タバコの害の軽減

タバコの危害軽減（THR）は、タバコ製品の使用に関連する個人および社会全体の健康リスクを軽減するための公衆衛生戦略です。これは、薬物の使用に対処するための戦略である危害軽減の概念の一例です。タバコの喫煙は病気や死亡の主な原因として広く認識されており、^[1]喫煙を減らすことは公衆衛生にとって不可欠です。^{[2] [3] [4] [5] [6] [7]}

2021年のWHO報告書によると、タバコの使用をやめなければ、喫煙者の50％が死亡する可能性がある。^[7] タバコの喫煙は深刻な健康リスクを伴い、^[8]様々な種類やサブタイプのがん、呼吸器疾患、心血管疾患、脳血管疾患、歯周病、虫歯や歯の喪失、悪性疾患を発症するリスクが増加する。^{[2] [3] [4] [5] [6] [7]}

タバコ製品の消費とその有害作用は、喫煙者と非喫煙者の両方に影響を及ぼし、^[9]呼吸器疾患、心血管疾患、脳血管疾患、歯周病、虫歯や歯の喪失、20種類以上の癌の種類やサブタイプ、脳卒中、いくつかの衰弱性疾患、悪性疾患など、世界の主な死亡原因8つのうち6つの主要な危険因子となっている。^{[2] [3] [4] [5] [6] [7] [10]高所得国では、喫煙率の低下は、主に喫煙者の}禁煙率の向上ではなく、若者の喫煙率の低下によってもたらされた。しかし、喫煙による病気や死亡に直面するのは、主に現在の喫煙者である。^{[11] [12]}

しかし、ニコチン自体は依存性があるものの、それ以外にそれほど有害ではありません。これは、ニコチン代替療法製品（ニコチンガム、ニコチンパッチなど）を人々が安全に使用してきた長い歴史によって示されています。^[13]ニコチンは心拍数と血圧を上昇させ、さまざまな局所刺激作用がありますが、がんを引き起こすことはありません。^[14]喫煙による死亡の3大原因である肺がん、慢性閉塞性肺疾患（COPD）（肺気腫や慢性気管支炎を含む）、心血管疾患は、いずれもニコチンが主な原因ではありません。喫煙が致命的である主な理由は、タバコの燃焼によって発生する煙に含まれる有毒な化学物質の混合物です。煙を出さずにニコチンを効果的かつ許容できる方法で送達できる製品は、喫煙用タバコよりも害が少ない可能性があります。THR対策は、次のような他のニコチン製品に切り替えることで、燃焼性タバコの使用を減らすか、なくすことに重点を置いています。

1. 喫煙量を減らす（長期的または禁煙前に）
2. 一時的な禁欲
3. ニコチン代替療法薬や、現在（一般的に）認可されていない電子タバコなどの製品など、タバコ以外のニコチン含有製品への切り替え
4. スウェーデンのスヌースなどの無煙タバコ製品への切り替え
5. 非燃焼タバコ製品への切り替え

全てのタバコ製品をやめることが、最も確実にリスクを軽減します。しかし、禁煙は困難であり、承認された禁煙方法でさえ成功率が低いです。^[1]さらに、喫煙者の中には禁煙できない、または禁煙を望まない人もいます。^[15]害の軽減は、これらの喫煙者と公衆衛生に大きな利益をもたらす可能性があります。^{[1] [13]}喫煙者に害の少ない代替手段を提供することは、禁煙のみの政策を追求するよりも、総人口のリスクを低下させる可能性があります。^[16]

この戦略は議論を呼んでいる。タバコの危害軽減を支持する人々は、個々の使用者に対する健康リスクを軽減することは価値があり、人口全体ではタバコ関連の病気や死亡の減少として現れると主張する。^{[15] [17]}反対派は、危害軽減のいくつかの側面が禁煙や禁欲を妨げ、喫煙開始を増やす可能性があると主張している。^{[18] [19]}しかし、2013年から2015年にかけてフランス^[20]とイギリス^[21]で実施された調査では、逆に、より安全な喫煙代替品が利用可能になることが、喫煙率の低下と禁煙の増加に関連していることが示唆されている。日本では、加熱式タバコ製品の導入以来、紙巻きタバコの売上が32％減少している。^[22]

タバコの害の軽減という概念は、少なくとも1976年に遡ります。当時、英国のマイケル・ラッセル教授は「人々はニコチンを求めてタバコを吸うが、タールのせいで死ぬ」^[23]と書き、ニコチンとタールの比率がより安全な喫煙の鍵となるかもしれないと示唆しました。^{[13] [15]}それ以来、喫煙による害は、タバコの燃焼によって放出される毒素によってほぼ独占的に引き起こされることが確立されています。^[1]対照的に、非燃焼タバコ製品や純粋なニコチン製品は、中毒になる可能性はあるものの、害はかなり少ないです。^[13]

タバコの危害軽減に関する議論は、タバコの法的、道徳的、歴史的地位がさまざまであること、また世界中のさまざまな文化でタバコ製品とその使用法の種類が異なることから、地理的に限定された議論になりがちです。たとえば、米国では紙巻きタバコの喫煙が主流ですが、葉巻、パイプ、無煙タバコの使用ははるかに少ない人口に限られています。過去数十年間にわたる禁煙運動と喫煙の健康への悪影響の広範な普及により、タバコ製品の販売と使用が規制されました。それにもかかわらず、すべての形態のタバコはほとんどの社会で合法的な製品であり続けています。注目すべき例外は欧州連合で、最も危険な製品（葉巻と紙巻きタバコ）は不釣り合いに多く入手可能ですが、危険性がはるかに低い無煙タバコ製品は禁止されています。^[24]例外はスウェーデンで、男性の間で無煙タバコ（スヌース）の使用 に長い伝統があります。

2008年10月、米国公衆衛生医師会（AAPHP）は、喫煙に関連する死亡者数を減らすための実行可能な戦略として、タバコの危害軽減（THR）を公式に支持した米国初の医療機関となった。 ^{[25] [26] [27]}米国では、タバコ業界と葉巻ブランドは、 1990年代からカスタマイズされた広告手法とタバコ関連のライフスタイル雑誌で、アフリカ系アメリカ人と非ヒスパニック系白人を積極的にターゲットにしてきた。 ^[8]

タバコ製造業者は、ほぼ 50 年間、より安全なタバコを設計しようと試みてきましたが、その成果はせいぜいわずかなものでした。^[28] フィルターは 1950 年代初頭に導入され、製造業者は 1960 年代後半までに低収量タバコを販売していました。^[28] 当初、これらの革新は害を軽減すると考えられていました。^[29] たとえば、1976 年にアメリカ癌協会の研究者は、ライト タバコの方が安全であると結論付ける研究を発表しました。^[30]研究の著者は、「総死亡率、冠状動脈性心疾患による死亡率、肺癌による死亡率は、タール ニコチンの低いタバコを吸った人のほうが、タール ニコチンの高いタバコを吸った人よりもいくらか低かった」と書いています。しかし、科学的証拠によれば、通常のタバコからライトタバコや低タールタバコに切り替えても、喫煙による健康リスクは軽減されず、タバコの煙に含まれるニコチン、タール、発がん物質への喫煙者の曝露も低下しないことが示唆されている。^[31] 実際、WHOは「ライト」や「マイルド」などの誤解を招く用語をタバコ製品の広告、包装、ラベルから削除することを推奨している。^{[32] [33]}

スウェーデンとアメリカの無煙タバコの使用は喫煙のリスクのわずか0.1%から10%しか引き起こさないことが立証されているが^{[15] 、}インドやアジアの他の地域で製造された無煙タバコは汚染物質の含有量が多く、より大きなリスクをもたらす。^[17] 2つの権威ある医療団体は、無煙タバコが喫煙に起因する死亡を減らす役割を果たす可能性があると考えている。2007年、英国の王立内科医会は「喫煙者が喫煙するのは主にニコチンのためであり、ニコチン自体は特に有害ではなく、ニコチンがタバコの代替品として受け入れられ効果的な形で提供されれば、何百万人もの命が救われる可能性がある」と結論付けた^[34]。

米国では、国民健康インタビュー調査データに基づく研究で、最近の禁煙の試みの一環として無煙タバコに切り替えた喫煙者の73％が禁煙に成功したことがわかりました。^[35]同じ研究では、最近の禁煙の試みで医薬品ニコチン製品を使用した喫煙者の成功率は0〜35％でした。^[35]

スカンジナビアのスヌースは、煙の出ない湿ったタバコで、通常は上唇の下に置かれ、吸ったり飲み込んだりはしない。2014年に英国公衆衛生局が委託した、タバコの害を減らすもう1つの手段である電子タバコに関する報告書では、スヌースは「食道がんや膵臓がん、致死的（致死的ではない）心筋梗塞のリスクが増加する可能性があるが、COPDや肺がんのリスクは増加しない」としている。報告書では、スヌースを「社会的に受け入れられ、非医療的で、手頃な価格で簡単に入手できる害の少ない製品が喫煙の蔓延に与える影響に関するユニークな自然実験」として検証した。彼らは次のように結論付けている。「議論の余地はあるものの、スウェーデンの自然実験は、若者による二重使用と害の少ない製品の優先的採用にもかかわらず、タバコ喫煙者にとって害の少ない代替品が利用可能であることは有益な効果をもたらす可能性があることを示している。スヌースは英国では合法的、あるいは政治的に実行可能な選択肢になる可能性は低いが、このデータは害の軽減戦略が喫煙率の大幅な削減に貢献できるという概念を証明している。」^[36]

スウェーデンのスヌースの健康リスクは燃焼タバコ製品よりはるかに低いという証拠が積み重なり、2014年8月、スウェディッシュ・マッチ（製造業者）はFDAタバコ製品センター（CTP）にリスク低減タバコ製品（MRTP）申請を提出した。MRTP申請は、無煙タバコ製品の警告ラベルを、喫煙に比べて害が少ないという証拠を反映するように変更することを目指している。提案されたラベル変更の中で、MRTP申請は、現在の警告「この製品はタバコの安全な代替品ではありません」を「安全なタバコ製品はありませんが、この製品はタバコよりも健康に対するリスクが大幅に低いです」に置き換えることを要求している。^[37]

5年後の2019年10月22日、FDAはスウェディッシュ・マッチUSA社に対し、8種類の無煙タバコ製品「スヌース」について史上初のリスク修正命令を出した。^[38] FDAの審査では、同社が申請で主張した主張は科学的証拠によって裏付けられており、消費者は主張を理解し、タバコと比較したこれらの製品の相対的なリスクを適切に認識しており、消費者が実際に使用するリスク修正製品は、個々のタバコ使用者への害とタバコ関連疾患のリスクを大幅に軽減し、国民全体の健康に利益をもたらすと判断された。^[39]

特に、FDAは「長期疫学研究を含む入手可能な科学的証拠は、紙巻きタバコの喫煙と比較して、これらの特定の無煙タバコ製品のみを使用すると、口腔がん、心臓病、肺がん、脳卒中、肺気腫、慢性気管支炎のリスクが低くなることを示している」と述べている。^[39]

電子タバコは電池式のデバイスで、水、ニコチンプロピレングリコールまたは植物性グリセリン、そして通常は香料の溶液を加熱して生成した蒸気でニコチンを吸入する。2003年に中国で初めて開発され、2006年頃にヨーロッパと米国に初めて導入された。^[40]

禁煙のためにニコチン入り電子タバコを使用する人と治療を受けない人（または「通常の治療」）を比較した場合、最近の系統的レビューでは、「ニコチンECに無作為に割り当てられた人の禁煙率は、ニコチン置換療法（NRT）に無作為に割り当てられた人よりも高いという高い確実性があった」ことが判明しました。 ^[41]ニコチン入り電子タバコとニコチンなしの電子タバコを比較した場合、ニコチン入りの電子タバコの方が効果的である可能性があります（中程度の質のエビデンス）。^[41]禁煙のための電子タバコの長期的な安全性に関する研究は限られています。^[41]しかし、イングランドの健康改善および格差局は、短期および中期的には、電子タバコは喫煙のリスクのごく一部をもたらすと結論付けています。そして、電子タバコはリスクがないわけではないが、特に喫煙したことがない人にとっては、がん、呼吸器系、心血管疾患のリスクに関連するバイオマーカーによって示されているように、喫煙と比較して電子タバコによる有害物質への曝露は大幅に少ない。^{[42]そして、}タバコ関連の死亡と病気を減らすための取り組みにおいて 、電子タバコは戦略の一部となる可能性があるようだ。^[43]

現在、電子タバコには多くのブランドとモデルがありますが、大きく3つのカテゴリーに分類できます。第1世代の電子タバコは、従来のタバコと外観が似ており、通常は1回限りの使用を想定して設計されています。第2世代の電子タバコは、大きな万年筆ほどの大きさで、永久蒸発器に接続されたバッテリーと、ニコチン溶液用の詰め替え可能なタンクを備えています。第3世代の電子タバコは、より大型で、より強力なバッテリーと、ユーザーが電力を持ち運べる2つの加熱要素を備えています。^[34]ニコチンの送達は、通常、電子タバコの世代が進むにつれて増加しており、^[44]第2世代および第3世代のデバイスを繰り返し使用すると、喫煙者に予想されるレベルに匹敵するニコチンの静脈血レベルが持続する可能性があることが示唆されています。^[45]

電子タバコの規制は世界各地で異なります。世界タバコ規制協会（IGTC）は、2016年11月現在、電子タバコを規制する法律がある国を68か国特定しています。^[46] 規制の種類には、電子タバコの販売とマーケティングの全面禁止、屋内の公共の場での使用の禁止、購入の最低年齢、一般消費者製品規制の下での電子タバコの販売の許可などがあり、最近では英国で、電子タバコは医薬品としても消費者製品としても市場に投入できるようになりました（医薬品の承認を求める場合は、標準的な医薬品ライセンス手続きを経る必要があります）。世界保健機関は、電子タバコが危害軽減戦略において役割を果たす可能性があることを認めていますが、潜在的なリスクを最小限に抑えるために規制されるべきです。しかし、世界中で明らかな規制アプローチの大きな違いは、世界的な規制アプローチを開発することの難しさを浮き彫りにしています。

電子タバコは多くの喫煙者にとって、タバコの魅力的な代替品とみなされている。^[13]多くの国で電子タバコが最終的にどのような規制を受けるかは不明であるが、 ^[13]公衆衛生擁護者は、電子タバコはタバコの危害軽減戦略の中で有効な位置を占めていると考えている。^{[47] [更新が必要]}電子タバコの規制に向けた第一歩として、MHRA は 2015 年 11 月 16 日に医薬品 e-Voke 10 mg および 15 mg 電子吸入器 (PL 40317/0001-2) の販売承認 (ライセンス) を付与した。 ^[48]英国の公衆衛生研究者は、電子タバコに切り替える喫煙者 100 万人ごとに、年間 6,000 人の喫煙関連の早期死亡が防止されると推定している。^[47]現在承認されている禁煙方法は90％の失敗率があるため、主要なTHR方法として電子タバコを使用することで、米国におけるタバコ関連疾患が大幅に減少し、今後20年間で480万人の命を救う可能性がある。^[1]

英国の成人を対象にした調査によると、元喫煙者の3分の2以上と現喫煙者の3分の1以上が、電子タバコを使用する主な理由の1つは、完全に禁煙するためであると回答している。^[49]

従来の紙巻きタバコの代わりに加熱式タバコ製品を使用することで、危害のリスクに大きな影響があるかどうかは不明である。^[50]

喫煙者はタバコの害の軽減についていまだに混乱している。2004年の調査では、参加者の約80～100％が低収量タバコは害を軽減すると誤って認識しており、75～80％は無煙タバコに切り替えてもリスクは軽減されないと誤って信じていた。^[51]

電子タバコについても同様の混乱がある。英国では、禁煙慈善団体「喫煙と健康に関する行動」が委託した調査によると、2016年には電子タバコは喫煙と同程度かそれ以上に有害であると考える人が2013年と比べて3倍以上（25%対7%）に増え、調査開始以来最も高い割合となった。^[49] 調査チームは、電子タバコはタバコと同程度かそれ以上に有害であると考える成人喫煙者の割合が、電子タバコを試したことがない喫煙者で最も高く、こうした潜在的な害に対する認識が、彼らが電子タバコを試したことがない主な理由であると懸念を表明した。^[49]

2015年にイングランド公衆衛生局が委託した報告書では、上記の英国の数字と同様に、米国では調査回答者の間で電子タバコは紙巻きタバコよりも安全だと信じている人が、2010年の82%から2014年には51%に減少したと指摘されている。 ^[52]この報告書は、電子タバコは喫煙よりも害が少ないという「不正確な」信念が広まったのは「誤解された研究結果」がメディアの否定的な報道を招いたためだとし、「電子タバコの使用は喫煙よりも約95%安全であるという現在の最良の推定値を公表する必要がある」と結論付けている。^[53]

2016年にウォールストリートジャーナルに掲載された「電子タバコは禁煙に健康的な方法か？」という記事で、ニコチンパッチの共同発明者であるジェド・E・ローズ博士は、「私はこれまでのキャリアを通じて効果的な禁煙治療の開発に取り組んできましたが、現在の治療法は大多数の喫煙者には効果がないことに気づきました。代替治療法が緊急に必要です。世界保健機関は、21世紀中に10億人が喫煙に起因すると予測しています^[54]。電子タバコは、喫煙者が燃焼の毒性効果なしに喫煙の習慣とニコチンを置き換えることを可能にするため、喫煙の公衆衛生への影響を軽減する比類のない可能性を秘めています。」と述べています^[55]

タバコの害を減らすアプローチは、現在の成人喫煙者のリスクを減らす可能性があるが、より広範な公衆衛生への潜在的な危険があるとの仮説もある。喫煙は近年、タバコ規制枠組条約（FCTC）の喫煙率を減らすためのガイドラインの結果、多くの国で容認されなくなっている。電子タバコの使用がより魅力的になっているように見える場合、例えば従来のタバコが禁止されている場所での使用、広告、親、兄弟、仲間、有名人、その他の影響力のあるグループによる電子タバコの使用の増加などにより、喫煙の再正常化が懸念される。^{[56] [57]}

タバコ以外のニコチンの使用は、そうでなければ起こらなかったであろうタバコ喫煙の摂取につながるかもしれないという懸念も提起されている。この「ゲートウェイ理論」は、主に非喫煙者、特に子供による電子タバコの使用に適用されてきた。^[58] しかし、若者のニコチン代替療法の使用が喫煙への入り口となったことや、電子タバコの使用が子供や大人の喫煙開始を著しく増加させたという証拠は報告されていない。英国内科医会は、電子タバコと従来のタバコの使用との関連は、これらの製品を使用する共通の傾向と、喫煙を減らすための電子タバコの使用による可能性が高いと示唆している。^[34]

喫煙継続者によるタバコ製品と非タバコニコチンの二重使用も、懸念を引き起こしているもう一つの側面である。二重使用により、喫煙者がタバコの使用を一時的に控えることが容易になり、意図せず喫煙が継続される可能性があること、または喫煙者が二重使用により健康上の大きな利益が得られるという誤った信念から、完全な禁煙ではなく二重使用に移行することを奨励することが示唆されている。タバコとニコチン代替薬の二重使用は、実際に禁煙の可能性を高めるタバコの危害軽減戦略として、医薬品・医療製品規制庁（MHRA）によって認可されている。^[59] 王立内科医会は、二重使用と禁煙に関する証拠を検討し、電子タバコが同様の禁煙利益をもたらす可能性があることを示唆する調査結果が報告されたが、^[34]そのような効果をより明確に描写するには、さらなる研究が役立つであろう。

タバコの害の軽減に対する反対の多くは、バイタル・ストラテジーズ、タバコのない子供たちのためのキャンペーン、英国バース大学タバコ規制グループなど、米国ブルームバーグ慈善団体が資金提供している組織から出ており、米国は世界中のタバコの害の軽減に対するすべての中心地であると主張されています。^[22]

• アメリカ合衆国における商業用タバコの歴史
• タバコの添加物一覧
• タバコの煙に含まれる発がん物質のリスト

• 「煙のないニコチン：タバコの害の軽減」RCPロンドン。2016年4月28日。
• De Andrade M、Hastings G (2013 年 5 月)。「タバコの害の軽減とニコチン含有製品: 研究の優先事項と政策の方向性」。スターリング大学。hdl : 1893/13224。

• 世界のタバコ規制 - CDC