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.jpg/500px-Sriwijaya_Air_PK-CLC_@CGK_(Cropped).jpg) PK-CLC、関係した航空機 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2021年1月9日 |
| まとめ | 上昇中に制御を失い海に墜落 |
| サイト | ジャワ海、サウザンド諸島、ラキ島 付近 5°57′50″S 106°34′28″E / 5.96389°S 106.57444°E / -5.96389; 106.57444 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ボーイング737-524 |
| 航空機名 | シトラ |
| オペレーター | スリウィジャヤ航空 |
| IATAフライト番号 | SJ182 |
| ICAOフライト番号 | ＳＪＹ１８２ |
| コールサイン | スリウィジャヤ 182 |
| 登録 | PK-CLC |
| フライトの出発地 | スカルノハッタ国際空港、タンゲラン、インドネシア |
| 行き先 | スパディオ国際空港、ポンティアナック、西カリマンタン、インドネシア |
| 居住者 | 62 |
| 乗客 | 50 |
| クルー | 12（うち6回休車）[1] [2] [3] |
| 死亡者数 | 62 [4] |
| 生存者 | 0 |
スリウィジャヤ航空182便は、ジャカルタからインドネシアのポンティアナックへ向かう国内定期便だった。2021年1月9日、スカルノハッタ国際空港を出発してから5分後、ボーイング737-500型機は不調に陥り、サウザンド諸島沖のジャワ海に墜落し、乗客乗員62名全員が死亡した。現場の捜索で、残骸、遺体、衣類などが発見された。フライトデータレコーダー（FDR）は1月12日に回収され、コックピットボイスレコーダーのデータ保存モジュールは3月30日に回収された。[5]
捜索中、インドネシア国家運輸安全委員会（NTSC）はフライトレーダー24から入手可能なデータを使用し、衝突時に飛行機のエンジンがまだ作動していたという仮説を立てた。この飛行機のオートスロットルが数日前に故障していたことは知られており、これが事故の一因となった可能性があるかどうかが調査の1つの方向性であった。[6]
2021年2月10日に発表された予備報告書では、飛行機のオートスロットルに問題があることが示唆されており、機体が上昇するにつれて左エンジンの推力レバーは推力を減らしたが、右エンジンの推力レバーは固定されたままだった。[7] 2022年11月10日、NTSCは調査の最終報告書を発表し、墜落は故障したオートスロットルとパイロットのミスの組み合わせによって引き起こされたと結論付けた。[8] [9]
背景
航空機
事故機はボーイング737-524で、PK-CLC（ c/n 27323、ライン番号2616）として登録されていた。 [10]この機にはCFMインターナショナルCFM56-3B1エンジンが2基搭載されていた。事故当時、この機の飛行時間は62,983時間、サイクル数は40,383回であった。[11]
この機体は1994年に製造され、1994年5月13日に初飛行を行った。1994年5月31日、機体登録番号N27610でコンチネンタル航空に初納入された。2010年にコンチネンタル航空とユナイテッド航空が合併した後、この機体はユナイテッド航空に移管された。2012年5月15日、この機体はスリウィジャヤ航空に売却された。これは、スリウィジャヤ航空が2012年に737-200と入れ替えるために受領した合計15機の737-500のうちの最初の機体であった。[12] [13]スリウィジャヤ航空はこの機体を「シトラ」と名付けた。[14]
2020年3月から12月の間、[15]コロナウイルスのパンデミックによる航空旅行の需要減少のため、航空機はスラバヤ・ ジュアンダ国際空港に保管されていました。[16] [13]運輸省は、2020年12月14日に航空機を検査し、2020年12月17日に新しい耐空証明書を発行したと述べました。2020年12月19日に運航を再開しました。[16] [13]
乗客と乗員
乗客は62人で、そのうち50人が有料乗客（大人43人、子供7人）だった。[17]乗務員12人のうち6人は運航乗務員で、残り6人は乗客として搭乗していた。乗客の大半は西カリマンタン州の住民だった。[18]
乗客の中には、人民良心党（ハヌラ）の政治家であり、インドネシア・ムスリム学生協会（PB HMI）の会長であるムルヤディ・タムシル氏も含まれていた。 [19] [20] [21]
このフライトの乗組員は、17,904時間以上の飛行経験を持ち、そのうちボーイング737での飛行時間が9,023時間である54歳のアフワン機長[a] 、 5,107時間以上の飛行経験を持ち、そのうちボーイング737での飛行時間が4,957時間である34歳のディエゴ・ママヒト副操縦士[ 22 ] 、および4人の客室乗務員[23]で構成されていた。アフワンはインドネシア空軍の元パイロットであった。[24]
6人の回送乗務員と数人の有償乗客は、運航されなかった以前のNAM航空の便から182便に乗り換えた。 [25] [26]
フライトタイムライン
フライトデータ
上: ADS-B Exchange による 182 便のルート
下: 182 便の高度と速度のグラフ
下: 182 便の高度と速度のグラフ
182便はスカルノ・ハッタ国際空港を13:40 WIB（06:40 UTC ）に出発し、西カリマンタン州ポンティアナックのスパディオ国際空港に15:00 WIB（08:00 UTC）に到着する予定であった。[13]出発はモンスーンの雨のために遅れ、182便は現地時間14:36 WIB（07:36 UTC）に滑走路25Rから離陸した。[27] [28] [29]遅延のため、ポンティアナックには15:50 WIB（08:50 UTC）に着陸する予定であった。[27]
飛行機は29,000フィート（8,800メートル）まで上昇する許可を得て、標準計器出発で出発した。上昇中、182便は北西にコースを外れた。管制官は乗務員に逸脱について尋ねたが、返答はなかった。数秒後、飛行機はレーダーから消えた。[30] [31]
ATCから11,000フィート（3,400メートル）まで上昇を停止するよう指示された後、アフワン機長は目標高度を下げ、それを自動操縦装置に入力した。高度の低下を補うために、降下すると対気速度が上昇するため、オートスロットルはレバーを後方に動かし、意図した対気速度を維持した。左レバーは後方に動いたが、右レバーはトルクスイッチが開いたため、そのままだった[9] : 2。 [検証失敗]
機体は右旋回中であったが、左レバーが下がり続ける一方で右レバーは最大上昇力を維持していたため、推力の非対称性により機体は左旋回を開始せざるを得なくなった。機首方位を維持するために、オートパイロットは機体を右旋回させようとした。オートパイロットは最終的に機体を右に傾け、バンク角はオートパイロットの許容最大値である19度となった。推力の非対称性はオートパイロットを圧倒するまで増大し続けた。非対称性の量は危険なレベルに達し、機体は左に傾き始め、バンク角は1秒あたり1度ずつ増加した。パイロットは他の手順に忙しかったため、機体のバンク角の変化に気付かなかったと思われる。[9] : 2, 119–122
左レバーはアイドルストップ位置に達するまで下げ続け、左バンク角が以前よりも急速に増加した。パイロットが管制官から高度13,000フィート（4,000メートル）まで上昇するよう指示を受けた直後、機体の警報が作動し、乗務員に37度の左バンクを警告した。驚いたアフワン機長は操縦桿を掴み、自動操縦を解除して機体を回復させようとした。しかし、彼の操作によりバンク角が悪化し、機体は4秒間さらに左に旋回した。[9] : 124–125 [7] [32]
オートパイロットが切断される前は、機体が左に過剰に傾くのを防いでいた。切断されたため、乗務員はオートパイロットによる保護を失った。アフワン機長が左旋回を入力すると、機体は最大許容バンク角まで傾き、左に90度ロールした。その後、機首が下がり、機体は逆さまになった状態で下のジャワ海に向かって急速に降下した。副操縦士のママヒトは、バンク角についてアフワン機長に叫び、機体が不調状態に入ったと警告した。アフワン機長は間違いに気づき、操縦桿を引き、急降下から回復しようとした。逆さまになっていたため、機体の降下速度は速く、彼の行動によって降下率が上昇した。[9] : 32–39 Flightradar24は、離陸から4分後、機体は1分足らずで10,000フィート（3,000メートル）降下したと報告した。[33] AirNav Radarboxの飛行データによると、航空機は、飛行の上昇段階がUTC 07:40に高度10,900フィートから7,650フィート（3,320メートルから2,330メートル）への急激な低下によって中断されたと報告した。[34] [35] [36] [37]
アフワン機長はなんとか翼をほぼ水平にし、機首を0度まで上げることができたが、[9] : 46–49 、高度が低すぎて機体がオーバースピード状態だったため、回復の余地はなかった。[9]機体はスカルノ・ハッタ国際空港から19km (12マイル)離れたラキ島付近のジャワ海に胴体から墜落した。 [13] [38]生存者はいなかった。[39] [40] [41] [42] [43] ATCによると、飛行中に遭難信号はなかった。 [44] [45] [46]
捜索と回収
墜落現場はスカルノハッタ国際空港から11海里（20km）離れた場所にあった。[47]
運輸省が提供した船舶の乗組員は、サウザンド諸島付近の海域から人体の一部、衣服の破片、電子機器、私物、残骸が回収され、現場周辺では航空燃料も見つかったと報告した。 [48] [49]墜落現場付近の水深は約15～16メートル（49～52フィート）である。[50]
国家捜索救助庁（インドネシア語：BASARNAS）は直ちに墜落現場に人員を派遣し[51]、国家警察と運輸省はタンジュンプリオク港[52]とスカルノハッタ国際空港[53]に危機管理センターを設置した。インドネシア海軍は捜索救助活動のために多数の船舶を派遣したほか、ヘリコプターやKOPASKA（フロッグマン）隊員も派遣した[54] 。
インドネシア政府は、捜索活動にあたり韓国政府に協力を要請した。韓国海洋水産省は、韓国・インドネシア海洋技術協力研究センター（MTCRC）を通じて、探知機を搭載した調査船をインドネシアに派遣した。MTCRCからも少なくとも15名の職員が派遣された。[55] [56]シンガポール政府も捜索活動に協力した。[57] [曖昧]
救助隊は救命胴衣、機体の破片、ボーイング737の破損した車輪の縁を回収した。残骸のほとんどは水深17～23メートル（56～75フィート）で発見された。 [58] 1月9日の夜、サウザンド諸島の瀾滄島付近の海域で、機体の緊急滑落部分が回収された。 [59]散乱した残骸と残骸の小片は、高速衝突を示していた。その後数日間でさらに多くの残骸が発見された。[60]
インドネシア海軍は1月10日に墜落現場の正確な座標を特定し、[61]フライトデータレコーダーは2日後に回収された。[62] [63] [64] [65] [66]コックピットボイスレコーダーのケースは1月15日に回収されたが、内部のデータストレージモジュールがなくなっていた。[67] [68] 1月17日の午後、CVRのコンポーネントとケースは、データストレージモジュールなしで、さらなる調査のためにNTSCに引き渡された。[69]翌日の1月18日、CVR、残骸、犠牲者の捜索はさらに3日間延長された。[70]
1月21日、BASARNASは犠牲者と航空機の残骸の捜索を中止したと発表した。[4]墜落現場からはエンジンタービンの1つを含む合計122個の残骸が回収された。CVRのデータストレージモジュールの捜索は3月30日に海底から浚渫されるまで続けられた。[71] [72] [73] [74]
調査
NTSCはBASARNASの協力を得て、直ちに事故の報告を受けた。NTSCは、2021年1月10日午前6時直前に現地時間から捜索救助隊が航空機のフライトレコーダーの捜索を開始すると発表した。[75]また、調査には米国国家運輸安全委員会（NTSB）の支援が受けられるほか、シンガポール運輸安全調査局も調査に協力すると付け加えた。[76] [77] [11] 1月10日、NTSCはレーダーと航空管制官への聞き取り調査から航空機の飛行経路の生データを入手した。[78]調査官はパイロットと管制官の間の交信記録も回収した。[79]
気象・気候・地球物理学庁（BMKG）から取得した気象データにより、離陸時に中程度から激しい雨が降っており、雷雨の可能性があると報告されていたことが確認された。その後のデータは、スカルノハッタ国際空港の周辺に高さ15km（9.3マイル）の積乱雲があり、雲頂の最低気温が−70℃（−94°F）であったことを示し、[80]航空機が乱気流に遭遇したのではないかとの憶測を呼んだ。視程は2km（1.2マイル）と報告された。[81]インドネシア国立航空宇宙研究所（LAPAN）の分析では、気象条件は極端ではなかったことが示された。LAPANは、 11:00 WIB（04:00 UTC）にジャワ海付近で中規模対流システムが形成されたが、182便が離陸するまでにはすでに消滅していたと述べた。[82] NTSCによると、航空機の飛行経路に大きな雲があるという兆候はなかった。しかし、NTSCは、パイロットが悪天候のためジャカルタ航空管制局に方向を075度に変更するよう連絡したことを確認した。[11]
NTSCの調査官は、破片の分布から判断すると、機体は水面に衝突した際に破裂した可能性があると述べた。[83] [要更新] Flightradar24のデータとエンジンタービンのファンブレードとタービンディスクの形状を組み合わせ、NTSCは衝突時に機体のエンジンがまだ作動していたと推測した。[検証に失敗]証拠に基づくと、機体は250フィート（76メートル）でもまだ反応可能だった。[84]
この航空機は飛行に適さないのではないかという懸念が国民の間であった。[85]連邦航空局は当初、ボーイング737-500の運航者に対し、左ナセルサポートオーバーウィングフィッティングフランジファスナー穴の疲労亀裂に関する耐空性指令を発行していた。 [86]スリウィジャヤ航空の取締役ジェファーソン・アーウィン・ジャウウェナは、この航空機は飛行に適していたと主張した。[要出典]さらに、運輸省は後にこの航空機の耐空性を検査し、飛行しても安全であると判断した。[87]
インドネシアの航空専門家は、この航空機は2020年3月23日から10月23日までスリウィジャヤ航空によって修理のために保管されていたと述べた。 [15]しかし、他の専門家は、長期間使用されていないことで機体が劣化し、技術的な問題が発生した可能性があると推測している。[16] [88]
2021年1月15日、NTSCはFDRからのデータのダウンロードに成功したと発表した。調査員らは合計330のパラメータを検査・分析していた。[89]ロイターの報道によると、飛行経路、速度、エンジン状態などの抽出されたデータは「良好な状態」だったという。[90] [91]
予備報告書は2021年2月10日に発表された。[11] [92] [93]
2021年4月12日、NTSCはCVRからのすべてのデータが正常にダウンロードされ、事故飛行も含まれていると発表した。[94]
調査では、飛行訓練シミュレーターのFDRとCVRデータに基づいて事故のシミュレーションを実施した。最初のシミュレーションは、 2021年10月27日にネバダ州ヘンダーソンのラスベガス飛行アカデミーで実施された。シミュレーターは、非対称推力イベント中に事故飛行と同様に反応しなかったことが判明した。シミュレーションにより、スラストレバーコンソールがパイロットによって厳密に監視されていなかったことが明らかになった。調査は、2021年12月7日にジャカルタのNAMトレーニングセンターでシミュレーションセッションを繰り返し、事故飛行を正常に再現した。しかし、シミュレーターと事故機の構成の違いにより、いくつかの目的は達成できなかった。[94]
2022年1月17日、NTSCは最初の中間声明を発表した。[94]
メンテナンスの問題
テンポ誌によると、調査委員会に近い筋は、事故機は少なくとも1か月間、オートスロットルの不具合を繰り返していたことを明らかにした。しかし、NTSCは、メンテナンスデータはまだ入手していないと述べた。 [95]調査に詳しい人物によると、飛行中、「オートスロットルは2基のジェットエンジンのうち1基でより多くの推力を生み出していた」という。パイロットが手動で出力を設定しなかった場合、「航空機は横に曲がったり、急降下したりする可能性がある」。[96] 1月22日、オートスロットルシステムの故障が飛行の数日前に報告されていたことが明らかになった。ただし、パイロットは手動でスロットルを設定できるため、航空機はシステムなしでも飛行できる。[97] [98]
調査は故障したオートスロットルシステムに焦点が当てられ、FDRの複数のパラメータがシステムに異常が発生したことを示していた。[99] NTSCは後に、委員会が航空機のオートスロットルシステムを含む13の航空機部品を米国と英国に送り、さらなる調査を行ったと発表した。[100]
機体の整備記録簿から、マッハ/対気速度計と自動スロットルシステムに繰り返し問題があったことが判明した。マッハ/対気速度計は最終的に1月4日に交換され、自動スロットルシステムは1月5日に修理された。しかし、FDRデータでは、事故当日の1月9日に自動スロットルが再び故障したことが確認された。機体が10,000フィートまで上昇中、左エンジンの推力レバーは下がり続けたが、右エンジンの推力レバーはそのままだった。機体が10,000フィートに到達したとき、機体の不調が起こった。自動操縦装置が解除され、機体は45度以上のバンク角で左にロールした。数秒後、自動スロットルが解除された。[11]
ログブックをさらに確認したところ、問題のあるオートスロットルシステムがスリウィジャヤ航空のパイロットによって複数回報告されていたことが確認された。問題は65回も報告されており、最初の報告は墜落のほぼ8年前の2013年11月7日になされていた。オートスロットルに関する問題は、飛行中にオートスロットルを作動および解除できないこと、飛行中にオートスロットルが「作動」位置を維持できないこと、オートスロットル全体のシステム的な故障など多岐にわたっていた。全65件の苦情のうち、約32件は飛行中のオートスロットルの意図しない解除に関連していた。パイロットは、オートスロットルの問題に加えて、オートパイロットの問題に関しても69件もの報告書を提出した。また、エンジンパラメータの読み取り値の差に関する苦情が61件あり、これらはすべてスリウィジャヤ航空での航空機の運航中に発生したものであった。[9] : 10～12
エンジニアたちは、この問題を修正する試みを何度も行いました。何人かのエンジニアは、マニュアルに従ってシステムのトラブルシューティングを行うことに決めましたが、大多数のエンジニアは、オートスロットル コンポーネントの電気コネクタを単にクリーニングすることで問題を解決しようとしました。クリーニングが完了した後、エンジニアは内蔵テスト装置 (BITE) を使用してテストを実行しました。すべてのケースで、BITE テストでは、障害が残っていないことが示されました。しかし、クリーニングを何度も試みたにもかかわらず、問題が引き続き発生したため、問題の原因がケーブル コネクタの汚れではないことは明らかでした。[9] : 127–129
オートスロットルシステムにはさまざまな問題があったが、1月9日の事故飛行中に機内で発生した問題は、エンジンパラメータの測定値に差があり、左レバーが後方に動き続ける一方で右レバーは所定の位置に留まっていたため、推力レバーの位置が明らかに異なっていたことだった。通常、両方のレバーは同時に動き、推力の非対称性が発生しないようにする。右レバーが所定の位置に固定されていたことは、以前の飛行で同じ問題が複数報告されていたため、調査員が特に注目した。これには、右レバーを動かすのが困難であることや、そのレバーからの強力な反応がないことなどが含まれていた。[9] : 116–118
事故機では右レバーが左レバーと同時に後退しなかったため、原因は推力制御ケーブルの摩擦力に関係しているのではないかと疑われた。サーボモーターと推力レバーの接続がこの問題の原因と疑われ、両部品間の連結が弱い可能性を示唆していた。高い摩擦力により、最終的にオートスロットルトルクスイッチが作動した。この機能は、パイロットがオートスロットルコマンドをオーバーライドできるようにするものである。トルクスイッチが誤って開いたため、オートスロットルはレバーに入力を提供できず、レバーは最終的に軌道上で動かなくなった。摩擦が高く連結が弱いのは右レバーのみであったため、オートスロットルがオーバーライドされなかったため、左レバーは後方に動き続けた。[9] : 116–118
衝撃の激しさのためサーボモーターとスラストレバーの連結部は修復できなかったが、他のテストで他の仮説を裏付ける証拠がなかったため、この理論が右レバーの問題の最も可能性の高い原因であると考えられた。[9] : 133
推力の非対称性
ほとんどの旅客機では、推力の非対称性は航空機の安全システムによって検出され、直ちにオートスロットルが解除されるはずであったが、事故機のシステムは正しく作動しなかった。[9]
オートスロットルの作動に伴う推力の非対称性に関する複数の事故が報告されたことを受けて、連邦航空局 (FAA) は 2000 年に安全機能である巡航推力分割モニター (CTSM) の設置に関する義務的指令を発行しました。CTSM は、飛行中に推力の非対称性が実際に発生した場合に、作動中のオートスロットルを無効にする役割を果たします。ただし、これを起動するのは少々複雑でした。システムを起動するには、一連の基準を満たす必要がありました。基準とは、コンピューターが両方のレバーに大きな差を検出すべきレバーの位置、ゴーアラウンド モードではない作動中のオートスロットル、そして最後に、少なくとも 1.5 秒間 2.5 度以上偏向している必要があるフライト スポイラーの位置です。システムでフライト スポイラーの角度を測定する理由は、スポイラーを偏向させることで非対称性が望ましくないことが示され、緊急事態が現実のものとなるためです。[9] : 21–22, 118
入手可能なデータに基づくと、1月9日の飛行ではCTSMの起動に必要な条件をすべて満たしていたが、オートスロットルは飛行の後半まで解除されなかった。FDRの記録によると、CTSMシステムは、非対称性が初めて現れた上昇中の早い時期ではなく、海に向かって機体が急降下しているときに起動した。CTSMが起動した頃には、パイロットは機体の制御を失っていた。[9] : 118–121
スリウィジャヤ航空が監視目的でフライトレコーダーの内容を定期的にダウンロードするために構築したシステムである、この航空機のQAR（クイックアクセスレコーダー）を調べたところ、この異常は墜落前の他のフライトでも発生していたことが判明した。1つのフライトは、特に驚くべき類似性で注目されました。2020年3月15日、このフライトは1月9日のフライトと同じシナリオに見舞われました。左のレバーはなんとか後ろに動いたが、右のレバーは所定の位置に留まり、推力の非対称性が生じ、航空機が左に引っ張られました。コースを維持しようとして、オートパイロットは操縦桿を右に回し、オートパイロットが制御できる最大許容バンク角まで航空機を傾けました。パイロットは当初、この異常に気付かず、オートパイロットは非対称の推力に圧倒されるまで望ましくない旋回と戦い続けました。しかし、3月15日の事故では、両方のパイロットが状況に気づき、航空機を無事に回収しました。事件の重大さにもかかわらず、どちらのパイロットもスリウィジャヤ航空に報告しなかった。調査の結果、3月15日の事件の機長はアフワン機長であり、1月9日のフライトのパイロットと同じであったが、実際に操縦していたパイロットではなかったことが明らかになった。[9] : 100–102
調査の結果、CTSM の起動が遅れた最も可能性の高い原因は、具体的には右側のスポイラー位置センサーから発信された信号値が低かったためであることが判明しました。これは、アフワン機長が自動操縦装置の最大許容入力である 19 度を超えるバンク角を指示した直後に発生したオートスロットル解除のタイミングで証明されました。解除前に、自動操縦装置は右に 19 度の入力を行いました。この条件は CTSM の起動に必要な基準をすべて満たしていましたが、CTSM が受信していた信号がスポイラー偏向の 2.5 度未満であったため、オートスロットルは依然として作動しており、CTSM は起動しませんでした。アフワン機長が別のバンク角入力を追加した後、これが許容される自動操縦装置コマンドよりも大きく、信号によって 2.5 を超えるスポイラー偏向値が送信され、CTSM がオンになってオートスロットルが解除されました。このことは、3月15日の事故でも全く同じことが起こったという事実によってさらに証明された。その飛行でも、パイロットはオートパイロットが指示できる最大バンク角を超える入力を行ったため、CTSMが作動し、オートスロットルが切断された。[9] : 121
しかし、調査員は重要な部品を回収できなかったため、故障の原因を特定できなかった。調査員は、航空機のスポイラーセンサーの故障、スポイラーリンクの損傷、センサーの不適切な取り付けのいずれかが原因であると疑った。スリウィジャヤ航空は、センサーの検査が義務付けられておらず、また、そのような義務もなかったため、フライトスポイラーセンサーを取り付けたことは一度もないと述べた。[9] : 121
パイロットのミス
機体のオートスロットルシステムに問題があったにもかかわらず、パイロットはこうした状況に対処する訓練を受けているはずなので、それだけでは墜落を引き起こすほど深刻ではなかった。機内で発生した推力の非対称性は、パイロットが気づくべき、微妙だが進行性の故障だった。なぜなら、パイロットは状況の変化に気づくのに十分な時間があったからだ。機体も不調状態になるべきではなかった。オートスロットルと機体の自動化に関連するシステム以外に、整備記録簿には、姿勢指示器などの他の重要な部品に既知の欠陥はなかったと記されていた。[9] : 122–124
飛行中、機体は右ではなく左に傾き、コースを外れ始めた。10,450 フィートを超えて上昇中に、主翼の位置が右旋回から水平位置に変わった。水平位置を通過した後、左翼はさらに沈み始めた。6 秒間、バンク角は左に 7 度まで増加した。通常、乗務員はこれにすぐに気付いたはずだが、パイロットは数秒後にバンク角が安全限界を超えたことを示すバンク角警告が鳴り始めるまで反応しなかった。パイロットにはこの状況を認識するのに十分な時間があった。パイロットが姿勢指示器を積極的に監視し、状況認識を維持していたら、すぐにバンク角を修正していただろう。[9] : 122–124
NTSCは、飛行中にパイロットの状況認識力が低下した原因となった可能性のあるいくつかの要因を特定した。その第一は、ATCと乗務員の通信や墜落現場の気象データに基づいて、航空機が雲の中を飛行していたという事実である。パイロットは、飛行経路上に暴風雨が存在するため、進路を変更する意向をATCに伝えていた。インドネシア気象局BMKGは、当時の視程は約6～10kmで曇っていたと述べた。彼らは雲の中で運航していた可能性があり、計器の不調回復を必要とした。[9] : 122–124
外部からの視覚的手がかりがないにもかかわらず、機内の電子姿勢指示器は正常に機能しており、依然として参照として使用できた。調査では、パイロットがオートパイロットシステムに依存しすぎたのではないかと疑われた。オートパイロットボタンを押すと、オートパイロットは操縦桿を右に回し、正しい飛行コースに向かった。右に回っている操縦桿を見て、パイロットは航空機も右に傾いていると想定した。パイロットはオートパイロットが意図したとおりに機能していると考え、通信や高度など他の手順に注意を向けることにした。オートパイロットとオートスロットルが正常に動作していると考えていたため、ルートと姿勢を監視することの重要性が無視された。この現象は確証バイアスと呼ばれた。一方、非対称性が進むにつれて、オートパイロットは操縦桿をそれ以上回すことができなくなり、最終的には制御不能になった。[9] : 122–124
機体の姿勢を監視していなかったため、機体は左に旋回したが、その直後に警告システムが危険なバンク角を乗務員に警告した。機体を水平にするためには、アフワン機長は操縦桿を右に回すべきだった。しかし、彼は操縦桿をさらに左に回した。どうやら、オートパイロットが操縦桿を右に回していたため、アフワン機長は機体が危険なほど右に傾いていると考え、本能的に操縦桿を左に回したようだ。彼の操作により、機体はバンク角が90度を超える不調状態に陥った。アフワン機長は翼が水平でないにもかかわらず機首を上げて状況をさらに悪化させ、機体は毎分少なくとも45,000フィートの降下率で海に向かって急降下した。回復の余地がほとんどなく、乗務員は機体が水面に衝突するのを防ぐことができなかった。[9] : 122–124
アフワン機長が不調予防・回復訓練（UPRT）などの基本的な技能を身につけていなかったことが発覚したことで、懸念が高まり、彼がこれまで従ってきた訓練プログラムについてより詳細な調査が行われた。調査では、彼が2019年5月にスリウィジャヤ航空が実施する義務訓練の一環として不調・回復訓練を受けており、その結果は「満足できる」ものであったと指摘された。標準的なコールアウトやその他の手順など、特定の分野を改善する必要があるとの指摘がいくつかあった。[9] : 4–5
さらに調査により、乗務員が飛行のために受けたUPRT訓練に詳細が欠けていたことが判明し、NTSCはスリウィジャヤ航空の訓練システムについてさらに調査することとなった。[9]
安全文化
アフワン機長のパイロットとしての個人的な技能にはいくつかの欠点があったが、スリウィジャヤ航空のパイロットの訓練と整備管理に関する調査により、同社の安全文化に関するより大きな問題が発見された。[9]
航空会社のカリキュラムに標準以下の訓練が含まれていることが判明した後、NTSC は、スリウィジャヤ航空の訓練センターで、不調と回復に関するパイロット訓練を直接検査することを決定しました。シミュレーターの事前説明を観察すると、スリウィジャヤ航空が「機首が低い不調」を「不調ブラウン」に、「機首が高い不調」を「不調ブルー」になど、標準的なコールアウトの一部を変更していたことが明らかになりました。また、不調からの回復に関する標準的な手順の一部を変更し、回復中にパイロット監視 (PM) に関係のないタスクを追加していました。これには、パイロットが不調状態をアナウンスし、パイロットの操縦(PF) を支援する前にメイデイコールを開始するという要件が含まれます。これらの変更は、インドネシアの航空当局との事前協議なしに採用されました。セッション中、訓練インストラクターは特定の手順を強調せず、その重要性を説明しませんでした。インストラクターはまた、航空機の不調からの回復におけるよくある間違いや航空機の不調に対する推奨戦略など、いくつかの重要な訓練ポイントを見逃し、NTSCに対して不調と回復の訓練の重要性を説明できなかった。[9] : 178–182
不調からの回復訓練のシミュレーションでは、スリウィジャヤ航空のパイロット訓練の質に欠陥があることがさらに明らかになった。不調からの回復を試みている最中に、PMに無関係な作業が追加されたため、PMはPFが航空機の対気速度や高度などの重要な情報を監視できるよう支援できなかった。ある訓練セッションでは、訓練生が回復中に不適切な行動を取ったために、航空機が加速失速状態に陥った。最終的に、教官が介入して間違いを正さなければならなかった。[9] : 60, 181–182
インドネシア航空業界におけるUPRTをさらに調査したところ、UPRTの国家的実施にも問題があることが調査で判明した。2017年に義務化されたにもかかわらず、UPRTの要件は詳細に説明されておらず、国家基準は航空会社が使用する指針や参考資料として使用されていなかった。調査官は、これがスリウィジャヤ航空の不十分で非効率的なUPRTプログラムの一因となった可能性があると述べた。[9] : 126
訓練以外にも、NTSC はスリウィジャヤ航空の安全および整備管理システムの欠陥を指摘した。機体の整備記録簿を調べたところ、オートスロットルの問題はインドネシアのスリウィジャヤ航空が機体を購入するまで一度も発生していなかったことが判明した。発生したとき、エンジニアは適切に修正しなかった。BITE テストを繰り返し使用していたことだけでも、航空会社内の整備文化に問題があることを示している。NTSC は、エンジニアがこの方法を使用したのは簡単だと思われていたためだが、そうすることで欠陥の根本原因が取り除かれたわけではないと述べた。スリウィジャヤ航空は、欠陥の再発を防ぐために整備方法を定期的に見直し、監視するシステムを導入していた。しかし、問題の機体では 8 年近くにわたってまったく同じ欠陥が発生しており、スリウィジャヤ航空内で整備方法の監督が不十分であったことが証明された。[9] : 127–128
NTSCはまた、2020年3月15日の事故後のパイロットの行動、特に彼らがスリウィジャヤ航空に事故を報告しなかったことにも注目した。この事故はNTSCによって重大とみなされたが、パイロット2人とも報告せず、飛行中の技術的な問題を整備日誌に記入しなかった。この同じパターンは、他の推力非対称事故の際にも他のパイロットに見られた。重大であるにもかかわらず、パイロットの誰もスリウィジャヤ航空に事故を報告していなかった。[9] : 123, 127
現行の安全手順が適切に遵守されていることを確認するため、スリウィジャヤ航空は、飛行の安全にとって重大な事象を監視するフライトデータ分析プログラム (FDAP) を設立した。監視対象には、過度のバンク角や推力の非対称性の発生などがあった。FDAP は乗務員からの報告を受けて問題を分析する。しかし、NTSC は、危険報告システムがスリウィジャヤ航空の各従業員に十分に実施または強調されていなかったと述べた。FDAP から受け取った報告書をレビューしたところ、報告の大部分は地上要員によって行われ、パイロットが航空機の技術的問題を報告することはほとんどなかったことが明らかになった。フライトディスパッチャーは FDAP に報告書を提出したことはなかった。[9] : 129
調査結果では、スリウィジャヤ航空の安全管理が批判された。同航空会社の品質・安全・セキュリティ部門（QSS）は役割を果たせなかったと指摘された。2019年11月の評価では、10のリスクのうち9つが「許容できない」と判断された。NTSCの調査では、2年が経過しても、9つの許容できないリスクを許容レベルまで低減する試みは行われていなかったことが示唆された。[9] : 139
調査の結果、スリウィジャヤ航空の安全管理に関する不十分な実施と複数の問題が182便の墜落につながったと結論付けられた。[9] : 137
最終報告書
最終報告書は2022年11月10日に発表された。報告書は、事故の原因はオートスロットルシステムの故障による非対称な推力設定であると結論付けた。オートスロットルを即座に解除するための中心的な機能である巡航推力分割モニター（CTSM）は、航空機のスポイラーからの信号干渉により正常に機能せず、推力の非対称性が増加した。航空機は意図したとおり右ではなく左に旋回し、最終的に不調状態に陥った。不調と回復の訓練が不足していたため、パイロットは不調状態を防止し回復することができませんでした。[9]
回答
直後の状況
事故直後、州の保険会社ジャサ・ラハルジャは、182便の乗客と乗員の遺族に補償金を支払うと発表した。[101]死亡者の近親者はそれぞれ5000万ルピア（3530米ドル）を受け取る。トリ・リスマハリニ社会問題相は、 同省が被害者一人当たり1500万ルピア（1060米ドル）の補償金を支払うと発表した。[102]
インドネシア下院の代表団がタンジュンプリオクの運航センターを訪問した。代表団はその後、下院が事故について運輸省と協議すると発表した。また、BMKG、スリウィジャヤ航空、NTSCとも協議するとも述べた。インドネシア下院は、航空機の整備マニュアルへの準拠に関するインドネシア運輸省の監督活動の運営を精査する。その後、インドネシアのすべての航空機の完全な評価が命じられた。[103] [104]
記念碑
サウザンド諸島のジュナエディ知事は、サウザンド諸島政府がランカン島に182便の犠牲者を追悼する記念碑を建てると述べた。[105] 2021年1月22日、犠牲者の家族や親しい人たちは、飛行機が墜落した場所の近くで花を撒くよう招待された。イベントに先立ち、スリウィジャヤ航空の取締役は犠牲者への哀悼の意を表した。[106]
航空安全
182便の墜落とその後の調査により、インドネシア航空の安全性が精査され、同国の航空業界の安全記録の悪さが浮き彫りになった。過去10年だけで697人の死者が出ており、航空安全ネットワークはインドネシアは世界で最も危険な航空市場であると述べた。[107]
調査の過程で、スリウィジャヤ航空はいくつかの業務分野の改善を試みた。中間報告書の公表前に、同航空会社はパイロット訓練カリキュラムにさらに徹底した UPRT プログラムを組み込み、UPRT に関するボーイング飛行業務技術速報を配布し、エンジニアの定期訓練を改善し、現在の飛行データ分析システムを改訂し、調査官が不十分と判断した他の分野でさらなる評価を行った。中間報告書の公表後、同航空会社は UPRT プログラムの進捗状況についてさらに最新情報を提供し、ボーイング 737 フリートのオートスロットルとスポイラーの徹底的な検査を実施し、同社の FDAP とメンテナンスマニュアルも改訂した。[9] : 139–144
UPRTに関する調査結果を受けて、インドネシア政府はUPRT実施のためのタスクフォースを設置した。2021年6月25日、政府はタスクフォースの設立を承認した。タスクフォースには、インドネシア全土でのUPRTのガイドライン、規制、実施の作成が課せられ、この問題に関する国際的に認められた専門家との協議も行われた。実施計画は10月8日に無事に検討され、提案されたUPRT計画は2021年10月21日までに完了した。[9] : 139–144
墜落事故後、ボーイング社は、機体のフラップ指示システムと機体の関連オートスロットルシステムの配線に不具合がある可能性について技術指示を出した。影響を受けた機体の運航者は、指示の発令後250時間以内に機体のオートスロットルとフラップ指示システムの配線の点検を実施するよう義務付けられた。その後、FAAはボーイング社の公告に従い、調査結果に関連する耐空性指示を出した。ボーイング社は後に、フラップ点検に関する追加ガイダンスを提供するためのサービス公告を作成すると発表した。[9] : 139–144
2022年3月25日、ボーイング社はボーイング737シリーズの改訂版メンテナンス計画書を発行し、スポイラーとエルロンの展開および関連する位置センサーの繰り返し検査を義務付けた。[9] : 139–144
参照
注記
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外部リンク
ウィキメディア・コモンズのスリウィジャヤ航空182便に関連するメディア- 予備報告書は2022年1月14日にWayback Machineにアーカイブされています-国家運輸安全委員会
