原発性中枢神経系リンパ腫

原発性中枢神経系リンパ腫
その他の名前	小神経膠腫と原発性脳リンパ腫[1]
脳の磁気共鳴画像では、トルコ鞍と視床下部から視蓋（中央の濃い白色の領域）まで続く中枢神経系原発性B 細胞 非ホジキンリンパ腫が示されています。
専門	血液学および神経腫瘍学

原発性中枢神経系リンパ腫（PCNSL）は、中枢神経系原発性びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL-CNS）^[2]とも呼ばれ、主に重度の免疫不全患者（典型的にはエイズ患者）に現れる原発性頭蓋内腫瘍です。びまん性大細胞型B細胞リンパ腫のサブタイプであり、最も悪性度の高いものの1つです。^[3]

PCNSLは、 HIV感染によるリンパ腫の全症例の約20％を占めます（他のタイプにはバーキットリンパ腫と免疫芽球性リンパ腫があります）。原発性中枢神経系リンパ腫は、免疫不全患者（AIDS患者や免疫抑制患者など）におけるエプスタイン・バーウイルス（EBV）感染との関連性が高く（> 90％）、^[4]、特定の年齢層に偏りはありません。診断時の平均CD4 +数は約50/μLです。免疫不全患者では、予後は通常不良です。免疫能正常患者（つまり、AIDSまたはその他の後天性または続発性免疫不全症を患っていない患者）では、EBV感染またはその他のDNAウイルスとの関連性はほとんどありません。免疫能正常集団では、PCNSLは通常、50代および60代の高齢患者に現れます。

重要なのは、免疫能のある集団におけるPCNSLの発生率が、人口1000万人あたり2.5例から30例へと10倍以上増加したと報告されていることです。^{[5] [6]} 免疫能のある集団におけるこの疾患の発生率の増加の原因は不明です。

中枢神経系原発性リンパ腫は、通常、発作、頭痛、脳神経所見、精神状態の変化、または腫瘤効果に典型的な他の局所神経学的欠損を呈する。^{[7] [8]} 全身症状としては、発熱、寝汗、または体重減少などがある。その他の症状としては、

• 複視
• 嚥下障害
• めまい
• 片眼視力喪失
• 非局所神経学的検査で異常が見られ、MRI でわずかな異常が見られる患者における進行性認知症または昏迷（エイズ患者ではより一般的）
• 顔面知覚低下^[9]

現在の診断基準には、髄液 細胞診、硝子体生検、または脳/軟膜生検の陽性結果が含まれる。^[10]確定診断には組織病理学的確認が不可欠である。^[11]

MRIまたは造影CT では、典型的には深部白質にリング状の増強病変が多数みられる。主な鑑別診断(画像診断に基づく) は脳トキソプラズマ症である。これは AIDS 患者にもみられ、リング状の増強病変を呈するが、トキソプラズマ症では一般に病変が多く、造影増強がより顕著である。 画像診断技術では、この 2 つの病態を確実に区別することはできず、他の診断を除外することもできない。したがって、眼内病変がある場合、患者は脳生検または硝子体生検を受ける。 ^[10]

PCNSLのほとんどはびまん性大細胞型B細胞 非ホジキンリンパ腫である。^{[12] [13]}

腫瘍の深さのため、外科的切除は通常は効果がありません。放射線とコルチコステロイドによる治療は、多くの場合部分的な反応しか得られず、患者の90％以上で腫瘍が再発します。免疫能のある患者での生存期間の中央値は10〜18か月ですが、エイズ患者ではそれより短くなります。IVメトトレキサートと葉酸（ロイコボリン）を追加すると、生存期間の中央値が3.5年に延長される可能性があります。メトトレキサートに放射線を追加すると、生存期間の中央値は4年を超える可能性があります。ただし、60歳以上の患者では白質脳症と認知症のリスクが高くなるため、メトトレキサートとの併用は推奨されません。 ^[14] エイズ患者の場合、治療に関しておそらく最も重要な要素は、 CD4 +リンパ球集団と免疫抑制のレベルに影響を及ぼす高活性抗レトロウイルス療法（HAART）の使用です。^[15] PCNSL患者に対する最適な治療計画は決定されていない。化学療法と放射線療法の併用は生存期間を少なくとも2倍に延ばすが、それを受ける患者の少なくとも50％に認知症と白質脳症を引き起こす。PCNSLで最も研究されている化学療法剤はメトトレキサート（ DNA修復を阻害する葉酸類似体）である。PCNSL患者のメトトレキサート療法では、通常、綿密なモニタリングと静脈内輸液のために入院が必要となる。治療期間中はロイコボリンが投与されることが多い。CHOPなどのリンパ腫の標準的な化学療法レジメンは、PCNSLには効果がなく、これはおそらく薬剤が血液脳関門を透過しにくいためと考えられる。^[15]

高用量化学療法と自家幹細胞移植を組み合わせた新しい治療法は、生存率を数年延長させることが証明されています。^[16] NGR-hTNFとそれに続くCHOPで血液脳関門の透過性を高める新しい研究では、75％の症例で反応が得られました。^[17]

ブルトン型チロシンキナーゼ阻害剤であるイブルチニブの第1相臨床試験では、13人の患者を対象に、10人（77%）に奏効が報告された。^[18]奏効のうち5人は完全奏効であった。

放射線治療に対する初期の反応はしばしば非常に良好で、完全寛解に至ることもあります。しかし、放射線治療のみでは反応期間が短く、放射線治療後の生存期間の中央値はわずか18か月です。メトトレキサートベースの化学療法は生存率を大幅に改善し、いくつかの研究ではメトトレキサート化学療法後の生存期間の中央値は48か月に達することが示されています。^[15]

AIDSと PCNSL を併発した患者は、放射線療法のみでは平均生存期間はわずか 4 か月です。治療しない場合、平均生存期間はわずか 2.5 か月で、リンパ腫自体ではなく、同時発生している日和見感染が原因である場合もあります。ただし、CD4数が 200 を超え、同時発生している日和見感染がなく、メトトレキサート単独療法、またはビンクリスチン、プロカルバジン、全脳放射線療法のいずれかからなる積極的治療に耐えられる AIDS 患者のサブグループでは、生存期間の延長が認められています。これらの患者の生存期間の中央値は 10～18 か月です。もちろん、高活性抗レトロウイルス療法(HAART) は、どの AIDS 患者にとっても生存期間の延長に不可欠なため、HAART の遵守は、AIDS と PCNSL を併発した患者の生存に影響を及ぼす可能性があります。^[15]

• MedPix 教育ファイル 原発性脳リンパ腫の MR スキャン