事故に巻き込まれた航空機HB-AKK、1998年 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2000年1月10日 |
| まとめ | 飛行中に制御不能となり墜落 |
| サイト | ニーダーハスリ、スイス 北緯47度28分12秒 東経8度28分12秒 / 北緯47.470度 東経8.470度 / 47.470; 8.470 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | サーブ 340B |
| オペレーター | クロスエア |
| IATAフライト番号 | LX498 |
| ICAOフライト番号 | CRX498 |
| コールサイン | クロスエア498 |
| 登録 | HB-AKK |
| フライトの出発地 | チューリッヒ空港、スイス |
| 行き先 | ドレスデン空港、ドイツ |
| 居住者 | 10 |
| 乗客 | 7 |
| クルー | 3 |
| 死亡者数 | 10 |
| 生存者 | 0 |
クロスエア498便墜落事故は、スイスのチューリッヒからドイツのドレスデンへ向かう定期便であった。 2000年1月10日、この便を運航していたサーブ340Bが離陸から2分後にスイスのニーダーハスリ市に墜落し、乗客乗員10名全員が死亡した。これは、クロスエアが存続していた間に起きた2件の死亡事故のうちの1件である。もう1件は、2年も経たないうちにチューリッヒへの進入中に墜落したクロスエア3597便墜落事故であった。 [1]
この事故はスイス航空事故調査局(AAIB)によって調査され、2004年に最終報告書が発表された。AAIBは、墜落は複数のパイロットのミスによる制御不能が原因であると結論付けた。[2] : pp.104–107
航空機と乗組員
サーブ 340Bは、双発ターボプロップ通勤用機である。[3]クロスエア498便の機体損失以前、1984年以降世界中で400機のサーブ 340型機の墜落事故は5件のみであり、そのうち3件は機体損失であった。 [3] [4] [5] 3件の機体損失は、オランダで3名が死亡したKLMシティホッパー433便、台湾で13名が死亡したフォルモサ航空7623便の墜落事故、 [6]および別のクロスエアのサーブ 340がエプロン上にあったまま着陸装置を引き込み、クロスエアのサーブ 340が全損した事故である。
クロスエアは、保有していたサーブ340型機34機を段階的に廃止する過程にあり、事故当時、同社はそのうち17機をエンブラエルERJ-145 リージョナルジェット機に置き換えていた。残りのサーブ機は2001年から2002年にかけて退役した。[5]クロスエア498便に使用された 33席のサーブ340B機は、 1999年10月1日からモルダビア航空からクロスエアにリースされていた。[6]この機は1990年11月に同航空会社に納入されて以来、24,000時間の飛行時間を積んでいた。[4]このタイプの飛行機は非常に優れた安全記録を持っていた。[3] [検証に失敗した]飛行機は貨物も郵便物も運んでいなかった。機体に何か問題があるという兆候はなかった。次の定期整備点検は21日後の2000年1月31日だった。[6]
乗員は3名で、機長を務める41歳のモルドバ人パイロットのパベル・グルジン、副操縦士を務める35歳のスロバキア人副操縦士のラスティスラフ・コレサール、フランス人客室乗務員のセヴェリーヌ・ジャブリンであった。[6] [7]グルジンの飛行時間は8,100時間で、そのうち1,900時間はサーブ340型機に乗っていた。コレサールの飛行時間は合計約1,800時間で、そのうち1,100時間はサーブ340型機に乗っていた。[6] [8]
イベント
飛行機は2000年1月10日月曜日、中央ヨーロッパ標準時(CEST)午後6時頃にチューリッヒ空港を出発し、数時間後にドレスデン空港に到着する予定だった。 [8] [9]寒くて霧雨が降るのはこの地域では普通のことだった。[4] 7人の乗客と3人の乗務員が搭乗した後、飛行機は午後5時54分(CEST、16時54分UTC)に離陸許可を得た。[2] : p.108 飛行機は西に向かって滑走路28を出発した。[8]離陸後、飛行機は正常に上昇した。しかし、7.2キロメートル(4.5マイル、3.9海里)を過ぎたところで、飛行機は突然高度を失い始め、承認された左方向の飛行経路をたどる代わりに右方向に旋回した。航空管制官がパイロットに右方向へ旋回するつもりかと尋ねると、「スタンバイ」と答えられ、その後無線連絡が途絶えた。[6]
午後5時56分(中央ヨーロッパ夏時間)(協定世界時16時56分)、飛行開始から1分56秒後、飛行機はレーダー画面から消えて野原に墜落し、2000kg以上のジェット燃料が一瞬にして燃え上がった。[6] [3]当局は後に、飛行機がレーダー画面から消える前に急降下して右旋回していたと判定した。[6]燃える残骸は、チューリッヒのクローテン空港の滑走路から北西に約5キロメートル(3マイル、3海里)離れたニーダーハスリの住宅付近200~300メートル(660~980フィート)にわたって散乱していた。[3]飛行データとコックピットボイスレコーダーが事故現場から回収されたが、どちらも大きな損傷を受けていた。[8]生存者はいなかった。[3]
乗客
乗客のうち4人はドイツ人、残りの3人はフランス人、スイス人、スペイン人だった。
墜落当時、クロスエアはSAirGroupが過半数を所有する子会社であった。[5]クロスエア498便の墜落は、地域航空会社であるクロスエアの25年の歴史の中で初めての航空機喪失であり、[5] 1998年9月2日にニューヨーク発ジュネーブ行きのMD-11型機がノバスコシア沖の大西洋に墜落し、乗客乗員229名全員が死亡したスイス航空111便の墜落以来、 SAirGroupにとって最悪の事故であった。[3]
この事故は、クロスエアとパイロットの間で賃金の引き上げや就業規則の変更をめぐる激しい労使紛争の最中に起きた。パイロット組合は1999年12月にクロスエアとの賃金協定を破棄し、2000年夏に契約を解除したばかりだった。さらに、事故前には、クロスエアのパイロット2名がスイスのメディアに対し、クロスエアに雇用されている外国人パイロットの一部は英語が不十分なため安全上のリスクがあると語っていた。この2名のパイロットはクロスエアから解雇されたが、その後パイロット組合「クロスエア・コックピット・パーソンネル(CCP)」の代表に選出された。[6] [8]事故の調査で、後に機長のグルジンと副操縦士のコレサールは英語でしか意思疎通ができなかったが、グルジンの英語力は基本的な会話以上のことはできなかったことが明らかになった。[10]
墜落後、クロスエアとCCPの両社は、以前にメディアに発言して解雇されたパイロットも含め、事故と紛争が同時に起こったことは非常に残念であり、墜落にパイロットの過失が関係しているという報道は憶測に過ぎないと公に述べたが[8]、後にこの結論が事故の原因であることが判明した。[2] : p.108
調査
背景
パイロットのパベル・グルジンの遺体を検査したところ、筋肉組織からベンゾジアゼピン系鎮静剤であるフェナゼパムの痕跡が見つかった。[ 10 ]捜査官らはまた、グルジンの荷物の中に開封済みのロシア製薬物の包みを発見した。[10]
原因
スイス航空事故調査局(AAIB)の調査報告書によると、事故の原因は、以下の理由により乗務員が航空機の制御を失ったことによるものであった。[2] : p.107
- 航空管制官から出発許可が与えられた際、乗務員は不適切な対応をした。
- 副操縦士は機長の指示を受けずに進入し、SID ZUE 1 標準計器出発への変更に関連していたが、その際に旋回方向の選択を省略した。
- 機長は計器飛行条件下および飛行中の作業集中型の上昇段階では自動操縦装置の使用を中止した。
- 機長は、ほぼ確実に空間認識力を失ったため、飛行機を右方向に螺旋状に急降下させた。
- 副操縦士はスパイラルダイブを防止したり回復したりするために不十分な措置しか講じなかった。
同じ調査報告書によると、事故の原因として以下の要因が考えられます。[2] : 107
- 指揮官は、左折の方向を示唆する認識を一方的に固持し続けた。
- ストレス下で姿勢表示計器を解釈する際、指揮官は以前に学習した反応パターン(ヒューリスティック)に頼りました。
- 指揮官の筋肉組織に検出されたベンゾジアゼピン系薬剤フェナゼパムの影響により、指揮官の状況分析能力と批判的評価能力が制限されていた可能性がある。
- 標準計器出発方式SID ZUE 1Yに変更した後、乗組員は作業の優先順位を不適切に設定し、集中力は偏ったままでした。
- クロスエアの機長は、西側諸国のシステムや操縦室の手順の具体的な特徴を体系的に把握していなかった。
調査では電磁干渉の可能性も検討し、携帯電話を使用して同様の航空機をテストした。その結果、「航空機のシステムが電磁干渉(EMI)によって悪影響を受けた兆候はなかった」という結論が出た。
ドラマ化
この墜落事故は、カナダのテレビシリーズ『メイデイ』 (米国では『航空緊急事態と航空災害』 、英国および世界各国では『航空事故調査』というタイトル)のシーズン13(2013年 - 2014年)のエピソード「ロスト・イン・トランスレーション」で取り上げられた。 [11]
参照
参考文献
- ^ Ranter, Harro. 「ASN 航空機事故 Saab 340B HB-AKK Nassenwil」. aviation-safety.net .航空安全ネットワーク. 2020年8月20日閲覧。
- ^ abcde 「2000年1月10日ナッセンヴィル/チューリッヒ近郊で発生したクロスエアLX498便、サーブ340B機(登録記号HB-AKK)の事故に関する航空事故調査局の調査報告書」(PDF)。航空事故調査局。2002年10月21日。 2008年4月14日時点のオリジナル(PDF)からアーカイブ。 2019年6月9日閲覧。
- ^ abcdefg Abegg, Ernst E. (2000年1月10日). 「Crossair Plane Crashes Near Zurich」. APニュース. Associated Press .
- ^ abc バーミンガムポスト. (2000年1月11日). 飛行機の火球で10人死亡.
- ^ abcd Aviation Daily . (2000年1月11日). クロスエア初の墜落事故、チューリッヒ近郊でサーブ340が墜落。 第339巻、第7号、1ページ。
- ^ abcdefghi Abegg, Ernst E. (2000 年 1 月 11 日). 「調査官によると、飛行機は急降下し、墜落前に右折した」. AP ニュース. Associated Press .
- ^ 「犠牲者の名前」。crossair.ch。Crossair。2000年1月11日。2000年3月2日時点のオリジナルよりアーカイブ。2009年6月14日閲覧。
- ^ abcdef Weekly of Business Aviation。Wayback Machineで 2008 年 8 月 20 日にアーカイブ(2000 年 1 月 17 日)。 労使紛争の渦中、初のクロスエアの致命的墜落事故発生。 第 70 巻、第 3 号、27 ページ。
- ^ 「チューリッヒの飛行機墜落事故で10人死亡」CBCニュース。AP通信。2000年11月11日。
- ^ abc Abegg, Ernst E. (2002年8月23日). Associated Press . 捜査官: スイスの致命的な墜落事故のパイロットは精神安定剤を服用していた。
- ^ 「ロスト・イン・トランスレーション」。メイデイ。シーズン13。2014年。ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックチャンネル。
外部リンク
| 外部メディア | |
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| 画像 | |
| ビデオ | |
- クロスエアプレスポータル(アーカイブ) – クロスエア498便に関するプレスリリースが含まれています
- 犠牲者の名前(アーカイブ)
- 2000 年 1 月 10 日、ナッセンヴィル/チューリッヒ近郊で発生したクロスエア CRX498 便の Saab 340B 航空機 (登録番号 HB-AKK) の事故に関する調査報告書 (アーカイブ) –航空事故調査局(翻訳)
- ドイツ語版(アーカイブ、オリジナル)
- フランス語版(アーカイブ、翻訳)
- 事故の詳細(アーカイブ)
- コックピットボイスレコーダーの記録
