空管制官は信号を失った。^[13]飛行機はペルミ市境内で完全に破壊され炎上した状態で発見された。」捜査官のウラジミール・マルキン氏は、「乗客82人と乳児1人と乗務員5人が搭乗していたが、予備情報によると、飛行機が市境近くの渓谷に落ちたため全員が死亡した」と述べた。しかし、 RIAノーボスチ通信は、「ペルミ行きの不運な821便のチケットを購入した3人は搭乗していなかった可能性がある」と報じた。

フライトレコーダーは両方とも発見され、解読に成功した。航空会社は「被害者1人当たり最大200万ルーブルに上る、義務的事故保険の補償金を全額支払うことを約束した」と述べた。墜落によりトランスシベリア鉄道の一部が損傷し、運行が停止した。鉄道の運行は一時的にチュソヴァヤ駅経由に変更され、9月14日の夕方までに復旧した。この航空機は2008年7月から2013年3月まで、ダブリンに拠点を置くパインウォッチ社からアエロフロート・ノルドによってリースされていた。 ^{[14] [15] [16]}

エンジンは高度1,000メートル（3,300フィート）で火災を起こしたと報告された。目撃者の報告によると、墜落前に飛行機は目に見えて炎上しており、30〜40度の角度で地面に衝突したとのことである。^[7]しかし、低い雲（高度240メートル（790フィート））のせいで目撃者は数秒以上飛行機を目撃できなかったに違いなく、その後の事故調査ではこの報告は無視された（下記参照）。

最終調査報告書には、「ベースターン後、自動操縦装置と自動スロットルが解除された状態で600メートル（2,000フィート）の着陸コースに接近し、航空機は1,300メートル（4,300フィート）まで上昇し始め、左翼上で360度ロールして地面に衝突した」と記載されています。^{[6] : 9  [17]}

墜落事故機はもともとブラーテンス社が発注したものの、同社が運航することはなく、納入後すぐに厦門航空に売却され、1992年9月から1993年3月まで運航された。その後、737は中国南西航空が運航していたが、同航空は中国国際航空と合併し、中国国際航空は2003年から2008年3月に機体を保管し、パインウォッチ社に返却した。その後、アエロフロート・ノルドが機体をリースし、2008年5月29日から機体損失まで運航していた。^{[18] [19] [20]}

アエロフロート・ノルドの代表者らの初期の主張によれば、乗務員は非常に経験豊富で、同社でも最高の乗務員の一人だったという。ロディオン・ミハイロヴィチ・メドベージェフ機長（ロシア語: Родион Михайлович Медведев ; 34 歳）の飛行記録は 3,689 時間（ボーイング 737 での 1,190 時間を含む）で、副操縦士のルステム・ラファイロヴィチ・アラベルディン（ロシア語: Рустем）はメドベージェフ氏、43歳）の飛行時間は8,713時間だったが、そのうちボーイング737型機に乗ったのは219時間だけだった。後に、アラベルディン氏のボーイング737型機の操縦経験が浅く、機長としての飛行記録は452時間だったことが明らかになった。アラベルディンはそれぞれツポレフ Tu-134とアントノフ An-2を操縦していました。国立航空検査局長ゲンナジー・クルゼンコフ氏は、乗務員が飛行前講習に合格したことを示す偽造書類を航空会社に提出したと述べた。^{[21] [22] [23]}

• ゲンナジー・トロシェフ、ロシア軍大将、元第二次チェチェン戦争時の北コーカサス軍管区（チェチェンを含む）司令官、ロシア大統領顧問。^[27]

ロシアの州際航空委員会の航空事故調査委員会が調査を主導し、米国からは国家運輸安全委員会、連邦航空局、ボーイングが協力した。^[28]航空機はバミューダ諸島に登録されていたため、同国政府は英国の航空事故調査局が代表し、覚書に基づいて上級検査官2名が参加した。AAIBチームにはバミューダ民間航空局の代表者が顧問として参加した。^[29]エンジンはフランス製であったため、同国は民間航空安全調査分析局（BEA）が代表した。^[30]

フライトレコーダーのデータによると、エンジンは火災に遭わず、衝突まで作動し続けた。最新の公式報告書は航空事故調査委員会のウェブサイトでロシア語で公開されている。最終報告書の英語訳は英国航空事故調査局のウェブサイトで閲覧可能だが、AAIBは公式の英語訳ではないとしている。^[17]

最終調査報告書では、墜落の原因として以下のことが述べられている。^{[6] [17] [31] [32]}

• 事故の直接の原因は、乗務員、特に着陸時に機体を操縦していた機長が空間識を失ったことだった。飛行機は左に傾き、転覆して急降下した。空間識の喪失は夜間、雲の中を飛行中に発生し、自動操縦と自動スロットルはオフになっていた。乗務員の資源管理が不十分で、西側式の姿勢指示器を使用するための訓練が不十分だったことが事故の一因だった。パイロットは以前、異なるタイプの姿勢指示器（バンク角が航空機のシンボルの動きで示され、指示器の背景が左右に回転しない）を搭載したツポレフTu-134とアントノフAn- 2を飛行していた。
• アエロフロート・ノルドによるボーイング737型機の管理および運航における不適切な慣行。
• 当該航空機はスロットルに問題を抱えたまま長時間飛行していた。パイロットは左右のエンジンのスロットルレバーを個別に操作しなければならなかったため、作業負荷が増大した。
• 法医学的検査により機長の組織からアルコールが検出され、異なるサンプルグループから血中アルコール濃度が約0.05%または約0.11% abvであることが示唆された。^{[6] : 67  [17]}また、飛行前に十分な休息を取っていなかった。^[6]

2008年10月1日、事故で死亡した27歳の女性乗客の母親が、アエロフロートとモスクワ保険会社を相手取り、懲罰的損害賠償として770万ルーブル（約30万ドル）を求めて訴訟を起こした。^[33]

ATCと821便の会話の録音がオンラインで公開された。最終調査報告書によると、通信を行っていた機長は「軽く酔っていた」とのことで、そのことが音声で聞こえる。

事故当時、管制官を務めていたイレク・ビルボフ氏は、最終進入時に機体がローカライザーより右寄りだったため、機長に進路変更を指示したと述べた。さらに、着陸のために降下する代わりに、機体は上昇した。

管制官は821便に高度を確認するよう要請した。「私のデータによると、上昇中です。現在の高度は900メートル（3,000フィート）であることを確認してください。」その時、飛行機は高度600メートル（2,000フィート）に達していて、さらに300メートル（980フィート）降下するはずだった。パイロットは「了解、降下中です」と答え、約1200メートルまで上昇を開始したが、その時点ではグライドスロープに捕らわれなくなった。管制官はパイロットに右に旋回して復行するよう指示した。機長はそれを了承したが従わなかった。その代わりに、機長は左に旋回して進入を続けるように求めた。管制官は乗組員に問題がないか尋ね、パイロットは大丈夫だと確認した。

管制官はその後ゴーアラウンドを主張し、別の管制周波数に切り替えるよう指示した。しかし、パイロットは他の管制官と連絡を取ることなく、急速に降下を開始した。約600メートル（2,000フィート）の高度に達したとき、管制官は飛行機に600メートル（2,000フィート）を維持するよう無線で指示した。それに対して、パイロットの最後の無線送信は「アーアー（罵り言葉）」だった。その直後、管制官は爆発音を目撃した。^[34]

この事故はテレビシリーズ『メイデイ』の第19シーズンで取り上げられた。エピソードのタイトルは「致命的限界」である。^[35]

• アダム航空574便
• エアロフライト311
• クロスエア498便
• フラッシュ航空604便
• インドネシア・エアアジア8501便
• 日本航空貨物便1045便
• トランスコロラド航空2286便、コカインの影響を受けた機長が、複数の操縦ミスを犯した副操縦士の行動を正すことができなかった事故。
• フライドバイ981便、空間識失調によりロシアで墜落した別のボーイング737 。
• TAROM 371 便は、非対称推力とパイロットが西洋式の ADI に混乱したことによる別の事故です。
• マンクス2便7100便は、パイロットがエンジン出力の不均衡を誤って操作し、横転に至った別の事故である。

• カミンスキー＝モロー、デイビッド。「アエロフロート・ノルド 737 墜落で両方のレコーダーがひどく損傷。」フライト・インターナショナル。2008 年 9 月 15 日。
• クライノヴァ、ナタリア。「ジェット機のフライトレコーダーが墜落で損傷」モスクワタイムズ。2008年9月16日。第3989号。

外部ビデオ
「このフライトクルーはボーイング737を操縦する訓練を受けていたのか？」スミソニアンチャンネル。2020年1月19日。

• 州間航空委員会
  • 調査
    • 最終事故報告書 – 非公式の英訳 –航空事故調査局(AAIB)主催(アーカイブ)
  • 調査（アーカイブ）（ロシア語）
    • 最終報告書（ロシア語）（アーカイブ） - ロシア語版が記録の報告書です。
• Lenta.ru の同便の乗客リストのページ (アーカイブ)
• アエロフロートニュースアーカイブ（アーカイブ）
• アエロフロートの同便の乗客リストのページ（アーカイブ）
• (ロシア語) АЭРОФЛОТ-НОРД ПРИНОСИТ ГЛУБОКИЕ СОБОЛЕЗНОВАНИЯ РОДСТВЕННИКАМ ПОГИБШИХ」 [アエロフロート・ノルド、ご遺族の皆様に深い哀悼の意を表します] アエロフロート・ノルド、2008年9月14日 – 事故に関するアエロフロート・ノルドのプレスリリース（アーカイブ）
• YouTubeの英語字幕付き ATC 録画
• YouTubeの英語字幕付き CVR 録画
• メンターパイロットによるこの飛行の分析はYouTubeでご覧いただけます
• 事故機のスロットルトラブルを示す映像が墜落の2日前にYouTubeで公開された。