ガルーダ・インドネシア航空152便

ガルーダ・インドネシア航空152便

1988年に事故に遭った航空機PK-GAI
事故
日付	1997年9月26日 ( 1997-09-26 )
まとめ	視界不良時の地形への制御飛行
サイト	Pancur Batu、Deli Serdang 、ポロニア国際空港近く、 メダン、北スマトラ、インドネシア 北緯03度20分28.2秒 東経98度34分26.6秒 / 北緯3.341167度 東経98.574056度 / 3.341167; 98.574056
航空機
航空機の種類	エアバス A300B4-220
オペレーター	ガルーダ・インドネシア航空
IATA フライト番号	GA152
ICAOフライト番号	GIAA152 翻訳
コールサイン	インドネシア 152
登録	PK-ガイ
フライトの出発地	スカルノハッタ国際空港、タンゲラン、インドネシア
行き先	ポロニア国際空港、 メダン、北スマトラ、インドネシア
居住者	234
乗客	222
クルー	12
死亡者数	234
生存者	0

ガルーダ・インドネシア航空152便墜落事故（GA152/GIA152）は、インドネシアのタンゲランのスカルノハッタ国際空港からメダンのポロニア国際空港までガルーダ・インドネシア航空が運航していた国内定期便であった。1997年9月26日、この路線を飛行していた航空機がシボランギットのブア・ナバール村付近の山岳地帯の森林に墜落し、搭乗していた乗客222名と乗員12名全員が死亡した。^[1]これはインドネシア史上最悪の航空事故である。^{[2] [3]}

この航空機はエアバス A300B4 FFCC、つまり「前方乗務員コンセプト」を採用していた。FFCC モデルは A300B4 の改良版で、航空機関士席が廃止され、関連するコントロールが簡素化されて 2 人のパイロットの間の頭上パネルに再配置された。このコントロール配置はエアバス A310 シリーズに似ているが、FFCC は元の A300 のアナログ飛行計器のほとんどを保持しているという違いがある。FFCC は後に A300-600 シリーズに発展し、電子飛行計器の追加を含め、フライト デッキのすべての要素が A310 標準に準拠するようになった。事故機に搭乗していた 2 人のパイロットは FFCC と -600 モデルの両方を操縦する資格を持っていたが、2 つのモデル間の転換訓練の妥当性は後に疑問視されることになった。^[要出典]

この航空機は1982年に納入され、プラット・アンド・ホイットニー社製JT9D-59Aターボファンエンジン2基を搭載し、事故当時は27,000時間以上（離着陸16,500回以上）飛行していた。

午後1時13分（現地時間）、メダンの航空管制官は、152便に対し、316度の針路から滑走路5へのILS進入を許可した。 ^{[4] ( p3 )}ガルーダ・インドネシア航空で19年間の飛行経験があり、飛行時間は約12,000時間であるハンス・ラクモ・ウィヨゴ機長（41）率いる乗務員と、最近パイロットに昇格した元航空機関士のタタ・ズワルディ副操縦士（同じく41）は、 ILSローカライザーをインターセプトするために針路240度に左旋回するよう指示された。衝突の2分前に、乗務員はさらに左に215度に旋回するよう指示された。午後1時30分、メダンは乗務員に高度2,000フィート（610メートル）まで降下し、滑走路05への到着に備えて右に046度旋回するよう指示し、^{[4] （p3-4）}そして乗務員に飛行機が進んでいる方向を報告するよう求めた。当時、同じ番号の別の飛行機（メルパティ・ヌサンタラ航空152便）もその地域にいたため、航空管制官はどの飛行機と話しているか混乱した。

その日の早い時間に、別の152便、メルパティ・ヌサンタラ航空152便も同じ航空管制官によって操縦されていた。^{[説明が必要]}この結果、管制官は誤って「メルパティ152、滑走路05を右側から迎撃するため、左旋回して240方向に進入」と指示した。誤ったコールサインが使用されたため、ガルーダのパイロットはこの指示を無視した。応答がなかったため、管制官はパイロットに注意を喚起するよう求め、今度は正しいコールサイン「インドネシア152」を使用した。その後、管制官は指示のほとんどを繰り返したが、特に、フライトが滑走路の南側、つまり右側から進入することを繰り返していなかった。パイロットは、パイロットが使用していた進入チャートの情報を反映して、空港の北側から進入していると信じていた。そのため、パイロットが滑走路05へのILSのローカライザーを捕捉するために2,000フィート（610メートル）を維持して046の方向に右旋回するように指示されたとき、習慣から、あるいは詳細な進入チャートのため、機長は046の方向に左旋回を開始した。副操縦士は旋回中に気を取られ、しばらくの間、飛行機が左に旋回していることに気づかなかった。気づいたとき、彼は機長に間違った方向に旋回していると伝え、機長は管制官にどの方向に旋回する必要があるかを尋ね、管制官は右に旋回することを確認した。^{[4] （p4）}管制官は、自分の「メルパティ152」のミスの後でいくつかの重要な指示を省略したことに気付かず、メダンのレーダーシステムのリフレッシュ時間が12秒であったため、飛行機が何をしているのかを明確に把握できず、旋回する方向について混乱した会話が行われた。

飛行機の進行方向を常に最新の状態で確認できなかったため、管制官は飛行機が左に進み続けていると考えていたが、実際は右に旋回して高地を越えていた。この間、飛行機はおそらく機長が誤った高度を入力したために、2,000フィート以下に降下した。^{[4] (p45)}パイロットは正しい進行方向に旋回することに集中していたため、これに気づかなかった。^{[5] [4] (p36)}木のてっぺんに最初に衝突する5秒前に、副操縦士は飛行機の高度についてコメントした。FDRにはピッチとエンジン出力の増加が記録されていたが、これはおそらく乗組員が高度を修正するために指示したものと思われる。録音が終了する少し前に、コックピットのボイスレコーダーには飛行機が木に衝突する音と、それに続いてパイロットの叫び声が記録された。飛行機は、滑走路05進入端から27キロ（15海里、17マイル）、^{[4] (p1)}中心線の南18キロ（9.7海里、11マイル）の渓谷に墜落した。^{[検証失敗]飛行機は}午後1時32分に地面に激突し、^{[4] (p4)}右翼が低く、その過程で方位230～240度^{[4] (p17)}、高度1,550フィート（470メートル）MSLで空港の方向に旋回した。^{[4] (p45)}乗客乗員234人全員が死亡した。^{[4] (p4)}

墜落現場のパノラマビュー

乗客のほとんどはインドネシア人で、トルコ人が8人、日本人が6人、ドイツ人が4人、台湾人が3人、アメリカ人が2人、イギリス人が2人、カナダ人が2人、ガーナ人が2人、オーストラリア人が1人、ベルギー人が1人、オランダ人が1人、フランス人が1人、イタリア人が1人、マレーシア人が1人、パキスタン人が1人、南アフリカ人が1人、スウェーデン人が1人だった。^{[6] [7]}

墜落事故で回収された遺体のうち48体は身元が判明せず、メダンのポロニア空港外の墓地の共同墓地に埋葬された。この墓地には1979年のガルーダ・フォッカーF28墜落事故の犠牲者61人も埋葬されている。残りの186体は身元が確認され、家族に返還され、個別に埋葬された。^[8]

国家運輸安全委員会（NTSC）の公式報告書によると、墜落の原因は次の通り。

「レーダー誘導中に、重要な位置で右旋回ではなく左旋回という方向に関して混乱があり、乗務員が航空機の横方向の変化に集中している間、垂直方向の認識が低下しました。これにより、航空機は指定された高度2000フィート以下に降下し続け、平均海抜1550フィートで木のてっぺんに衝突しました。」^[4]

この報告書はまた、A300-600とA300B4-FFの両方の機種を操縦するパイロットに対する同航空会社の転換訓練を批判した。前者はデジタルナビゲーションディスプレイを装備しているが、後者はアナログ機器を装備している。どちらも計器進入を行うには十分であるが、機長はアナログ計器に不慣れであったため圧倒された可能性がある。^[4]

この事故の原因は、原因不明の対地接近警報システム（GPWS）の故障と、メダンの管制官が使用した不適切な進路図であった。^[4]

最初の訴訟は1998年9月24日に、アメリカ人乗客のフリッツとジョエミナ・バーデンを代表して提起された。^[9]シカゴの州裁判所と連邦裁判所には、さらに26人の犠牲者に関する訴訟が提起された。訴訟の唯一の被告は、 GPWSの製造元であるサンドストランド社（後のハミルトン・サンドストランド社）であった。原告は、GPWSの設計に欠陥があり、製造元は山岳地帯での欠陥を10年以上前から認識しており、システムが設計どおりに機能していれば事故は避けられたと主張した。サンドストランド社はこれらの主張に異議を唱え、責任を認めなかった。墜落からほぼ6年後、訴訟は法廷外で和解した。^[10]

オレゴン州でジョイス・コイルがガルーダ・インドネシア航空に対して起こした訴訟（コイル対PTガルーダ・インドネシア航空）は、米国の裁判所には他国の政府所有航空会社が運航する国内線に関する訴訟を審理する管轄権がないとして却下された。^{[11] [12]}

ジャカルタとメダン間のフライトは現在、便名118、182、184、186、188、190で運航されています（2013年からポロニア空港の後継としてクアラナム国際空港への運航）。 ^[13] 2023年1月現在、ガルーダ・インドネシア航空は152便の運航を継続しており、現在はボーイング737-800を使用してジャカルタとバタム間の路線を運航しています。^[14]

ガルーダ・インドネシア航空152便の墜落事故は、メイデイ（航空事故調査）シーズン17の第5話で取り上げられている。エピソードのタイトルは「致命的な転機」である。^[15]

• 民間航空機に関連する事故および事件の一覧
• 1997年東南アジアの煙霧
• 1997年インドネシア森林火災
• アリタリア航空404便は、GPWSが鳴らなかったため進入中に墜落した別の飛行機で、これも同様にパイロットのミスによって発生しました。
• 中国国際航空129便
• ダンエア1008便
• 大韓航空801便
• エア・インター148便
• タイ国際航空311便
• アメリカン航空965便、重大な航行ミスによるもう一つの飛行機事故
• インターコンチネンタル アヴィアシオン 256 便
• セブパシフィック航空387便
• フィリピン航空541便

• 航空安全ネットワークにおける事故の説明
• {{{1}}} ^[奪取] ({{{1}}} ^[奪取] )
• PK-GAIの衝突前の写真
• 国家運輸安全委員会
  • 最終報告書（アーカイブ）