裸足の医者

裸足医（簡体字：赤脚医生、繁体字：赤腳醫生、ピンイン：chìjiǎo yīshēng）は、中国の農村で基礎医学研修を受けて働いていた医療従事者であった。彼らには、農民、民間療法士、農村部の医療従事者、最低限の基礎医学および医療補助教育を受けた中学または高校の新卒者などが含まれていた。^{[1] [2] [3]}彼らの目的は、都市で研修を受けた医師が定住しない農村部に医療をもたらすことであった。彼らは、基本的な衛生、予防医療、家族計画を推進し、一般的な病気を治療した。^{[4]この名前は、しばしば裸足で}田んぼで働くと同時に医師としても働いていた南部の農民に由来している。^[1]

1930年代、農村復興運動は、調整されたシステムの一環として、基礎的な健康について訓練された村の保健員の先駆者となり、1949年以降は省レベルで実験が行われていたが、1965年の毛沢東の保健演説以降、この概念は発展し、制度化された。^[5]毛沢東の6月26日の指令以降、中国の保健政策は裸足の医師の重要性を強調し始め、1968年には裸足の医師プログラムが国家政策に統合された。^[6] これらのプログラムは「農村共同医療システム」（RCMS）と呼ばれ、農村での保健サービスの提供にコミュニティの参加を含めるよう努めた。^[7]

はだしの医師たちは文化大革命の一部となり、西洋医学で教育を受けた医師で占められていた衛生省の影響力は大幅に減少した。それでも、はだしの医師たちは中国医学と融合することで、科学的医学を農村部に導入し続けた。^[1]文化大革命後の市場志向の改革の開始とともに、はだしの医師に対する政治的支援は消え去り、「1980年代に制度が崩壊した後、農民の健康危機が大幅に増加した」。^[6]公式のはだしの医師制度は終了したにもかかわらず、はだしの医師たちの遺産は、1978年の世界保健機関のプライマリヘルスケアに関する会議と、その結果としてのアルマアタ宣言に影響を与えた。^[8]

文化大革命に至るまで、中国の医療制度は多面的だった。ローゼンタール（1982）の説明によると、1930年代の農村復興運動の後、農村医療への取り組みが強化され、1950年代の上海での農村医療実験が、その後の裸足の医師政策を形作り始めた。^[5]グロス（2018）が述べているように、医療エリートは主に都市部に住んでいたため、農村住民は医療エリートにアクセスできず、さまざまな医師がさまざまな役割を果たした。^[2]さらに、グロス（2018）によると、中国医学に忠実な人々と、徐々に中国に導入されつつあった科学的医学を受け入れる人々の間には対立があった。^[2]

1949年に中華人民共和国が樹立されると、農村部の医療は変化し始めた。^[1]政府は医療、特に予防医学と科学的医学を中国医学に取り入れることに重点を置くようになった。^[9]国有だが常駐医師が運営する連合診療所は、農村部の十分な医療の欠如に対処する1つの方法となった。^[1]しかし、中央集権的な医療と公衆衛生に新たな注目が集まったにもかかわらず、ZhangとUnschuld（2018）は、都市部と農村部の公衆衛生の違いは依然として大きいと指摘している。^[6] 毛沢東自身も、現在6月26日の指令として知られているものの中で、都市部と農村部の医療の質の格差を指摘しており、これが裸足の医師プログラムの開始を促した。[ ^{6] [10]}毛沢東 は演説で、当時の医療制度の都市偏重を批判し、農村部の人々の幸福にもっと重点を置いた制度を求めた。中国では、人口の80～90％が農村部に居住していたため、農村部の医療は非常に重要とみなされていた。 ^[11]これが、毛沢東が農村部の医療を重視することが重要だと感じた理由である。^[2]はだしの医者は毛沢東の6月26日指令以前にも存在していたが、その後、はるかに一般的になった。^[12]新と新（1975）は、これは6月26日指令後に中国がさらに多くのはだしの医者を養成し始めたためであり、したがって、これが正式なはだしの医者制度の始まりであると考えられている、と述べている。^[12]具体的には、新と新（1975）は、毛沢東の目標は1000人の中国国民ごとに1人のはだしの医者を養成することであったと述べている。^{[12]この概念は、} Red Flag誌によって政策として導入され、すぐに都市部の医療に革命をもたらした。^[6] DongとPhillips（2008）などが述べているように、過去の連合診療所は、協同医療サービスによって管理されるコミューン診療所になった。^{[1] [9] [4]}医師は政府職員となり、彼らの診療所は政府の所有物となった。^{[9] [13]}

はだしの医師の最初のプールには、教育や訓練は必要なかった。彼らは、都市部の医師だけでなく、すでに農村部で働いている医療提供者から供給されたからである。^[3] Gross (2018) が述べているように、毛沢東の計画の重要な部分は、医師を地方に派遣する運動であった (中国語:下鄉;ピンイン: xìaxiāng )。^[2]毛沢東は、医学部の卒業生を農村部に派遣するよう推進した。そこでは、農村部の住民を助けることができると毛沢東は感じていたが、Gross (2018) と Fang (2012) が説明しているように、都市部から農村部への才能の再配分も行っていた。^{[1] [2]}彼らは半年から1年ほどその地域に住み、はだしの医師の教育を継続した。^{[1] Fang (2012) の}杭州市に関する研究によると、農村部に派遣された都市部の医師の多くは、自分たちの運命にかなり不満を抱いていた。^[1]実際、農村部に派遣されることは、賃金の低さと農村生活の困難さから、罰のように思われることが多かった。^[1]一方、ヘスケスとウェイ（1997）は、一部の医師は不満を抱いていたが、他の都市部の医師は農民として暮らしながら学んだ教訓に感謝していたと述べている。^[3]

しかし、より多くの医師が必要となり、政府は農村住民と都市住民の両方に目を向けた。^[1]これらの裸足の医師は通常、裸足の医師が勤務するコミューンのメンバーによって選ばれる。^[4]裸足の医師になるための訓練には、しばしば「若い農民」が選ばれた。^[14]他の裸足の医師はもともと民間医として働いており、文化大革命後に裸足の医師になるために再訓練を受けた。^[1]訓練生の中には、中学校を卒業したばかりの者もいた。^[1]裸足の医師は比較的若い人が多かったが、これはファング (2012) が、政府が彼らに当面の間農村の医療を支える能力を持たせたかったためだとしている。 ^[1]ファング (2012) はまた、裸足の医師の仕事は農業労働よりも身体への負担がはるかに少ないため、体が弱い人や障害者が裸足の医師になるための訓練を受けることが多かったと述べている。^[1]

裸足医師制度のおかげで、女性は、それまで男性が独占していた職業に就くこともできるようになりました。^[1]ファング（2012）は、伝統により、多くの女性が男性医師の診察に不快感を覚え、その結果、多くの病気、特に婦人科疾患に気づかずに苦しんでいたと説明しています。^[1]しかし、裸足医師制度では、各村に女性医師が1人いることが義務付けられました。 [ ^1]この取り組みにより、女性の健康は大幅に改善されましたが、ファング（2012）は、健康格差は依然として存在していたと述べています。^[1]

裸足の医師は通常、中等学校を卒業し、その後、郡立または地域の病院で3〜6か月の研修を受けました。^{[6] [14]} HeskethとWei（1997）が指摘しているように、この研修は、都市部から農村部で働くために派遣された医療専門家によって提供されることが多かった。^[3]研修は、地域によってニーズが異なるため、全国で標準化されていませんでした。一般的に、予防ケア、予防接種、および病気の識別は、裸足の研修医に教えられたスキルでした。^[2]そのため、研修の期間とカリキュラムは、地域の裸足の医師が満たすことになっている特定のニーズに合わせて調整されました。^[12]この研修システムを通じて、HeskethとWei（1997）の計算によると、約100万人の裸足の医師が田舎で働く準備ができたことを示しています。 [ ^3]研修は、 特定の地域で一般的な伝染病の予防、 ^[15]簡単な病気の治療に重点が置かれていました。 ^[6]裸足の医師は、科学的な医薬品や技術を使用するようにも訓練されました。^[6]このため、Fang（2012）の研究では、はだしの医者がしばしば最初に科学的な医学を農村部に紹介したことが示されている。 ^[1]この紹介により、科学的な医学は農村部で中医学と共存していた。 ^[1] Wang（1975）とGross（2018）によると、中医学は科学的な医学よりもはるかに安価で必要な器具も少ないため、この共存により、それぞれの良い面をまとめた生産的で革新的な新しいシステムが生まれた。^{[11] [2]}したがって、中医学の開業医は科学的な医学の研修を受けなければならず、科学的な医学の開業医ははだしの医者プログラムの一環として中医学の研修を受けなければならなかったため、コストは抑えられながらも医療の質は高かった。^[11]識字能力がないために、はだしの医者になれない人もいた。^[1]研修システムでは学生に読み書きが求められたため、読み書きのできない民間医ははだしの医者として再研修を受けることができなかった。^[1]しかし、読み書きのできる人にとっては、はだしの医者の研修はほとんどの農村部では到達できないレベルの教育を提供した。^[1]

はだしの医者は、草の根レベルで主要な医療提供者として活動した。^[5]彼らには、科学的なものも中国のものも含めた一連の薬が与えられ、それを調剤した。彼らは裏庭で自分の薬草を栽培することが多かった。あるいは、開業医が年に2回薬草採取の旅に出かけ、農村部の薬草供給を補充した。 ^[16]グロス（2018）は、科学的な医療で使用される高価なツールとは対照的に、薬草は農村部の医療に安価で簡単に利用できる方法を提供したと述べている。^[2]ローゼンタール（1982）が毛沢東が呼びかけたと述べているように、彼らは鍼治療や灸のように科学的な医療と中国医学の両方を統合しようとした。^[5]オッツ（2015）とファン（2012）によると、はだしの医者は農村部に科学的な医療を紹介しただけでなく、中国医学への関心の復活を促進するのにも貢献した。^{[17] [1]} Ots (2015)は、以前はエリート医師の間で科学的医学が好まれ、中医学は押しのけられていたと説明している。^[17] Gross (2018)は、毛沢東の6月26日の指令により、以前は中医学に対して否定的だった態度が、中国の豊かな文化の象徴として中医学を評価する方向に変わり始めたことを示している。^[2]裸足の医者の重要な特徴は、彼らが依然として農作業に携わっていたことだ。^[18]裸足の医者はしばしば時間の50％を農作業に費やし、Rosenthal (1982)は、これは農村部の農民が彼らを仲間とみなし、医師と患者の間に平等意識を生み出したことを意味すると説明している。^{[5] [18]}裸足の医者は、重病の患者を郷や郡の病院に紹介できるシステムに統合されていた。

裸足の医師は主に一次医療サービスを提供しており、治療よりも予防​​に重点を置いていた。^[6]彼らは予防接種、妊婦の出産、衛生状態の改善を行っていた。^[6]保健助手は裸足の医師を助け、バックアップしていたが、彼らは通常ほとんどの時間を農夫として過ごし、手伝いをしている時間はわずか10%だった。^[4] 裸足の医師と保健助手を受け入れていた村は、医療に必要な物資を資金提供していた。^[1]

1970年代初頭に裸足の医師が増えたことで、中国の農村部では中絶へのアクセスが増加した。 ^{[19] : 158}彼らはまた、避妊に関する情報を広める上で重要な役割を果たした。^{[19] : 158}裸足の医師のガイドには、一般的に家族計画に関する章が含まれており、避妊技術、IUD、経口避妊薬、リズム法などが説明されている。^{[19] : 159}このようなガイドは、出版された地域によって大きく異なっていた。^{[19] : 159}

裸足の医師の収入は、農作業として計算され、伝統的な訓練を受けた医師のおよそ半分の給料しか支払われなかった。^[6]裸足の医師は、主に勤務先の村から報酬を受け取っていた。^[14]この資金は、共同福祉基金と地元農家の寄付（年収の0.5％から2％）から賄われた。^[7]このプログラムが成功した理由の1つは、医師が村から選ばれ、報酬を受け取っていたことだ。実際、裸足の医師の多くは以前は農家として働いていたためか、裸足の医師としての仕事と副業の農業で生計を立てていた。^[14]患者の費用については、標準化されておらず、村によって異なっていた。^[16]裸足の医師団の中には、サービス料を無料にしているところもあれば、わずかな料金を請求するところもあった。^[16] 1960年代までには、中国の農村の90％に農村協同医療計画（RCMS）プログラムがあった。^[6]

2008年現在、中国の農村部で開業している村の医師の3分の2は裸足の医師として研修を開始している。^[20]これには、追加の研修を受ける前に5年間裸足の医師として開業した中国の元保健大臣、陳朱も含まれる。 ^[20]

はだしの医師制度は、鄧小平の台頭と農業協同組合の公社制度の終焉とともに、1981年に廃止された。^{[9] [15]}中国の新経済政策は、集団主義から家族単位の個人生産への移行を促進した。^[15]はだしの医師モデルは、1985年の中国医療改革で正式に終了し、「はだしの医師」という用語が医療制度から削除され、「村の医師」という用語と概念に置き換えられた。^{[14] [8]} この変化は医療制度の民営化を引き起こし、はだしの医師と、彼らが重点を置いている予防医学と一次医療は疎外された。^{[15]はだしの医師には国家試験を受ける選択肢が与えられ、合格すれば村の医師になり、そうでなければ村の保健助手になった。村の医師の中には後に}医学部に進学した者もいた。^[5]

裸足医師制度が廃止されて間もなく、1977年から1989年にかけて、村の医師は患者に診療料を請求し始めた。^[15]新たな経済的インセンティブにより、^[6]村の医師は予防医療よりも慢性疾患の治療に重点を移し始めた。^[6] 1984年までに、村のRCMSのカバー率は90%から4.8%に低下した。^[7] 裸足医師の公共サービス志向の仕事がなくなったため、「1980年代に制度が崩壊した後、農民の医療危機が大幅に増加した。」^[6]医療の民営化により、中央政府は国家医療においてますます小さな役割を担うようになった。^[13]最も重要なことは、中央政府が医療に拠出する資金を減らし、責任を地方政府に押し付け始めたことである。 [13]これらの個々の地方政府は税金を通じて資金を徴収しなければならず、その結果、裕福な市民と貧しい市民がいる地域の間に不均衡が生じていた。^{[ 13]}

1989年、中国政府は全国的なプライマリヘルスケアプログラムを立ち上げ、農村部の協力的な医療制度を回復しようとした。^[7] この取り組みにより、1993年までにカバー率は10%まで上昇した。 ^[7] 1994年、政府は農村部の住民に対するプライマリヘルスケアのカバー率を回復するプログラムを確立したが、医療の市場志向の性質上、その取り組みは依然としてほとんど成功していない。^[7]

結局、重症急性呼吸器症候群の流行は中国の医療制度の困難さを露呈させ、政府は将来の流行を防ぐために医療制度を改革することになった。^[9] 2003年に中国政府は、政府が運営し資金を提供する「新農村合作医療制度」^{[ 21]}として知られる新しい協同医療制度を提案した。[22]この制度は、保険制度のように運営されている。^{[6]この制度は、保険制度のように運営されている。 [7]} 2010年までに、中国の農村住民の90%以上がNRCMSを通じて医療を受けた。^[22]この制度は、制度の対象となる人1人につき年間10～20人民元（情報源により異なる）を支払い、深刻な病気に対する補償を保証する。[ 6 ^{] [22]}世帯自身も10人民元の手数料を負担する。^[22]この新しい制度は、はだしの医者の時代から学んだ教訓に大きく依存しているが、中国の農村住民に十分かつ費用対効果の高い医療を提供するには多くの課題がある。^[6]

はだしの医師たちの活動は、中華人民共和国の医療費を効果的に削減し、農村部の農業従事者にプライマリケア治療を提供した。^[6] 世界保健機関（WHO）は、RCMS を「農村部の医療サービス不足を解決した成功例」とみなした。^[6]中国の国連（UN）および WHO への加盟により、はだしの医師たちが手頃な価格でプライマリヘルスケアを提供する効果に対する注目が高まった。^[23]さらに、はだしの医師モデルの成功は、貧困国の多くの病気が多額の資金や技術革新なしに予防および解決できることを示している。^{[6] [23]}むしろ、張とアンシュルド（2008 年）およびクエト（2004 年）は、はだしの医師制度は、農村部を拠点とした非営利的な予防医療およびプライマリケア治療の支援に十分な政治的焦点を当てることで、国の健康状況を変えることができることを例示している。^{[6] [23]}胡（1975）の研究によると、はだしの医者制度により、医師と農村住民の比率は文化大革命前の1：8000から1969年から1974年半ばの間に1：760に増加しました。^[24]はだしの医者制度に起因する公衆衛生の改善は数多くあります。全国的に、中国国民は「[平均寿命の延長] 35歳から68歳」と長生きし、乳児の生存率も「出生1000人あたり200人から34人に」低下しました。^[13]このような大幅な改善により、中国の公衆衛生の状態は、はだしの医者時代の終わりに向かって、より多くの西洋諸国の状態に近づきました。中国国民の主な健康問題は、新しい医療構造によって最小限に抑えられた「感染症」や予防可能な病気ではなく、心臓病など、新しい平均寿命の延長に伴う「慢性疾患」になりました。^[13]このことのどれだけが裸足の医師自身によるものかを明らかにすることは困難であるが、少なくとも農村部では彼らが役割を果たしていたことは確かである。

はだしの医者のシステムは、世界保健機関（WHO）自身（2008年）とリーとキム（2018年）によると、世界保健機関（WHO）会議のインスピレーションの1つでした。^{[25] [8]}この会議はユニセフと共同で開催され、 1978年にカザフスタンのアルマアタで開催されました。 ^{[8] [25]}そこで、はだしの医者システムに見られるように、プライマリケアの利点を称賛したアルマアタ宣言（別名プライマリヘルスケアイニシアチブ）^{[16]が満場一致で署名されました。 [8] [25]これは、国際保健イデオロギーにおける革命的な躍進として歓迎されました。これは、地域社会が医療の優先順位の決定に参加すること、}プライマリヘルスケアと予防医療を重視すること、そして最も重要なことに、医療を貿易、経済、産業、農村政治、その他の政治社会分野と結び付けることを求めました。

予防医学、プライマリヘルスケア、社会福祉への総合的なアプローチへの関心が世界中で再燃し、裸足の医師の遺産が前向きに再検討されるようになっている。^[26]しかし、中国では文化大革命に関する議論に対する政治的規制により、中国国内でのこの議論の範囲が制限されている。^[27]

1977年、ジャン＝ピエール・ウィレムはフランスで、Médecins aux pieds nus  [fr] (MAPD)​​ という国際人道的非政治的医師非政府組織を設立した。この組織の名前は「裸足の医師」を意味し、中国の裸足の医師に敬意を表している。ボランティアはブルンジ、コロンビア、東南アジアで地元の治療師とともに、薬草療法のための「薬用庭園」を開発し、宝石療法用のエッセンシャルオイルを作っている。1999年、ジャン＝クロード・ロデは、米国のマーク・スミスとともに、Médecins aux pieds nusカナダの初代会長に就任した。このNGOは、「近接、予防、謙虚さ」に基づいた民族生物学ミッションを主導している。^[28]

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• NPR 記事: 大衆のための健康: 中国の「裸足の医師」
• 裸足の医師の中国のポスター