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HIV/AIDSは20世紀初頭に発生し、特にアフリカでは依然として重大な公衆衛生上の課題となっています。アフリカは世界人口の約17%を占めていますが[ 1 ] 、この流行の負担は不均衡に大きくなっています。2023年には、サハラ以南アフリカで約2560万人がHIVに感染しており、これは世界全体の3分の2以上を占めています[ 2 ] 。新規感染とAIDS関連の死亡の大部分は、世界のHIV陽性者の約55%が居住する東アフリカと南部アフリカで発生しています[ 3 ] 。
南部アフリカでは、この流行は特に深刻です。ボツワナ、レソト、マラウイ、モザンビーク、ナミビア、南アフリカ、エスワティニ、ザンビア、ジンバブエなどの国々では、成人の有病率が10%を超えています。[ 4 ]これは平均寿命に大きな影響を与えており、最も影響を受けている地域では最大20年も短くなっています。[ 5 ]北アフリカ、西アフリカ、アフリカの角では、文化的な慣習の違いや高リスク行動への関与の減少により、有病率が著しく低いと報告されています。[ 6 ]この流行と闘うための取り組みは、抗レトロウイルス療法（ART） の広範な普及を含む複数の戦略に焦点を当てており、これによりHIV感染者の生活の質が大幅に向上し、死亡率が低下しました。[ 7 ] 2010年から2020年の間に、サハラ以南アフリカでは抗レトロウイルス療法（ART）へのアクセス向上と母子感染予防プログラムにより、エイズ関連の死亡者数が43%減少しました。[ 8 ]スティグマ、不十分な医療インフラ、資金制約など、課題は依然として残っています。
UNAIDS、世界保健機関（WHO）、アフリカ連合などの主要な地域および国際機関は、2030年までにHIV流行を終息させるという国連の持続可能な開発目標の達成を目指し、対応を調整し続けている。[ 9 ] PEPFARプログラムやグローバルファンドなどのイニシアチブは、ARTの配布と予防キャンペーンの拡大に重要な役割を果たしてきた。[ 10 ]
進歩はあったものの、ジェンダー不平等が流行の影響を悪化させており、サハラ以南アフリカの若い女性のHIV感染率は男性の3倍にも達している。[ 11 ]社会経済的要因に対処し、リスクの高い集団に対するHIV/AIDS教育を強化することは、包括的な介入戦略の重要な構成要素であり続けている。
2019年に発表された「アフリカにおけるHIVとエイズの影響」と題された研究論文の中で、慈善団体AVERTは次のように述べている。
HIVはアフリカ大陸で甚大な人的被害をもたらしてきた。最も明白な影響は病気と死であるが、その影響は保健分野にとどまらず、家庭、学校、職場、そして経済にも深刻な打撃を与えている。
サハラ以南のアフリカでは、HIV関連疾患の患者が全病床の半分以上を占めている。...多数の医療従事者が直接影響を受けている。...例えば、ボツワナでは1999年から2005年の間に、エイズにより医療従事者の17%が失われた。
… HIVとエイズが家庭に及ぼす影響は非常に深刻です。… 最も脆弱なのは、多くの場合、社会の最貧困層です。… 多くの場合、… エイズは、両親が亡くなり、子供たちが親戚に預けられて世話や養育を受けるため、家庭の崩壊を引き起こします。… この崩壊が起こる前に多くのことが起こります。エイズは家族から資産と収入源を奪い、貧困層をさらに貧困に陥れます。… この流行は、家庭の病気のために農業が怠られたり放棄されたりするため、多くの地域で食糧不安を増大させます。…ほぼ例外なく、対処の負担は女性にかかっています。家族が病気になると、介護者、収入源、家事係としての女性の役目が強化されます。彼女たちはしばしば、家庭の外でも役割を担わざるを得なくなります。…高齢者もこの流行によって大きな影響を受けています。多くの人が病気の子供の世話をしなければならず、孤児になった孫の面倒を見ることもよくあります。 …子どもたちが強いられているトラウマや苦難を強調しすぎることは難しい。…親や家族が病気になると、子どもたちは収入を得たり、食料を生産したり、家族の世話をしたりする責任をより多く負うことになる。…アフリカでは、他のどの地域よりも多くの子どもたちがエイズで孤児になっている。多くの子どもたちは現在、大家族に育てられており、中には子どもが世帯主となっている家庭に一人で残されている子どももいる。… HIVとエイズは、アフリカ諸国ですでに不足している教師の供給に壊滅的な影響を与えている。…教師の病気や死亡は、学校が1人か2人の教師に大きく依存している農村地域では特に壊滅的である。…例えばタンザニアでは、…2006年には、HIVのために死亡または離職した教師を補うために、約4万5000人の追加の教師が必要だと推定された。…エイズは、生産性を圧迫し、コストを増加させ、生産資源を転用し、スキルを枯渇させることで企業に損害を与える。 …また、この感染症が家計に与える影響が深刻化するにつれて、製品やサービスに対する市場需要が減少する可能性がある。…サハラ以南アフリカの多くの国では、エイズが平均寿命を延ばすための数十年の進歩を消し去っている。…死亡者数の増加が最も大きいのは…20歳から49歳の成人である。この年齢層は現在、サハラ以南アフリカの全死亡者の60%を占めている。…エイズは経済的に最も生産的な年齢の成人を襲い、危機に対応できるはずの人々を奪っている。…治療へのアクセスが大陸全体で徐々に拡大するにつれて、何百万人もの命が延ばされ、これまで希望を持たなかった人々に希望が与えられている。しかし残念ながら、治療を必要とする人々の大多数は依然として治療を受けておらず、新たな感染を防ぐためのキャンペーンは…多くの地域で不足している。[ 12 ]
アラブ北アフリカやアフリカの角とは対照的に、サハラ以南アフリカの伝統的な文化や宗教は、一般的に女性の婚外性行為に対してより寛容な態度を示してきた。後者には、複数の性的パートナーや避妊具なしの性行為などの慣習が含まれ、これらの高リスクな文化的パターンは、この亜大陸におけるHIVの蔓延の大幅な増加に関与している。[ 15 ]
北アフリカと同様に、アフリカの角におけるHIV感染率は非常に低い。これは、多くの地域社会がイスラム教徒であり、性に関するイスラム教の規範に従っていることに起因すると考えられている。[ 15 ]
エチオピアのHIV感染率は2001年の3.6%から2011年には1.4%に減少した。[ 13 ]年間の新規感染者数は2001年の13万人から2011年には2万4千人に減少した。[ 13 ]
2010年、中央アフリカにおけるHIV感染率は中程度から高かった。[ 17 ]
東アフリカにおけるHIV感染率は中程度から高い。
2008年、ケニアはサハラ以南アフリカで3番目にHIV感染者数が多い国だった。[ 18 ]ケニアは南部アフリカ以外の国の中で最も高い感染率を記録した。[ 18 ]ケニアのHIV感染率は1990年代半ばの約14%から2006年には5%に低下した。[ 17 ] 2011年には再び6.2%に上昇した。[ 18 ]年間の新規感染者数は2001年の14万人から2011年には10万人に約30%減少した。[ 13 ]
2012年には、ニャンザ州のHIV感染率が13.9%と最も高く、北東部州の感染率が0.9%と最も低かった。[ 18 ]
キリスト教徒の男女は、イスラム教徒の男女よりも感染率が高かった。[ 18 ]この差は特に女性の間で顕著で、イスラム教徒の女性の感染率は2.8%であるのに対し、プロテスタントの女性は8.4%、カトリックの女性は8%であった。[ 18 ] HIVの検出は、最も裕福な層の方が最も貧しい層よりも一般的で、7.2%対4.6%であった。[ 18 ]
歴史的に見ると、HIVは農村部よりも都市部で蔓延していましたが、その差は急速に縮まっています。[ 18 ] 2013年には、農村部の男性のHIV感染率は4.5%で、都市部の男性の3.7%よりも高くなっています。[ 18 ]
2004年から2008年の間に、タンザニアの15～44歳の人々のHIV感染率は1,000人年あたり3.37に減速した。この率は女性で4.42、男性で2.36であった。[ 19 ]年間の新規感染者数は、2001年の14万人から2011年には15万人へとわずかに増加した。[ 13 ]ザンジバルではHIV感染が著しく少なく、2011年の有病率はタンザニア本土の5.3%に対し1.0%であった。[ 20 ]
ウガンダでは、HIV感染率が1997年の10.6%から2001年以降は6.5～7.2%に安定し、徐々に減少している。[ 17 ] [ 15 ]これは、避妊具の使用が増加したと回答した人が増えたこと[ 21 ]、初体験が2年遅れたこと、カジュアルな性交渉や複数のパートナーとの性交渉を報告する人が減ったことなど、地域の行動パターンの変化によるものとされている。[ 15 ]
年間新規感染者数は、2001年の99,000人から2011年には150,000人へと50%以上増加した。[ 13 ]新規感染者の40%以上が既婚者であり、不倫が広範かつ増加していることを示している。[ 22 ]この増加は懸念を引き起こしている。ウガンダ疾病管理センター所長のウヒブ・タデッセ氏は2011年に次のように述べている。
「抗レトロウイルス療法を開始した人1人につき、新たに3人のHIV感染者が出ており、これは持続不可能です。私たちは非常に懸念しています。油断が問題の一因となっている可能性があります。今の若い人たちは、人が亡くなるのを見るのではなく、抗レトロウイルス薬を服用しながら子供を産む人たちを見ています。私たちは戦略を見直す必要があります。あらゆるレベルの指導者は、地域社会で人々の意識を高めるよりもワークショップに時間を費やしており、これは止めなければなりません。」[ 23 ]
西アフリカでは、HIV-1とHIV-2の両方の感染レベルが中程度である。この地域でのHIV流行は1985年に始まり、セネガル[ 24 ]、ベナン[ 25 ]、ナイジェリア[ 26 ]で症例が報告された。これに続いて1986年にはコートジボワール[27 ]でも症例が報告された。HIV -2の最初の同定は、微生物学者のスレイマン・ムブープとその協力者によってセネガルで行われた[ 24 ] 。
西アフリカにおけるHIV感染率は、セネガルが最も低く、ナイジェリアが最も高い。ナイジェリアは、南アフリカに次いでアフリカで2番目にHIV感染者数が多い国である。ナイジェリアの感染率（全人口に対する感染者数の割合）は3.7％と、南アフリカの17.3％に比べてはるかに低い。
2011年のニジェールでは、15～49歳の全国的なHIV感染率は0.8％でした。セックスワーカーでは36％でした。[ 13 ]
1980年代半ば、南部アフリカではHIVとエイズはほとんど知られていませんでした。現在、南部アフリカは世界で最も影響を受けている地域です。現在、エスワティニとレソトはそれぞれ世界で最も高い、そして2番目に高いHIV感染率を記録しています。[ 16 ]南部アフリカの9カ国（ボツワナ、レソト、マラウイ、モザンビーク、ナミビア、南アフリカ、エスワティニ、ザンビア、ジンバブエ）のうち、4カ国は感染率が15%を超えていると推定されています。
ボツワナでは、年間新規感染者数が2001年の27,000人から2011年には9,000人に67%減少した。マラウイでは、2001年の100,000人から2011年には46,000人に54%減少した。この地域の他の国々のうち2カ国を除くすべての国で大幅な減少が記録されている（ナミビア62%、ザンビア54%、ジンバブエ47%、南アフリカ38%、エスワティニ32%）。レソトとモザンビークでは、その数はほぼ横ばいとなっている。[ 13 ]
ジンバブエで最初に報告されたHIV感染例は1985年だった。[ 29 ]
複数の性的パートナーが同時に存在する、あるいは重複する性的ネットワークの慣習が広く見られます。[ 30 ]特に男性の性的ネットワークは非常に広範囲に及ぶ傾向があり、[ 31 ] [ 32 ]これは多くのコミュニティで暗黙のうちに受け入れられているか、あるいは奨励されている事実です。[ 33 ]複数の性的パートナーを持つことに加えて、干ばつや紛争による失業や人口移動も、HIV/AIDSの蔓延に寄与しています。[ 33 ]
2000年の調査によると、地元の男性は少女や性風俗業に従事する女性との性交時にコンドームの使用を拒否していることが判明した。少女や女性は金銭的に困窮しており、選択の余地がない。そのため、複数の性パートナーを持つことになり、HIV/AIDS感染のリスクが高まる。[ 34 ]
2008年にボツワナ、ナミビア、エスワティニで行われた調査では、親密なパートナーによる暴力、極度の貧困、教育、パートナー間の収入格差が、15～29歳の成人のHIV感染状況のほぼすべての違いを説明していることがわかりました。これらの要因のいずれかを持つ若い女性では、HIV感染率は要因がない場合の7.7%から17.1%に上昇しました。2つの要因を持つ若い女性の約26%がHIV陽性で、3つの要因を持つ女性の36%、4つの要因すべてを持つ女性の39.3%がHIV陽性でした。[ 35 ]
2011年、エスワティニのHIV感染率は世界で最も高く、15～49歳の国民の26.0%が感染していた。[ 16 ]国連開発計画は2005年に次のように記した。
エイズ関連の病気や死亡の規模が非常に大きいため、サービス提供のためのガバナンス能力が弱体化し、食料安全保障、経済成長、人間開発に深刻な影響が出ている。エイズは、個人、家族、コミュニティ、国家が社会における役割と責任を果たす能力を損なう。現在の傾向が逆転しなければ、スワジランドという国の長期的な存続は深刻な脅威にさらされるだろう。[ 36 ]
2009年、エスワティニにおけるHIV流行により、出生時の平均寿命は男性で49歳、女性で51歳に低下した。[ 37 ] 1990年の出生時の平均寿命は、男性で59歳、女性で62歳であった。[ 38 ]
2011年、エスワティニの粗死亡率は年間1,000人あたり19.51人で、レソトとシエラレオネに次いで世界で3番目に高かった。[ 39 ] 2002年には、エスワティニの全死亡の64%がHIV/AIDSによるものだった。[ 40 ]
ヒトのHIV感染の最も初期の症例は、西アフリカ赤道地域、おそらく中央チンパンジーの群れが生息するカメルーン南東部で確認された。「系統解析により、ヒトに感染することが知られているHIV-1株（HIV-1グループM、N、Oを含む）はすべて、これらのSIV cpz系統のうちの1つ、すなわちP. t. troglodytes [Pan troglodytes troglodytes、つまり中央チンパンジー]に見られる系統と密接に関連していることが明らかになった。」この病気は、食用としてチンパンジーを屠殺したことからヒトに感染したと考えられている。[ 41 ] [ 42 ]
現在の仮説には、ウイルスがチンパンジーや他の類人猿から人間に感染した後、20世紀初頭の医療行為が1930年までにHIVが人間集団に定着するのを助けたというものもある。[ 43 ]ウイルスは、狩猟者が感染した霊長類の血液に接触した際に霊長類から人間に感染した可能性が高い。その後、狩猟者はHIVに感染し、体液の汚染を通じて他の人々に病気を伝染させた。この理論は「ブッシュミート理論」として知られている。[ 44 ]
HIVは、20世紀に起こった都市化の結果、農村部の孤立状態から都市部での急速な感染拡大へと飛躍しました。アフリカでエイズがこれほど蔓延している理由は数多くあります。最も重要な説明の一つは、アフリカ人の日常生活に劇的な影響を与える貧困です。『アフリカにおける倫理とエイズ：私たちの考え方への挑戦』という本では、「貧困には、売春（つまり、生き延びるためにセックスを売る必要性）、劣悪な生活環境、教育、健康、医療など、HIV/エイズの現在の蔓延に大きく寄与する副作用が伴う」と述べています。[ 45 ]
研究者らは、HIVは河川交通によって徐々に広がったと考えている。カメルーンのすべての河川はサンガ川に流れ込み、サンガ川はコンゴ民主共和国のキンシャサを流れるコンゴ川に合流する。河川沿いの交易によってウイルスが拡散し、人集団内で徐々に増加した可能性がある。1960年代までに、アフリカでは約2,000人がHIVに感染していた可能性がある[ 42 ]。これには、 1959年と1960年の組織サンプルが保存され、遡及的に研究されたキンシャサの人々も含まれる[ 46 ] 。HIV/AIDSの最初の流行は1970年代にキンシャサで発生したと考えられており、クリプトコッカス髄膜炎、カポジ肉腫、結核、肺炎などの日和見感染症の急増がその兆候であった[ 47 ] [ 48 ]。
後天性免疫不全症候群（AIDS）は、進行の遅いヒト免疫不全ウイルス（HIV）によって引き起こされる致死性の疾患です。ウイルスは体内で増殖し、免疫系に損傷を与え、AIDS症候群の疾患を引き起こします。HIVは1960年代にアフリカで出現し、その後の10年間で米国とヨーロッパに広がりました。[ 49 ]
1980年代には世界中に広がり、パンデミックとなった。世界のいくつかの地域ではすでにエイズの影響を大きく受けていたが、他の地域では流行が始まったばかりだった。このウイルスは、性交時の体液の交換、血液、母から胎児への胎内感染、分娩時や授乳時など、体液の接触によって伝染する。エイズは1981年に米国とフランスで初めて確認され、主に同性愛者の男性の間で発生した。1982年と1983年には、異性愛者のアフリカ人も診断された。[ 49 ]
1980年代後半、国際開発機関はエイズ対策を経済や社会生活のあらゆる分野に関わる問題ではなく、技術的な医学的問題とみなしていた。公衆衛生当局はエイズを売春に関連した都市部の現象と捉えていたため、「伝統的な」農村部に住むアフリカ人の大多数は感染を免れるだろうと考えていた。彼らは、複数の性的パートナーを持つことが知られているセックスワーカーやトラック運転手など、いわゆる主要な感染源となる人々にコンドームの使用を促すことに予防策を集中させることで、異性間の感染拡大を抑制できると考えていた。これらの要因により、多くの国で10年以上にわたり予防キャンペーンが妨げられた。[ 49 ]
サハラ以南アフリカの多くの政府は長年問題の存在を否定してきたが、現在では解決策に向けて取り組み始めている。[ 50 ]
エイズは当初、ゲイ男性や薬物中毒者の病気と考えられていましたが、アフリカでは一般の人々の間で急速に広まりました。その結果、HIV対策に関わる人々は、安全でない性行為や薬物注射による感染を防ぐ必要性を強調するのではなく、母子感染の予防、HIVと貧困、男女不平等などの関係といった側面を強調し始めました。この重点の変化により資金は増加しましたが、HIVの蔓延の急激な増加を防ぐには効果がありませんでした。[ 51 ]
HIVとエイズに対する世界的な対応は近年著しく改善している。資金は多くの源泉から提供されており、その中でも最大規模なのは世界エイズ・結核・マラリア対策基金と大統領エイズ救済緊急計画である。[ 52 ]
アフリカで抗レトロウイルス治療を受けているHIV陽性者の数は、2005年から2012年の間に100万人から710万人に増加し、805%の増加となった。そのうち約100万人は2012年に治療を受けた。[ 53 ]南アフリカで2011年にそのような治療を受けたHIV陽性者の数は、2009年の数より75.2%多かった。[ 13 ]
2011年のアフリカ全体およびサハラ以南アフリカにおけるエイズ関連の死亡者数は、2005年より32%減少した。[ 53 ] [ 13 ] 2011年のアフリカにおける新規HIV感染者数は、2001年より33%減少し、「2009年から2011年にかけて、子供の新規感染者数は24%減少した」。[ 53 ]サハラ以南アフリカでは、同時期に新規HIV陽性症例が25%減少した。[ 13 ] UNAIDSによると、これらの成功は、シエラレオネ、リベリア、ガーナ、タンザニア、そして現在はナイジェリアで同組織の国別ディレクターを務めたレオポルド・ゼケンの活動を含め、「アフリカおよび国際社会における強力なリーダーシップと共同責任」によるものである。[ 54 ]
アフリカではHIVの蔓延を抑制するために数多くの公衆教育イニシアチブが開始されている。[ 55 ]
多くの活動家が、HIV陽性と診断された人々に対するスティグマ化に注目している。これは、病気に対する理解の欠如、治療へのアクセスの欠如、メディア、エイズが不治の病であるという認識、文化的な信念によってもたらされる偏見など、多くの要因によるものである。[ 56 ]「HIV/AIDSが世界的な病気になったとき、一部のアフリカの指導者は現実から目を背け、これは西洋にのみ存在する同性愛者の病気であり、アフリカには同性愛者はいないので心配する必要はないと言った。」[ 57 ]
アフリカの人々は、自分たちのコミュニティを蝕んでいた既に大規模な伝染病の存在に気づいていませんでした。同性愛者だけがこの病気に感染するという考えは、後にHIVに感染している異性愛カップルの数が増えるにつれて否定されました。残念ながら、カメルーンの長老たちによって他の噂も広まっていました。これらの「長老たちは、HIV/AIDSはフラニ族の女性からフラニ族以外の男性にのみ性的に感染する性感染症であると推測していました。また、男性がフラニ族の女性と性的に接触した結果感染した場合、フラニ族の治療師だけが治療できると主張していました。」[ 58 ]
この共同体的な信念は、HIVとエイズが女性から発生したと信じている他の多くのアフリカ文化にも共通している。男性は女性からしかHIVに感染しないというこの信念のために、多くの「女性は暴力を恐れてパートナーに自分のHIV感染状況を話すことができない」。[ 56 ]
一般的に、サハラ以南アフリカではHIVは否定的な偏見の対象となっています。この偏見のため、サハラ以南アフリカの人々は友人や家族から疎外されることを恐れて、自分がHIVに感染していることを公表することが非常に困難になっています。サハラ以南アフリカのどのコミュニティでも、HIVは死をもたらすものと見なされています。HIVに感染したら死ぬ運命にあるという考えが一般的です。人々はこの考えに基づいて孤立し、家族にも告げず、HIVのせいで罪悪感と恐怖を抱えて生きています。2014年の調査では、「参加者の80.8%はHIV陽性者と同じ部屋で寝たくないと答え、94.5%はHIV陽性者と話したくないと答えた」[ 56 ] 。
社会的スティグマは、アフリカにおけるHIVおよびエイズ感染の状況において重要な役割を果たしている。「HIV/エイズに対するスティグマが一般的であるサハラ以南アフリカのコミュニティでは、他者による自身の状態への疑念は、HIV陽性ではないが予防目的で医療サービスを利用したいと考える人々にも当てはまる。疑念を抱くことを恐れるこのグループの人々は、HARHSの利用を避けることで、スティグマの対象として誤って認識されることを避けることができる。」(151) [ 45 ]
「個人レベルでは、サハラ以南アフリカでHIV/AIDSと共に生きる人々は、可能な限り、社会的に烙印を押されたアイデンティティを隠し、いわゆる「正常」なアイデンティティを持つことに関連するこれらの恩恵を得ようとする可能性が高い。HIV感染率の高いサハラ以南アフリカにおいて「正常」とみなされることの恩恵は多岐にわたり、大きなものである。この文脈で実証的に裏付けられている恩恵には、性的自由の認識、差別の回避、コミュニティや家族からの拒絶の回避、仕事や住居の喪失の回避、性的パートナーの喪失の回避などがある。その他、「正常」とみなされることの潜在的な恩恵には、乱交や売春との関連を回避、感情的、社会的、身体的な孤立の回避、他人の病気の責任を負わされることの回避などがある」(150)。[ 45 ]
国連合同エイズ計画（UNAIDS）は、複合予防プログラムを次のように定義している。
権利に基づき、エビデンスに基づき、コミュニティが所有するプログラムでは、生物医学的、行動的、構造的介入を組み合わせて使用し、特定の個人やコミュニティの現在のHIV予防ニーズを満たすことを優先し、新規感染の減少に最も持続的な影響を与えるようにします。適切に設計されたプログラムは、国や地域のニーズや状況に合わせて慎重に調整され、差し迫ったリスクと根本的な脆弱性の両方に対処するために必要なプログラム的および政策的行動の組み合わせにリソースを集中させ、複数のレベル（個人、関係、コミュニティ、社会など）で相乗的かつ一貫して、適切な期間にわたって機能するように、慎重に計画および管理されます。異なる予防戦略を組み合わせて使用することは新しいアイデアではなく、組み合わせアプローチは、さまざまな環境で新規HIV感染の急激かつ持続的な減少を生み出すために効果的に使用されてきました。組み合わせ予防は常識を反映していますが、このアプローチが実際に実行されることは非常にまれです。これまでの予防活動は、圧倒的に個人のリスクを減らすことに焦点を当てており、HIVに対する脆弱性を高める社会的要因に対処する努力は少なかったです。 UNAIDSの複合的予防フレームワークは、人権を促進するプログラム、エイズ対策を阻害する懲罰的な法律を撤廃するプログラム、ジェンダー不平等やHIV関連のスティグマや差別と闘うプログラムなど、構造的介入をHIV予防アジェンダの中心に据えている。[ 59 ]
「HIV科学コミュニティでは、禁欲、貞節、コンドームの使用（ABC）の原則は公衆衛生介入の重要な指針であるが、生物医学的予防アプローチと組み合わせる方がより効果的であり、行動変容アプローチだけでは世界的なパンデミックを止めることは難しいという共通認識がある。」[ 60 ]ウガンダは、年間HIV感染率の増加により、ABC戦略を複合予防プログラムに置き換えた。新規感染者のほとんどは、複数の性的パートナーを持つ長期的な関係にある人々から発生していた。[ 61 ]
HIV感染予防のための禁欲、貞節、コンドームの使用（ABC）戦略は、より安全な性行動を促進し、貞節、性交渉相手の数の減少、性行為開始年齢の遅延の必要性を強調しています。ABCの実施方法は、それを使用する人々によって異なります。たとえば、大統領エイズ救済緊急計画は、コンドームよりも禁欲と貞節に重点を置いています[ 62 ]が、ウガンダは3つの要素に対してよりバランスの取れたアプローチをとっています[ 63 ] 。
ABCの効果については議論の余地がある。 2006年の第16回国際エイズ会議では、アフリカ諸国はこの戦略に対して賛否両論の評価を下した。ボツワナでは、
ABCのメッセージの多くは伝わっていたが、大きな変化はなかった。Total Community Mobilizationと呼ばれるプログラムでは、450人のエイズカウンセラーが戸別訪問を行い、予防のアドバイスをし、HIV検査を促し、感染者を治療に紹介した。カウンセラーと話した人は、感染を避ける方法について尋ねられた際に、禁欲について言及する可能性が2倍、コンドームの使用について言及する可能性が3倍高かった。しかし、貞操を守ることが良い戦略であると述べる可能性は、カウンセリングを受けていない人と比べて高くはなかった。カウンセリングを受けた人は、前年にHIV検査を受けた可能性も、性行為の相手とHIVの可能性について話し合った可能性も2倍高かった。しかし、結婚外のパートナーがいる可能性は、カウンセラーの訪問を受けていない人と同じで、そのような関係でコンドームを使用する可能性も高くはなかった。[ 64 ]
ナイジェリアでは、
15歳から24歳までのナイジェリアの若者（ほとんどが未婚で、都市部に住み、半熟練の仕事に従事）を対象とした研究では、やや異なる結果が得られた。特定の地域の住民は、米国国際開発庁（USAID）とその英国の提携機関が資金提供する7年間のプロジェクトの一環として、ABCメッセージによるカウンセリングを受けた。カウンセリングを受けていないグループでは、コンドームの使用率は増加せず、約55％のままだった。しかし、カウンセリングを受けたグループでは、最後の非婚の性交渉における女性のコンドーム使用率は54％から69％に上昇した。男性の場合は64％から75％に上昇した。カウンセリングを受けたグループでは、偏見的な態度は少なかったようだ。しかし、「パートナーの数の減少は見られなかった」と、調査結果を発表したアブジャの研究者、ゴッドパワー・オモレギ氏は述べた。[ 64 ]
ケニアでは、
1,400人のケニアの10代の若者を対象とした調査では、ABCのメッセージについてかなりの混乱が見られました。10代の若者の半数は禁欲を正しく定義し、なぜそれが重要なのかを説明できました。貞節の意味とそれがなぜ重要なのかを説明できたのはわずか23％でした。中には正直であることだと考える人もいれば、パートナーの貞節を信じることだと考える人もいました。HIV感染予防におけるコンドームの重要性を正しく説明できたのはわずか13％でした。約半数はコンドームについて自発的に否定的な意見を述べ、コンドームは信頼できない、不道徳である、場合によってはHIVを感染させるために設計されている、などと述べていました。[ 64 ]
ガーナでは、
推定約30万人（全年齢）がHIVウイルスに感染している。これはガーナ東部地域で最も蔓延しており、北部地域で最も少ない。HIVウイルスの広範な蔓延を抑制するための国家的な取り組みの一環として、ABCアプローチはガーナにおけるHIV予防に用いられる一般的な戦略である。ウイルスは全年齢層で男性よりも女性に多く、推定では女性が56％、男性が44％である。性感染はガーナにおけるHIV感染の主な経路であるが、情報教育コミュニケーション（IEC）や行動変容コミュニケーション（BCC）などの他のアプローチもウイルス予防の過程で使用されている。[ 65 ]
エスワティニは2010年に、ABC戦略はHIVの蔓延防止に惨憺たる失敗に終わったため、これを放棄すると発表した。「ABCコンセプトを長年適用してきたにもかかわらず、国内のHIV感染者数が増加していることを考えると、ABCが解決策ではないことは明らかです」と、HIV/AIDSに関する国家緊急対応評議会のディレクターであるデレク・フォン・ウィッセル博士は述べた。[ 66 ]
1999年、ヘンリー・J・カイザー・ファミリー財団とビル＆メリンダ・ゲイツ財団は、ティーンエイジャー向けのオンライン性健康および人間関係リソースであるLove Lifeウェブサイトに多額の資金を提供した。[ 67 ]
2011年、ボツワナ教育省は、国内の学校に新しいHIV/AIDS教育技術を導入した。スタンフォード大学で開発されたTeachAids予防ソフトウェアは、国内のすべての小学校、中学校、高等教育機関に配布され、全国の6歳から24歳までのすべての学習者に届けられた。[ 68 ]
2001年4月にアブジャで開催されたアフリカ連合のHIV/AIDSサミットにおいて、ボツワナ、エチオピア、ケニア、マリ、ナイジェリア、ルワンダ、南アフリカ、ウガンダの国家元首および政府首脳は、AIDS Watch Africa（AWA）アドボカシー・プラットフォームを設立した。このイニシアチブは、「HIV/AIDSとの闘いに対する国家元首および政府首脳のコミットメントの履行を加速し、必要な国内および国際的なリソースを動員する」ために設立された。[ 69 ] 2012年1月、AWAはアフリカ全土を含むように再活性化され、その目標はマラリアと結核を含むように拡大された。[ 70 ]
2012年、アフリカ連合は、アフリカにおけるエイズ、結核、マラリア対策のための共同責任とグローバル連帯に関するロードマップを採択した。[ 54 ] このロードマップは、2015年までにアフリカで持続可能なエイズ対策を実現するために、共同責任と国際協力を強化するためのアフリカ主導の戦略を概説している。対策は、資金調達の多様化、医薬品へのアクセス、保健ガバナンスの強化という3つの戦略的柱を中心に構成されている。ロードマップは、2012年から2015年の間にこれらの対策を実現するために利害関係者に説明責任を負わせるための目標、成果、役割と責任を定義している。[ 71 ]
国連合同エイズ計画は、2012年に以下の16のアフリカ諸国が「HIV感染妊婦の4分の3以上が抗レトロウイルス薬を服用し、子供への感染を防いでいることを保証した」と報告した。ボツワナ、エスワティニ、ガボン、ガンビア、ガーナ、モーリシャス、モザンビーク、ナミビア、ルワンダ、サントメ・プリンシペ、セーシェル、シエラレオネ、南アフリカ、タンザニア、ザンビア、ジンバブエ。[ 54 ] [ 13 ]
危険な行動パターンが、世界の他の地域よりもサハラ以南アフリカでHIV/AIDSが著しく蔓延している主な原因である。その中でも特に重要なのは、同地域に住む多くのコミュニティが伝統的に複数の性的パートナーや婚前・婚外の性行為に対して抱いている寛容な態度である。[ 17 ] [ 15 ] HIV感染は感染後最初の数週間が最も起こりやすく、そのため同じ期間に複数の性的パートナーがいると感染リスクが高まる。[ 51 ]
アフリカ以外の先進国のほとんどでは、これは売春婦や同時に複数の性的パートナーを持つ可能性のある人々の間でHIV感染率が高いことを意味します。サハラ以南のアフリカの文化では、男性も女性も複数の人と性的な関係を持つことが比較的一般的であり、これがHIV感染を促進しています。[ 51 ]この慣習は同時性交として知られており、ヘレン・エプスタインは著書『見えない治療法：アフリカ、西側諸国、そしてエイズとの闘い』の中で、ウガンダの性的な慣習に関する調査で、男性と女性が同時に性的な関係を持つ頻度が高いことを明らかにしました。[ 72 ]
サハラ以南のアフリカでは、エイズが主な死因となっている。感染率が高い大きな理由の一つは、若者への教育が不足していることである。感染した子供のほとんどは、治療を受けられないため1年以内に死亡する。[ 73 ]
サハラ以南アフリカでは、男性から女性、妊婦から子供まで、あらゆる年齢層の人々がHIVに感染しています。特定のグループ、つまり男性または女性に感染者が多いというわけではなく、HIVに感染した男性と女性の比率はほぼ同じです。HIV感染により、サハラ以南アフリカでは男性、女性、子供の77%がエイズを発症し、死亡しています。さらに、「エイズ孤児と子供の90%以上がHIVに感染していた」のです。[ 74 ]
資金不足は明らかな課題であるが、HIV/AIDSの罹患率が高い開発途上国には多額の援助が分配されている。医療施設が発達しているアフリカ諸国では、多くの医薬品の特許が低コストの代替品を作る能力を阻害している。[ 75 ]
自然災害や紛争も大きな課題であり、その結果生じる経済問題により、多くの若い女性や少女が、自分自身や家族の生計を確保するため、あるいは安全な通行、食料、住居、その他の資源を得るために、性労働のパターンに陥る可能性がある。[ 76 ]緊急事態は、新たな性労働のパターンを通じて、HIV感染への曝露を増加させる可能性もある。モザンビークでは、トラック運転手などの人道支援活動家や輸送業者の流入により、地域外から性労働者が引き寄せられた。[ 76 ]同様に、ケニア北部のトゥルカナ地区では、干ばつにより地元の性労働者の顧客が減少したため、性労働者はコンドームの使用要求を緩め、主要幹線道路や都市近郊の集落で新たなトラック運転手の顧客を探すようになった。[ 76 ]
サハラ以南のアフリカでは、「アフリカの人々は、健康が自分たちの血統の存続と発展に不可欠であると考えられてきたため、常に医療の重要性を認識してきました」[ 77 ] 。適切な健康がなければ、文化は繁栄し、発展することはできません。残念ながら、「多くの国では、医療サービスが感染者や病人の増加に対応する必要性に圧倒されています。治療薬は、裕福なごく少数の人々を除いて、ほとんどの患者にとって高価すぎます」[ 77 ] 。最も多くの病人を抱え、医師が最も少ないサハラ以南のアフリカは、「世界の人口の11％を占めていますが、世界の疾病負担の24％を担っています。世界の医療費の1％未満、世界の医療従事者のわずか3％しか占めていません」。
家族がHIVやその他の病気にかかると、家族はしばしば、その人の医療費を捻出するために持ち物のほとんどを売らざるを得なくなります。多くのアフリカ諸国では医療施設が不足しています。また、多くの医療従事者も不足しており、これは政府による訓練不足と、医療専門家を必要としている外国の医療機関による医療従事者の引き抜きが原因の一部となっています。[ 78 ]
特筆すべきは、カメルーンのウイルス学者でUNAIDSカメルーン事務所長のレオポルド・ゼケン博士が、西アフリカと中央アフリカ全域で外部援助への過度な依存を減らし、治療へのアクセスを改善するために、現地の研究インフラと公衆衛生能力の構築の重要性を強調している点である。ゼケン、レオポルド（2024）。旅は旅人よりも長く続く。ISBN 978-978-695-070-9。
医学の学位を取得した多くの人々は、不安定な状況から逃れるため、あるいはより良い労働条件とより高い給与が得られる場所で医療に従事するために、サハラ以南アフリカを離れて海外で働くことになる。[ 79 ]低所得者層のコミュニティの多くは病院から非常に遠く離れており、バスで病院に行く費用や、到着後に医療費を支払う余裕がない。「アフリカの医療は国や地域によって大きく異なり、都市部に住む人々は農村部や遠隔地に住む人々よりも、より良い医療サービスを受けられる可能性が高い」。[ 79 ]
病気が治るのをただ待つか、近所の人や親戚に助けを求めることは非常に一般的です。現在、抗レトロウイルス療法が治療に最も近いものです。多くの病院では、全員を治療するのに十分な抗レトロウイルス薬がありません。これは、サハラ以南のアフリカ諸国のほとんどが「一人当たりわずか1～4ドルしか投資していないため、海外援助が医療の主要な資金源となっている」ためかもしれません。[ 79 ]
多くの海外組織は、抗レトロウイルス薬が高価であるため、サハラ以南のアフリカに抗レトロウイルス薬を提供することに非常に躊躇しており、提供できる量には限りがあります。一般的に、他国からの支援に頼るには、より多くの書類手続きと、遠く離れた他国への信頼が必要です。医薬品やその他の援助物資の配送には、支援を必要とする人々の手に届くまでに何ヶ月、何年もかかります。[ 80 ]
アフリカ全土で医療に対する不信感が蔓延しており、こうした不信感が医療サービスの利用に大きな影響を与えているという証拠がある。[ 81 ] [ 82 ]現代医学への不信感は、大量不妊手術や人口削減を目的とした「西側の陰謀」[ 83 ]の理論と結び付けられることがある。著者のハリエット・A・ワシントンは、これは西洋の医療従事者が関与したいくつかの注目を集めた事件が原因かもしれないと主張している。[ 84 ]
アフリカの人々は、製薬業界による非倫理的な人体実験やその他の不当な扱いに対して今も闘い続けている。[ 85 ]アフリカでは多くの医薬品で人体実験が行われているが、承認されると薬へのアクセスは困難になる。[ 85 ]
南アフリカの科学者たちは、ギリアド・サイエンシズのアメリカ人科学者たちと共同で、テノホビルをベースとした抗レトロウイルス膣ゲルを試験し、曝露前予防薬として使用できることが最近確認された。このゲルの試験は、南アフリカのダーバンにあるクワズール・ナタール大学で行われた。 [ 86 ]米国のFDAは、米国での使用承認に向けてこの薬を審査しているところである。[ 87 ] [ 88 ]エイズ/HIVの流行により、アフリカでは非倫理的な医学実験が増加している。[ 85 ]
流行が広範囲に及んでいるため、アフリカ諸国政府は、通常であれば資金的に不可能な研究を自国で実施するために、法律を緩和することがあります。[ 85 ]クリントン財団などの国際組織は、アフリカやその他の地域でのHIV/AIDS治療薬のコスト削減に取り組んでいます。たとえば、慈善家のインダー・シン氏は、製造業者と協力して生産および流通コストを削減することで、小児用HIV/AIDS治療薬のコストを80～92%削減するプログラムを監督しました。[ 89 ] 製造業者は、発展途上国市場における流通と生産の困難さをしばしば挙げ、それが参入障壁を大きくしています。[ 80 ]
アフリカの主要な政治指導者たちは、HIVとエイズの関連性を否定し、別の理論を支持している。[ 90 ]科学界は、HIVがエイズを引き起こすという証拠は決定的であると考えており、陰謀論、誤った推論、都合の良いデータの選択、主に時代遅れの科学データの誤った表現に基づく疑似科学として、エイズ否定論者の主張を拒否している。 [ 91 ]
サブタイプAとCはアフリカで最も蔓延しているHIVサブタイプであり、サブタイプCは世界で最も蔓延しており、HIV感染全体の約50%を占めている。[ 92 ] [ 93 ]それにもかかわらず、HIV研究の大部分は歴史的にサブタイプBに焦点を当てており、サブタイプBは感染のわずか12%を占めるにすぎず、主にヨーロッパで発生している。[ 94 ]このような研究不足のため、サブタイプCが他のHIVサブタイプと比較してウイルス伝播の増加要因を進化させてきたかどうかは、現時点では不明である。[ 94 ]
キリスト教とイスラム教の宗教指導者からの圧力により、コンドームの宣伝広告を含む多くの安全なセックスキャンペーンが禁止された。[ 95 ]
気候危機はHIVリスクを高める影響を強めており、HIV治療、予防、ケアのためのサービスの利用可能性とアクセスに影響を及ぼしている。[ 96 ] 36億人が気候変動に非常に脆弱な地域に住んでおり、これらの人口の多くはHIVの影響を不均衡に受けている。[ 97 ] [ 98 ]移住と人口移動の増加、食料不安、経済的ストレス、紛争、感染症、保健インフラの劣化は、HIV感染率を高め、HIV感染者の健康と幸福を悪化させる可能性がある。[ 96 ]
数学モデルに基づくと、炭素排出量が削減されない場合、気候変動による気温上昇の結果として、2050年までにサハラ以南アフリカ諸国でHIV感染者数が1100万人から1600万人増加すると予測されている。[ 99 ]
現在、HIV/AIDSの治療法やワクチンはありませんが、新たな治療法が開発されています。抗レトロウイルス薬（ART）がエイズの発症予防に不可欠であることは広く議論されています。エイズはHIVウイルスの最終段階で発症しますが、これは完全に回避可能です。ウイルスと共に生き、エイズを発症しないことはほぼ可能です。ART薬を適切に服用することで、感染者は無限の未来を手にすることができます。ART薬は、病気の進行を防ぎ、病気を適切にコントロールし、治療に対する耐性を獲得しないようにする上で重要な役割を果たします。[ 100 ]
ナイジェリアや中央アフリカ共和国のような国では、ART薬を利用できる人口は25%未満である。[ 101 ] ART薬へのアクセスに充てられた資金は、2013年に同地域の低・中所得国で191億ドルと測定されたが、この資金はUNAIDSが以前に推定した2015年までの220億～240億ドルの資金ニーズには及ばなかった。[ 102 ]
有病率の指標は、HIVおよびエイズと共に生きるすべての人を対象とし、長年にわたるHIV感染を集計することで、流行の遅れた状況を表しています。一方、発生率は、通常、前年の新規感染者数を測定します。サハラ以南アフリカでは、発生率を評価する実用的で信頼できる方法はありません。15歳から24歳の妊婦を対象とした産前健診における有病率が、近似値として用いられることがあります。有病率を測定するために行われる検査は、血液を検査してHIVの有無を調べる血清学的調査です。
血清学的調査を実施する保健機関は、遠隔地の農村地域ではほとんど活動しておらず、収集されるデータには代替医療を求める人々も含まれていない。妊婦調査から全国的なデータを外挿するには、すべての地域や流行の異なる段階では当てはまらない可能性のある仮定に基づいている。
したがって、一部の国では、公式統計と実際のHIV感染率との間に大きな乖離が存在する可能性がある。
一部の科学者は、アフリカの成人におけるHIV感染の最大40％は、性行為ではなく、安全でない医療行為によって引き起こされている可能性があると主張している。[ 103 ]世界保健機関は、サハラ以南アフリカにおけるHIV感染の約2.5％は安全でない医療注射行為によって引き起こされ、「圧倒的多数」は無防備な性行為によって引き起こされていると述べている。[ 104 ]
サハラ以南アフリカにおけるこの流行の致命的な原因の多くは、HIVと結核の致命的な相乗効果、いわゆる「同時流行」によるものである。[ 105 ]この2つの病気は、HIV流行の始まり以来「切り離せない関係」にある。[ 106 ]「結核とHIVの同時感染は、特別な診断と治療上の課題を伴い、エチオピアのような感染率の高い国の医療システムに多大な負担をかけている。」[ 107 ]
十分な資源を持たない多くの国では、HIVの発見以来、結核の症例率は5～10倍に増加している。[ 106 ]適切な治療を受けなければ、HIV感染者の約90％が結核に感染してから数か月以内に死亡すると推定されている。[ 105 ]結核に重複感染している人に高活性抗レトロウイルス療法を開始すると、免疫再構築炎症症候群を引き起こし、結核感染と症状が悪化する可能性があり、場合によっては重度に悪化する。[ 108 ]
2011年、サハラ以南アフリカでは推定87万4000人がHIVと結核の両方に感染して生活しており[ 13 ] 、その内訳は南アフリカで33万人、モザンビークで8万3000人、ナイジェリアで5万人、ケニアで4万7000人、ジンバブエで4万6000人であった[ 109 ]。人口10万人当たりの症例数で見ると、エスワティニの10万人当たり1010人、つまり約1%が2011年で群を抜いて高かった[ 109 ]。
以下の20のアフリカ諸国では、2000年から2011年の間に、10万人あたりの重複感染率が少なくとも20%増加しました。アルジェリア、アンゴラ、チャド、コモロ、コンゴ共和国、コンゴ民主共和国、赤道ギニア、ガンビア、レソト、リベリア、モーリタニア、モーリシャス、モロッコ、モザンビーク、セネガル、シエラレオネ、南アフリカ、エスワティニ、トーゴ、チュニジア。
2004年以降、HIV感染者の結核による死亡はサハラ以南アフリカで28%減少した。サハラ以南アフリカは、HIVと結核の両方の病気を抱えて生活している世界の人々の約80%が住んでいる地域である。[ 13 ]
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