バリュージェット592便

バリュージェット航空592便

事故機 N904VJ、1995年5月
事故
日付	1996年5月11日 ( 1996-05-11 )
まとめ	飛行中の火災により制御不能に陥る
サイト	フロリダ エバーグレーズ、フロリダ州マイアミデイド郡、アメリカ合衆国25°54′47″N 80°34′41″W / 25.91306°N 80.57806°W / 25.91306; -80.57806
航空機
航空機の種類	マクドネル・ダグラス DC-9-32
オペレーター	バリュージェット航空
IATAフライト番号	J7592
ICAOフライト番号	VJA592
コールサイン	クリッター 592
登録	N904VJ
フライトの出発地	マイアミ国際空港
行き先	ウィリアム・B・ハーツフィールド・アトランタ国際空港
居住者	110
乗客	105
クルー	5
死亡者数	110
生存者	0

バリュージェット航空592便は、アメリカ合衆国のマイアミからアトランタへの定期便であった。1996年5月11日、この路線を運航していたバリュージェット航空の マクドネル・ダグラスDC-9がマイアミを出発して約10分後にフロリダ州エバーグレーズに墜落した。原因は、おそらくラベルが貼られ、不適切に保管されていた危険貨物（酸素発生器）による貨物室の火災であった。搭乗していた110人全員が死亡した。^{[1] [2]}

格安航空会社のバリュージェットは、墜落事故前からすでに安全記録が悪く、事故により同航空会社の問題が広く注目された。事故後、同社の航空機は数か月間運航停止となった。運航が再開された後、同航空会社は事故前ほど多くの顧客を獲得することができなかった。同航空会社は1997年にエアトラン航空を買収したが、バリュージェットのブランドへのダメージが長引いたため、幹部はエアトランの名前を引き継いだ。これは2024年現在、フロリダ州で最も死者数の多い飛行機事故である^{[アップデート]}。

バリュージェット航空は1992年に設立され、時折強引なコスト削減策を講じることで知られていました。同航空会社の航空機の多くは他の航空会社から中古品を購入し、従業員への研修はほとんど行われず、メンテナンスやその他のサービスのために請負業者が雇われていました。バリュージェットはすぐに安全記録の悪さで評判が悪くなり、1995年に米軍は安全上の懸念から軍人輸送の同航空会社の入札を拒否し、連邦航空局（FAA）の一部の職員は同航空会社の運航停止を求めました。^[3]

1986年、シカゴのオヘア国際空港で整備中だったアメリカン・トランス・エアの マクドネル・ダグラス DC-10が、化学酸素発生装置による火災で地上で破壊された。^[4] 1988年2月3日、アメリカン航空132便において、飛行中のマクドネル・ダグラス MD-83の貨物室で危険物（主に過酸化水素）による火災が発生したが、乗務員は機体を安全に着陸させた。^{[5] [6]} 132便の後、国家運輸安全委員会（NTSB）はFAAに対し、すべてのクラスD貨物室に煙探知機と消火システムを設置するよう勧告した。^[5]

この機体、DC-9-32 ^{[7] は}N904VJとして登録され、ロングビーチ工場で組み立てられた496機目のDC-9であった。^[要出典]この機体は27年前に製造され、以前はデルタ航空によって飛行されていた。 初飛行は1969年4月18日に行われ、1969年5月27日にN1281Lとしてデルタ航空に納入された。 この機体は1992年末までデルタ航空で飛行し、その後退役してマクドネル・ダグラスに売却された。 マクドネル・ダグラスは1993年にこの飛行機をValuJetに売却した。^{[要出典]この機体は2基の}プラット・アンド・ホイットニーJT8D-9Aターボファンエンジンを搭載していた。^[2]

この飛行機は墜落事故の2年前から離陸中止2回、緊急着陸8回など、一連の事故に見舞われていた。エンジンと与圧のエラーが、事故のいくつかの主因だった。1995年5月、FAAはDC-9のコックピットの配線をやり直すよう指示した。スイッチパネルの配線束が「擦れやショートによりコックピット全体に火災や制御不能な煙を引き起こす」恐れがあったためである。^{[8] [9]}

操縦室には、キャンディ・クベック機長（35）とリチャード・ヘイゼン副操縦士（52）という2人の経験豊富なパイロットがいた。クベックはキャリアを通じて合計8,928時間の飛行時間を積んでおり（そのうちDC-9での飛行時間は2,116時間）、ヘイゼンはキャリアを通じて合計11,800時間以上の飛行時間を積んでおり、そのうちDC-9での飛行時間は2,148時間であった。^[1]

1996年5月11日の午後、592便は電気系統のトラブルで1時間4分遅れてマイアミのゲートG2を出発した。^[1]乗客は105名で、主にフロリダ州とジョージア州出身。乗組員はパイロット2名と客室乗務員3名。東部夏時間午後2時4分、DC-9は滑走路9L（現在の滑走路8R）から離陸し、通常の上昇を開始した。

午後 2 時 10 分、乗客は煙の臭いに気づき始めました。同時に、パイロットはヘッドセットで大きな音が聞こえ、飛行機の電源が切れつつあることに気付きました。電源の低下と衝撃音は、最終的に貨物室のタイヤが爆発したことによるものであることが判明しました。数秒後、客室乗務員がコックピットに入り、客室で火災が発生したことをフライト クルーに報告しました。コックピットのドアが開いたとき、乗客の「火事だ、火事だ、火事だ」という叫び声がコックピットボイス レコーダー(CVR) に記録されていました。ValuJet の客室乗務員のトレーニング マニュアルには、客室内に煙やその他の有害ガスが存在する可能性がある場合はコックピットのドアを開けてはならないと記載されていましたが、インターコムは機能せず、パイロットに警告する他の方法がありませんでした。フライト データ レコーダー(FDR) は、火災の拡大により DC-9 の電気システムと飛行制御システムが徐々に故障していることを示していました。

クベックとヘイゼンは直ちに航空管制官にマイアミに戻るよう要請し、空港に戻るよう指示を受けた。1分後、ヘイゼンは最も近い利用可能な空港を要請した。クベックはマイアミに戻る準備として飛行機を左旋回し始めた。

592便は離陸から約10分後の午後2時13分42秒に墜落し、レーダーから消えた。

目撃者らは、飛行機が急激に傾き、横転し、時速507マイル（441ノット、時速816キロメートル）を超える速度で、マイアミの西数マイルにあるエバーグレーズのフランシス・S・テイラー野生生物管理区域に急降下するのを目撃した。NTSBの報告書によると、近くで釣りをしていた2人の目撃者が「急な右バンクで低空飛行する飛行機を見た。この目撃者によると、右バンク角が増すにつれて、飛行機の機首が下がり、下降し続けた。飛行機はほぼ垂直姿勢で地面に激突した」と証言した。^{[1] : 4}彼らは、エンジンの排気ガス以外には外部の損傷や火災や煙の兆候は見られなかったと報告した。小型のプライベート機に乗っていた一団の観光客も墜落を目撃し、ほぼ同じような証言をした。彼らは、592便は沼地に衝突した後「消えた」ように見え、墜落現場の近くには散らばった小さな破片、エンジンの一部、そして大きなジェット燃料の溜まり以外は何も見えなかったと述べた。

クベックは衝突の10秒足らず前に飛行機のコントロールを失っていた。残骸の調査から、火災が客室の床板を焼き尽くし、構造的な破損と計器盤の下のケーブルの損傷を引き起こしたことがわかった。事故に関するNTSBの報告書では、「安全委員会は、飛行の最後の7秒間にコックピット内の煙や熱によって乗務員が無力化された可能性を排除できない」と述べられている。^{[1] : 107}コックピットボイスレコーダーの中断は2回発生し、そのうち1回は1分12秒の長さであった。^{[1] : 174}飛行機は離陸から約10分後の午後2時13分42秒（東部夏時間）に海面に衝突した。衝突現場はフロリダ水資源保護地域3Bの東端、2つの堤防の間にあり、L-67ポケットとして知られる地域にあった。^{[1] : 4  [10]}

墜落により搭乗者全員が死亡した。墜落場所のせいで、機体と犠牲者の回収は極めて困難を極めた。最も近い道路は墜落現場から400メートル以上離れており、墜落現場自体は、硬い石灰岩の床を持つ深い沼地だった。機体は衝突で破壊され、胴体の大きな破片は残っていなかった。回収作業に携わった捜索隊は、ノコギリソウ、ワニ、切り傷による細菌感染の危険に悩まされた。

この飛行中に死亡した著名な乗客には以下の人物が含まれている: ^[11]

• サンディエゴ・チャージャーズのランニングバック、ロドニー・カルバー
• ソングライター兼ミュージシャンのウォルター・ハイアット
• デルマリー・ウォーカー（38歳）、ジョージア州での殺人事件の第一容疑者^[12]

乗客と乗員の回収には数週間かかり、衝突の激しさ、沼地の水への浸水、野生動物による腐食により、無傷の遺体はほとんど発見されなかった。110人の犠牲者のうち約68人が身元が確認されたが、顎骨の検査から身元が判明したケースもあり、少なくとも1人の身元は1本の歯から判明した。引き裂かれた肉片はヘイゼンのものであることが判明したが、クベックの遺体は見つからなかった。悪条件のため、飛行中の火災による煙やガスへの曝露の有無を判断するための人体毒物学検査は不可能だった。^[13]

15か月に及ぶ調査の末、国家運輸安全委員会（NTSB）は、火災は客室下の貨物室で発生したと判断した。^[1]貨物室はクラスD設計で、外気を遮断することで消火が行われる。このような密閉された区画で火災が発生した場合、利用可能な酸化剤がすべてすぐに使い果たされ、自然に消火する。乗組員が介入しなくても消火できるため、このような貨物室には煙探知機は装備されていない。

NTSBは、離陸直前に、ValuJetの整備請負業者であるSabreTechによって、テニスボール缶よりわずかに大きい、使用期限切れの化学酸素発生器144個^[14]が、COMAT（会社資材）と記された5つの箱に入れられて貨物室に置かれていたことを突き止めた。これは、旅客機の貨物室での危険物の輸送を禁じる連邦航空局（FAA）の規則に違反していた。 ^[a]発生器の点火ピンを規定のプラスチックキャップで覆わなかったため、偶発的な作動の可能性がはるかに高くなった。調査の結果、整備員は点火ピンを覆うのではなく、点火ピンに付いているコードを切断するか、缶の周りにダクトテープを貼り付け、さらに消費者向け粘着テープで端を固定していたことが判明した。SabreTechの従業員は、テープとプチプチで密封された箱に緩く詰められた「酸素缶」は「空」であると貨物積荷目録に記載した。その後、バリュージェットの作業員は、この装置は単なる空の容器であり、旅客機で輸送しても安全かつ合法であると誤解して、箱を貨物室に積み込んだ。^[15]

化学酸素発生装置は、作動すると、飛行機が減圧状態になった場合に乗客に酸素を供給します。しかし、化学反応に伴う発熱性のため、大量の熱も発生します。そのため、熱と発生した酸素によって火災が発生するだけでなく、酸素によって火が燃え続ける可能性もあります。

調査官は、機体が地上走行中に軽い揺れに見舞われた際に酸素発生器の 1 つが作動した可能性が高いと判断しました。機体が地上走行して離陸すると、発生器が熱を放出し始め、他のキャニスターが作動しました。作動するたびに熱が増し、すぐにすべての発生器が作動しました。高熱により、貨物室の他の資材に火が付きました。火災は、主車輪に取り付けられた 2 つの主機タイヤと、COMAT として出荷された資材のリストにも含まれていたノーズ タイヤとホイールの存在によって悪化しました。

実験室でのテストでは、同じタイプのキャニスターは近くの物質を 500 °F (260 °C) まで加熱できることがわかった。発電機からの酸素は外気を必要とせずに貨物室で発生した火災に供給され、貨物室の気密設計を破った。コックピットの音声記録で聞かれたポンという音と、飛行データ記録の高度計の測定値の短時間の劇的なスパイクと相関する衝撃は、貨物室の車輪の 1 つが熱で爆発したことによる突然の客室圧力の変化に起因するものであった。^[15]調査官はまた、この過程で火災が機体後部まで伸びる制御ケーブルを破壊し始めたことを突き止め、これが墜落前にパイロットが制御を失い始めた理由を説明した。NTSB は、衝突直前の急激な右旋回と急降下まで、機体はパイロットによって確実に制御されていたと結論付けた。^[1]

貨物室の煙探知機は、客室内で問題が明らかになるずっと前に、乗務員に火災を知らせることができ、消火システムは飛行機を安全に着陸させるための貴重な時間を稼ぐ。これにより、問題が明らかになったときには乗務員の対応能力をはるかに超えて緊急事態がエスカレートしていた592便のようなシナリオを防ぐことができる。1998年2月、FAAは改訂基準を発行し、2001年初頭までにクラスDの貨物室をすべてクラスCまたはEに改造することを求めている。これらのタイプの貨物室には、追加の火災検知および消火装置が設置されている。^{[15] [16]}

NTSBの報告書では、事故の責任は3つの当事者にあるとしている。

• セイバーテック、危険物質の不適切な梱包と保管
• ValuJet、SabreTechを監督しなかった
• FAAは、アメリカン航空132便の同様の事故を受けて1988年に推奨された貨物室への煙検知・消火システムの設置を義務付けなかった。

^[17]

1997年、連邦大陪審はセイバーテックを、危険物の不適切な取り扱い、従業員への適切な取り扱いの訓練の怠り、共謀、虚偽の陳述の罪で起訴した。セイバーテックの整備監督者ダニエル・ゴンザレスと、飛行機の整備に当たった2人の整備士、ユージン・フローレンスとマウロ・オシエル・バレンズエラ・レイエスは、共謀と虚偽の陳述の罪で起訴された。2年後、セイバーテックは危険物の不適切な取り扱いと不適切な訓練の罪で有罪となり、200万ドルの罰金と900万ドルの賠償金の支払いを命じられた。ゴンザレスとフローレンスはすべての罪で無罪となったが、バレンズエラは出廷せず、法廷侮辱罪で欠席裁判で起訴された。^[18] 2000年にバレンズエラの逮捕状が発行され、2023年現在も逃亡中である。2010年、EPAは「環境逃亡者」を探すためのウェブサイトの開設を発表し、特にバレンズエラに注目した。^{[19] [20]} FBIは彼の居場所に関する情報に対して1万ドルの報奨金を出している。^{[21] [22]}

2001年5月、セイバーテックはFAAに225万ドルの罰金を支払うことに同意したが（後に175万ドルに減額された）、不正行為は認めなかった。^[20] 2001年11月、米国第11巡回控訴裁判所はセイバーテックに対する判決の大部分を覆した。当時の連邦法は危険物規制の無謀な違反に対する刑事罰を支持していなかったと裁判所は判断した。セイバーテックは危険物輸送法違反で有罪判決を受けていたが、同法では無謀な違反に対する刑事罰は規定されていなかった。しかし、第11巡回控訴裁判所は不適切な訓練に対する有罪判決をそのまま認め、その件を下級裁判所に差し戻して再審理を命じた。2002年、連邦判事ジェームズ・ローレンス・キングはセイバーテックに50万ドルの罰金と3年間の保護観察を言い渡した。^{[23] [24]}

連邦裁判の直前、フロリダ州の大陪審はセイバーテックを過失致死罪110件と第三級殺人罪110件で起訴した。これは墜落事故で死亡した人1人につき1件ずつである。セイバーテックは州の告訴に対し、危険物質の不適切な取り扱いに対する無罪答弁と航空安全促進のための50万ドルの寄付に同意して和解した。^[20]

セイバーテックは、アメリカの航空機墜落事故に関与したとして刑事訴追され有罪判決を受けた最初のアメリカの航空会社である。セントルイスに本拠を置くセイバーライナー社の子会社である同社は、1999年に倒産した。^{[20] [24]}

1996年6月16日、FAAによりバリュージェットは運航停止となった。9月30日に再び飛行を再開することを許可されたが、墜落事故から回復することはなかった。^[25] 1997年、同社はエアトラン航空を買収した。バリュージェットは名目上は存続したが、合併した航空会社はエアトランの名前を取得した。バリュージェットの幹部は、新しい名前が乗客の信頼を取り戻すために重要であると信じていた。エアトランはバリュージェットとしての過去についてはほとんど触れなかったが、犠牲者への敬意から墜落事故10周年には大きな発表はしなかった。2011年、エアトランはサウスウエスト航空に買収された。^{[26] [27]}

592便の犠牲者の遺族の多くは、安全記録の悪さにもかかわらず、バリュージェットが起訴されなかったことに憤慨した。バリュージェットの事故率は、従来の航空会社の14倍も高かっただけでなく、低料金のセクターでも最も高い部類に入る。墜落後、FAAの内部メモが浮上し、バリュージェットが飛行を続けるべきだったかどうかが疑問視された。^[9]犠牲者の遺族はまた、墜落直後にバリュージェットの役員が行った声明を指摘し、その声明により、バリュージェットは発電機が機内に搭載されていることを知っており、マイアミで適切に処分するのではなくアトランタに返却するよう命じたと多くの人が信じるに至った。^[28]

1999年の事故から3年目に、エバーグレーズに犠牲者のための記念碑が建てられた。110本のコンクリート柱でできたこの記念碑は、マイアミ・デイド郡のクロム・アベニューから西に約12マイル、タミアミ・トレイルのすぐ北に位置している。この記念碑は、北北東12マイルの墜落現場を指し示している。アメリカ建築学生協会の学生が記念碑を設計し、地元の請負業者、石工、労働組合が無償で建設した。^[29]

2013年6月4日のマイアミ・ヘラルド紙の記事では、数か月前に草むらをかきわけて歩いていた地元住民が、同じ場所で部分的に溶けた金のペンダントを見つけたと述べている。これは、バリュージェットの墜落事故か、バリュージェットの墜落現場から約2マイル（3.2km）離れた場所で発生したイースタン航空401便の墜落事故の犠牲者の所有物だったと考えられている。^[30]

ナショナル ジオグラフィックの3 つの番組、Why Planes Crash (「空の火災」)、Seconds from Disaster (「フロリダ沼地の航空機墜落」)、Mayday (「船倉の火災」) ^{[15]でこの墜落事故が取り上げられた。また、}トラベル チャンネルの4 部構成のシリーズProbable Cause: Air Crash Investigationsの最終回や、当時マイアミ地域で撮影されていた Copsのエピソードでも取り上げられた。

• 民間航空機に関連する事故および事件の一覧

• ランゲヴィーシェ、ウィリアム(1998 年 3 月 1 日)。「Valujet 592 の教訓」。アトランティック誌。ISSN 2151-9463  。ランゲヴィーシェ氏は、ValuJet の墜落事故は、酸素「キャニスター」（実際は酸素発生装置）の過度に形式的なラベルと安全情報を含む「システム事故」の一例であると主張しています。
• ラーソン、エリック (1996 年 5 月 20 日)。「エバーグレーズの死」。TIME。2007年11 月 11 日時点のオリジナルよりアーカイブ。
• 592便特別レポート（CNN）
• NTSBの簡潔なレポート
• NTSB の完全なレポート (PDF)
• 米国EPAの逃亡者サイトにおけるヴァレンズエラ氏の投稿
• 米FBIの最重要指名手配リストに載ったバレンズエラ氏の投稿
• 航空管制会話の音声記録
• 「Valujet: 592便墜落事故」。CNN。1997年。2000年8月16日時点のオリジナルよりアーカイブ。
• テスター、ハンク。「15 年経っても記憶に残るバリュージェット機墜落事故」(アーカイブ)。NBC マイアミ。2011 年 5 月 11 日水曜日。
• 「Valujet 592 の最後の飛行」。ニューヨーク タイムズ。1996 年 11 月 19 日。– Valujet 592 フライトレコーダーの記録。
• Googleマップ上の記念碑の場所
• バリュージェット 592 便の追悼式

• ブラッグ、リック (1999 年 12 月 7 日)。「ValuJet 墜落事故の裁判で請負業者が有罪判決」ニューヨーク タイムズ。
• リード、ダン、ジョーンズ、チャリシー（2010年9月28日）。「格安航空王サウスウエスト、エアトランを14億ドルで買収」USAトゥデイ。2015年6月21日時点のオリジナルよりアーカイブ。
• デルタ航空が退役し、バリュージェットが購入した後の飛行機の写真
• バリュージェットで運航中の飛行機の写真
• 「乗客リストとギャラリー」。flight592.com 。 2007年6月14日時点のオリジナルよりアーカイブ。