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 事故に巻き込まれた航空機、YR-LCC、1994年に撮影 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1995年3月31日 |
| まとめ | 自動スロットルの故障と操縦不能（心臓発作の可能性）により操縦不能に陥る |
| サイト | バロテシュティ、アンリ・コアンダ国際空港近く、ブカレスト、ルーマニア 北緯44度35分54.5秒 東経26度06分23.2秒 / 北緯44.598472度 東経26.106444度 / 44.598472; 26.106444 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | エアバス A310-324 |
| 航空機名 | ムンテニア |
| オペレーター | タロム |
| IATAフライト番号 | RO371 |
| ICAOフライト番号 | ROT371 |
| コールサイン | タロム371 |
| 登録 | YR-LCC |
| フライトの出発地 | アンリ・コアンダ国際空港、ブカレスト、ルーマニア |
| 行き先 | ブリュッセル・ザベンテム空港、ブリュッセル、ベルギー |
| 居住者 | 60 |
| 乗客 | 49 |
| クルー | 11 |
| 死亡者数 | 60 |
| 生存者 | 0 |
タロム航空371便は、ルーマニアの首都ブカレストのオトペニ国際空港 からベルギーのブリュッセルのブリュッセル空港まで、エアバスA310で運航された国際定期旅客便であった。この便はルーマニアのフラッグキャリアであるタロム航空によって運航された。1995年3月31日、YR-LCCとして登録されたエアバスA310-324は、離陸後に機首を下げてルーマニアのバロテシュティ近郊に墜落し、乗員乗客60名全員が死亡した。[1]
事故調査の結果、自動スロットルの故障により上昇中に左エンジンがアイドリング状態になったことが判明した。この間、機長は（おそらく心臓発作により）無力となり、[2] [3]副操縦士は訓練と経験に基づいて飛行の最後の60秒間に本能的に反応するしかなかったが、彼は飛行士としてのキャリアのほとんどをA310とは異なるタイプの姿勢方向指示器を備えたソ連製の飛行機で過ごしていたため、状況に適切に対応することができなかった。この事故はルーマニア史上最悪の航空機事故となった。[4] [5]また、TAROMの運航史上最悪の航空機事故でもあった。[6]
航空機
墜落事故に巻き込まれた航空機は、YR-LCCとして登録され、ルーマニアの歴史的な地域にちなんでムンテニアと名付けられたエアバスA310-324であった。製造者シリアル番号（MSN）は450で、この航空機は1987年に初飛行した。同年8月にパンアメリカン航空に納入され、N814PAとして登録され、クリッパー・リバティ・ベルと名付けられた。1991年のパンアメリカン航空の倒産後、この航空機は同じ登録でデルタ航空に移管された。TAROMがこの航空機を購入し、1994年4月に受領し、YR-LCCとして再登録された。この航空機はプラット・アンド・ホイットニーPW4152ターボファンエンジン2基を搭載し、31,092時間の飛行時間と6,216回の離着陸を記録した。耐空証明書は1994年4月13日に発行された。[2] [要検証]
乗客と乗員
飛行機には49人の乗客と11人の乗組員が乗っていた。乗客のうち32人はベルギー人、9人はルーマニア人、3人はアメリカ人、2人はスペイン人、そしてフランス、タイ、オランダからそれぞれ1人ずつだった。[1] [7]
この飛行の機長は48歳のリビウ・バタノイウだった。[8]彼の飛行時間は合計14,312時間で、そのうち1,735時間はエアバスA310に乗っていた。彼は1969年にオーレル・ヴライク軍事航空学校を卒業した。彼がこの機種で最後に訓練を受けたのは1994年11月12日、スイスのチューリッヒにあるスイス航空の施設だった。[2]
副操縦士は51歳のイオネル・ストイ。総飛行時間は8,988時間で、そのうち650時間はA310に乗っていた。A310は彼が操縦した最初で唯一の西側式の姿勢方向指示器（ADI）付きの飛行機で、これは彼がキャリアの大半を操縦していたソ連製飛行機のADIとは逆に作動する。彼は1968年にオーレル・ヴライク陸軍航空学校を卒業した。この機種の最後のシミュレーター訓練は1994年9月21日、チューリッヒのスイス航空施設で行われた。[2]
事故
タロム航空371便は、副操縦士ストイ氏の操縦により、現地時間9時6分44秒（協定世界時6時6分44秒）に滑走路08Rから離陸した。乗務員は推力レバーの異常について事前に知っており、バタノイ機長は上昇中はスロットルを監視すると述べていた。その後、ストイ氏はバタノイ氏にフラップとスラットを格納するよう指示した。バタノイ氏はフラップを格納したが、スラットを格納し損ねた。これに気づいたストイ氏は機長に何があったのか尋ねた。バタノイ氏がストイ副操縦士に気分が悪いと伝えると、ストイ氏はうめき声をあげてから黙り込み、意識を失ったようだった。さらに悪いことに、飛行機の左エンジンがアイドル状態に戻り、右エンジンが上昇出力を維持したため推力が非対称となった。さらに悪いことに、飛行機の速度が低下し始め、飛行機は急激に左に傾いていました。[2]バタノイを起こそうとするのに夢中になっていたストイは、急速に左に傾いていることに気づかなかった。
現地時間 09:08:18 に、エンジン推力非対称性が最大値の 0.42 に達し、機体は 45.09 度の角度で左に大きく傾いていました。フライト データ レコーダーには、自動操縦装置の作動試行と、エンジン No. 2 の推力の継続的な低下が記録されていました。1 秒後、自動操縦装置が解除され、警告音が鳴り、機体は急速に高度を失い始めました。371 便は地面に向かって急降下し始めました。機体は横転しながらも、対気速度は増加し続けました。ストイは、西洋式の ADI に慣れておらず、厚い雲に覆われていたため、機体がどの方向に傾いているのか分からず、左への螺旋状急降下から機体を回復させるのに十分な修正措置を講じることができませんでした。No. 1 エンジン圧力比 (EPR) ゲージが 0.95 になったのを見て、彼は「これはダメだ!」と叫びました。この時点で、機体はピッチ角 -61.5 度で急降下していました。飛行機は、離陸からわずか89秒後、バタノイウ機長が行動不能になってから27秒後、バロテシュティ近郊で午前9時8分34秒、時速324ノット（時速600キロメートル、373マイル）の速度で猛烈な勢いで地面に激突した。飛行機は衝突で完全に破壊され、8,000米ガロン（6,700英ガロン、30,000リットル）以上のJET-A1が発火し、乗員全員が即死した。[2]
ブカレスト管制塔はその後、必死に371便と連絡を取ろうとしたが、無駄だった。管制塔は、付近を飛行中の別の航空機に371便と連絡を取るよう要請し、TAROM航空のディスパッチャーにも371便と連絡を取るよう要請した。371便が連絡を失ったことを確認した後、ブカレスト管制塔は同便に「遭難段階」を発令した。捜索救助隊は後に墜落現場を発見した。衝突で航空機は粉砕され、現場には6メートル（20フィート）の深さのクレーターが残された。[2]
調査
技術調査
調査官らは、航空機のエンジンのスロットルを制御する自動スロットルシステム（ATS）に問題があることを発見した。航空機のログブックを調査したところ、離陸後の航空機の上昇中に、離陸出力から上昇出力に切り替わるときに、エンジンNo. 1がアイドル状態に戻る傾向があることがわかった。理由は不明。地上クルーがメンテナンスを行った後、1995年3月16日まで故障は再発しなかった。それでも、地上クルーは故障の再発の可能性について警告した。FAAから入手した航空機履歴記録から、デルタ航空での運航中に同様の故障が報告されていた。デルタ航空は、 TAROM社と同じ措置を講じた。
エアバスはATSの故障を認識していた。この欠陥により、両方のスロットルが動かなくなりATSが切断されるか、または一方のスロットルがアイドル状態になり、もう一方のスロットルがATSが切断されずに上昇出力以上を維持するかのいずれかが発生する可能性がある。調査官は、この故障の最も可能性の高い原因は、スロットルとATSカップリングユニット間の運動学的リンクの過度の摩擦によるものだと述べた。事故当時、エアバスが発行したフライトクルー操作マニュアル（FCOM）にはこの異常に対処する手順は含まれていなかったが、TAROMとスイス航空が発行したFCOMにはこれらの手順が含まれていた。コックピットボイスレコーダーには、バタノイウ機長が健康上の問題を抱えていたと思われることも記録されていた。[2] [9]
犯罪捜査
1995年3月、ブカレスト裁判所付属検察局は、航空機墜落事故の状況を明らかにする目的で刑事捜査を開始した。1997年、この事件は、法的権限がないため、ブカレスト裁判所付属検察局からブカレスト控訴院付属検察局に移送された。それ以来、事件は未解決のままであり、2008年に検事総長ラウラ・コドルツァ・コヴェシの要請により、事件ファイルが完全に紛失していることが明らかになった。[10]
記念碑
事故現場の近くには、事故で亡くなった人々を追悼する記念碑がある。[11]
大衆文化では
2019年、この事故は『メイデイと航空事故調査』シーズン19の第6話で取り上げられた。このエピソードは「致命的な上昇」と題され、2019年1月24日に初公開された。[12]
参照
- 民間航空機に関連する事故および事件の一覧
- マンクス2便7100便は、パイロットがフェアチャイルド・メトロライナーの非対称推力を誤って管理し、横転に至った事故である。
- TAM運輸地域航空402便、離陸時に逆推力装置が作動した事故。
- アエロフロート821便では、パイロットが737の非対称推力を不適切に管理した。
- クロスエア498便は、パイロットが西側式のADIとソビエト式のADIを混同した別の事故です。
- ラウダ航空004便、飛行初期の上昇段階で第1エンジンの逆推力装置が作動し、墜落した767型機。
- S7航空778便、着陸中にもかかわらず非対称推力により発生したエアバスA310の別の事故。
- スリウィジャヤ航空182便墜落事故。これもオートスロットルの故障が原因だったボーイング737の墜落事故。
参考文献
- ^ ab "15 ani de la cea mai mare catastrofă aeriană din istoria României" [ルーマニア史上最大の航空事故から 15 年].アデヴァルル（ルーマニア語）。 2010 年 3 月 31 日。2010 年 12 月 24 日のオリジナルからアーカイブ。
- ^ abcdefgh 「行政調査委員会の最終報告書[sic]」(PDF)。aias.gov.ro 。ルーマニア：運輸省民間航空検査局。2000年9月21日。
- ^ 「タロムA310墜落事故のパイロットは『無能力』だった」Flight Global 1997年12月10日2021年3月18日閲覧。
- ^ Ranter, Harro. 「ASN 航空機事故 エアバス A310-324 YR-LCC ブカレスト・オトペニ国際空港 (OTP)」。航空安全ネットワーク。飛行安全財団。 2019年10月31日閲覧。
- ^ Ranter, Harro. 「ルーマニアの航空安全プロファイル」。航空安全ネットワーク。飛行安全財団。 2019年2月7日閲覧。
- ^ Ranter, Harro. 「Tarom」.航空安全ネットワーク. 飛行安全財団. 2019年2月7日閲覧。
- ^ 「ルーマニアの航空機墜落事故、テストで爆発が確認」。ニューヨーク・タイムズ。AP通信。1995年4月4日。ISSN 0362-4331。
- ^ ドブレスク、ペトレ (2017 年 3 月 30 日)。 「ビデオ / バロテシュティの悲劇。ローマでの航空事故 22 日」 [ビデオ / バロテシュティの悲劇。ルーマニアで最悪の飛行機事故から22年目となる]。リベルタテア(ルーマニア語) 。2021 年3 月 18 日に取得。
- ^ 「AirDisaster.Com 事故写真: Tarom 731 – Airbus A310-324 YR-LCC」www.airdisaster.com。2015年10月22日時点のオリジナルよりアーカイブ。2016年5月31日閲覧。
{{cite web}}: CS1 メンテナンス: 不適切 URL (リンク) - ^ “Dosarul Baloteşti nu se găseşte în evidenţele Parchetului CAB din 1997” [Baloteşti ファイルは 1997 年以降の CAB 検察庁の記録にない]。www.mediafax.ro (ルーマニア語)。 2008 年 5 月 20 日。2021 年10 月 15 日に取得。
- ^ “DOCUMENTAR: 25 de ani de la cea mai mare catastrofă aviatică din România” [ドキュメンタリー: ルーマニア最大の飛行機事故から 25 年]。アゲルプレス（ルーマニア語）。 2020 年 3 月 31 日。2021 年3 月 18 日に取得。
- ^ 「Fatal Climb」。Air Crash Investigation。シーズン18。エピソード6。Cineflix Productions。2019年10月28日。ナショナル ジオグラフィック チャンネル。
外部リンク
| 外部ビデオ | |
|---|---|
 「ルーマニアの飛行機が墜落したのはスロットルの故障によるものか？」スミソニアンチャンネル。2019年11月26日。 |
- YouTubeでの事故のビデオ情報とシミュレーション
- 墜落現場の映像はAP通信アーカイブよりYouTubeで公開されている。
- Planecrashinfo の説明
- baaa-acro.com のルーマニア (YR) 航空事故 (アーカイブ)
- airliners.net の YR-LCC の写真
- エアバス A310-324、YR-LCC の事故に関する最終報告書
