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嗄声（発声障害または嗄声とも呼ばれる）[ 1 ]とは、声が意図せず息が混じったような、かすれたような、または緊張したような音になったり、音量が小さくなったり、音程が低くなったりする状態です。[ 2 ] [ 3 ]嗄声は、喉の不快感や引っかかり感と関連している場合があります。[ 2 ]嗄声は、喉頭の声帯の問題の症状であることが多いです。[ 2 ]嗄声は、喉頭炎によって引き起こされる可能性があり、喉頭炎は上気道感染症、風邪、またはアレルギーによって引き起こされる可能性があります。[ 2 ]スポーツイベントで応援したり、騒がしい環境で大声で話したり、声を休ませずに長時間話したり、大声で歌ったり、声が高すぎたり低すぎたりして話すことも、一時的な嗄声の原因となることがあります。喫煙も嗄声の原因となることがあります。[ 4 ] [ 2 ]声が出なくなる原因は他にもいくつかあり、治療は一般的に声帯を休ませ、根本原因を治療することによって行われます。[ 2 ]原因が声の誤用または使いすぎである場合は、水をたくさん飲むことで問題が軽減されることがあります。[ 2 ]
女性や高齢者に多く見られるようです。[ 5 ]さらに、教師や歌手などの特定の職業グループはリスクが高くなります。[ 6 ] [ 7 ]
長期にわたる嗄声、または3週間以上続く嗄声は、特に風邪やインフルエンザとは関係がない場合は、医師の診察を受けるべきです。[ 2 ]また、嗄声に血痰、嚥下困難、首のしこり、話したり飲み込んだりしたときの痛み、呼吸困難、または数日以上続く完全な声の喪失が伴う場合も、医師の診察を受けることをお勧めします。 [ 2 ]声が「発声障害」と分類されるには、ピッチ、音量、音質、または変動性のいずれか1つ以上の音声パラメータに異常が存在する必要があります。[ 8 ]知覚的には、発声障害は、嗄声、息漏れ、荒々しい、または粗い声質によって特徴付けられますが、何らかの発声は残ります。[ 8 ]
発声障害は大きく2つのタイプに分類できます。器質性発声障害と機能性発声障害で、分類は根本的な病理に基づいています。発声障害の原因は5つの基本的なカテゴリーに分けられますが、いずれも呼気中に声帯が正常に振動する能力を阻害し、声に影響を与えます。発声障害の評価と診断は、多職種チームによって行われ、声質と喉頭の物理的状態の両方を調べるさまざまな主観的および客観的な測定法が使用されます。器質性および機能性発声障害の原因に対処するために、複数の治療法が開発されています。発声障害は、直接療法、間接療法、薬物療法、および手術によって治療できます。機能性発声障害は直接および間接的な音声療法で治療できますが、慢性の器質性発声障害には手術が推奨されます。[ 9 ]
音声障害は、大きく分けて器質性および機能性の 2 つのカテゴリーに分類できます。[ 10 ]これらの大分類の区別は原因に由来し、器質性発声障害は、発声のサブシステム (音声の場合、通常は呼吸、喉頭の解剖学的構造、および/または声道の他の部分が影響を受ける) のいずれかの生理学的変化によって生じます。逆に、機能性発声障害は、声の使用 (つまり、使いすぎ/乱用) によって生じる嗄声を指します。[ 11 ]さらに、 ASHAによると、器質性発声障害は構造性および神経性に細分化できます。神経性発声障害は、神経学的問題 (中枢神経系または末梢神経系) による声帯構造の機能障害と定義されます。対照的に、構造性発声障害は、何らかの物理的変化 (たとえば、声帯の病変) によって引き起こされる声帯機構の機能障害と定義されます。[ 11 ]特に、専門家が認識している機能性発声障害のサブカテゴリーとして、心因性発声障害があります。これは、原因が不明で、環境における何らかの心理的ストレスが原因であると推測される音声障害の一種と定義できます。[ 11 ] [ 12 ]これらのタイプは相互に排他的ではなく、多くの重複があります。たとえば、筋緊張性発声障害（MTD）は、次のようなさまざまな原因の結果であることがわかりました。器質的病理の存在下でのMTD（つまり器質的タイプ）、発声の使用に起因するMTD（つまり機能性タイプ）、性格や心理的要因の結果としてのMTD（つまり心因性タイプ）。[ 11 ] [ 13 ]
嗄声の最も一般的な原因は喉頭炎（急性42.1%、慢性9.7%）と機能性発声障害（30%）です。[ 14 ]嗄声は喉頭腫瘍（良性10.7～31%、悪性2.2～3.0%）によっても引き起こされることがあります。[ 14 ]全体的にあまり一般的ではない原因としては、神経性疾患（2.8～8.0%）、精神性疾患（2.0～2.2%）、加齢（2%）などがあります。[ 14 ]
声帯の異常な振動を引き起こすさまざまな原因が発声障害の原因となり得ます。これらの原因は、声帯の酷使や誤用から全身疾患まで多岐にわたります。発声障害の原因は、5つの基本的なカテゴリーに分類できますが、カテゴリー間で重複が生じる場合もあります。[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]（このリストは網羅的なものではありません）。
特定の職業グループは、仕事での声の要求が過度または激しいため、発声障害を発症するリスクが高い可能性があると示唆されています[ 6 ] [ 7 ] 。 [ 20 ]このトピックに関する研究は主に教師と歌手に焦点を当てていますが、いくつかの研究では、声を酷使する他のグループ（俳優、チアリーダー、エアロビクスインストラクターなど）を調査しています。[ 6 ] [ 21 ]現在、教師と歌手は発声障害を報告する可能性が高いことが知られています。[ 20 ] [ 22 ]さらに、体育教師、騒がしい環境の教師、習慣的に大きな声で話す人はリスクが高くなります。[ 20 ]聖職者の喉またはdysphonia clericorumという用語は、以前は、特に説教者の間で、人前で話すことに関連する痛みを伴う発声障害に使用されていました。[ 23 ]しかし、職業上の声使用者の正確な有病率は不明である。個々の研究では、データ収集に使用された方法論が大きく異なっているためである（例えば、 「歌手」の操作的定義が異なるなど）。[ 20 ] [ 22 ]
首の前部には、声帯を収容する複数の支持軟骨と靭帯で構成された構造である喉頭（声帯とも呼ばれる）があります。[ 24 ]通常の発声では、呼気は肺から出て声道を通って上方に流れます。[ 24 ]喉頭のレベルでは、呼気によって声帯が声道の中央線に向かって移動します（この過程は内転と呼ばれます）。内転した声帯は完全に閉じるのではなく、部分的に開いたままになります。声帯間の狭い開口部は声門と呼ばれます。[ 24 ] [ 8 ]空気が声門を通過すると、空気粒子が歪み、声帯が振動運動を起こします。この振動運動によって発声または声が生み出されます。[ 8 ]発声障害では、適切なレベルの発声を行う能力が損なわれます。より具体的には、声帯振動の障害または喉頭の神経支配の障害によって生じる。[ 8 ]
発声障害の評価と診断は、耳鼻咽喉科医や言語聴覚士などの多職種チームによって行われ、声質、声帯組織の状態、振動パターンを評価するために客観的および主観的な尺度の両方が使用されます。[ 25 ]
発声障害は、声の機能異常を指す広範な臨床用語です。[ 24 ] [ 8 ]より具体的には、声の高さ、音量、音質、変動性といった声のパラメータの 1 つ以上に異常や障害がある場合、声は「発声障害」と分類されます。[ 8 ]例えば、音の高さの異常は、声が高すぎるか低すぎることで特徴づけられ、音量の異常は、声が小さすぎるか大きすぎることで特徴づけられます。[ 8 ]同様に、不適切な間が頻繁にある声は音質の異常を特徴づけ、単調な声（つまり、非常に平坦な声）や不適切な変動がある声は変動性の異常を特徴づけます。[ 8 ]嗄声は発声障害という用語と互換的に使用されますが、この 2 つは同義ではありません。嗄声は、発声障害の声の知覚的な音質（または音）を説明するための主観的な用語にすぎません。[ 26 ]嗄声は発声障害の一般的な症状（または訴え）ですが、[ 24 ]息漏れ、ざらつき、乾燥など、他にもいくつかの兆候や症状が現れることがあります。さらに、声が個人の機能的または職業上のニーズに問題を引き起こしたり、年齢や性別に不適切であったりする場合、その声は発声障害に分類されます。[ 8 ]
聴覚知覚測定は、迅速かつ非侵襲的な性質のため、臨床医が声質を評価するために最も一般的に使用するツールです。[ 27 ]さらに、これらの測定は臨床現場で信頼性があることが証明されています。[ 28 ]評価は、全体的な重症度、粗さ、息漏れ、緊張、音量、ピッチなど、さまざまな声の特徴について患者の声の質を評価するために使用されます。これらの評価は、自発的な発話、文章または段落の朗読、または持続的な母音の発声中に行われます。[ 18 ] GRBAS（Grade、Roughness、Breathiness、Asthenia、Strain）とCAPE-V（Consensus Auditory Perceptual Evaluation—Voice）は、この目的で一般的に使用される2つの正式な声の評価尺度です。[ 27 ]
声帯画像診断技術は、臨床医が声帯を検査し、声帯病変を検出し、声帯振動の質を評価するために使用します。喉頭ストロボスコピーは、この目的で使用される主要な臨床ツールです。喉頭ストロボスコピーは、硬性または軟性喉頭鏡を通して同期点滅光を使用して声帯の動きの画像を提供します。画像は複数の振動サイクルにわたって平均化して作成されるため、リアルタイムでは提供されません。[ 29 ]この技術は周期的な声帯振動に依存するため、中等度から重度の発声障害のある患者には使用できません。 [ 18 ]別の画像診断技術である声帯の高速デジタル画像診断（ビデオキモグラフィー）は、喉頭ストロボスコピーと同じ制限を受けません。硬性内視鏡を使用して毎秒 8000 フレームの速度で画像を撮影し、画像はリアルタイムで表示されます。また、この技術は非周期振動の画像化を可能にし[ 18 ]、あらゆる重症度の発声障害を呈する患者に使用できる。
音響測定は、音声機能の客観的な測定を提供するために使用できます。持続発声中または自発発話中に録音された音声に信号処理アルゴリズムが適用されます。 [ 30 ]その後、基本周波数、信号振幅、ジッター、シマー、およびノイズ対高調波比などの音響パラメータを調べることができます。 [ 18 ]ただし、使用されるアルゴリズムによって課される制限により、これらの測定は重度の発声障害を示す患者には使用できません。[ 30 ]
声の空気力学的測定には、空気量、空気流量、声門下気圧の測定が含まれます。声の正常な空気力学的パラメータは個人によって大きく異なるため、発声障害のある患者とない患者の間で値の範囲が大きく重複します。このため、これらの測定を診断ツールとして使用することは制限されます。[ 18 ]それにもかかわらず、他の音声評価測定と併用する場合や、治療効果を長期的にモニタリングするためのツールとして使用する場合には有用です。[ 28 ]
特定の職業では発声障害を発症するリスクが高いことから（例：教師）、予防研究が行われてきました。[ 31 ]発声障害の予防戦略の有効性に関する研究はまだ決定的な結果を生み出していませんが、研究は継続中です。[ 10 ] [ 31 ]主に、予防に役立つと専門家が認めている音声トレーニングには、直接的と間接的の2種類があります。直接的予防とは、声帯への負担を増やす可能性のある状況を軽減するための取り組み（患者教育、リラクゼーション戦略など）を指し、間接的予防戦略とは、発声の根本的な生理学的メカニズムの変化（例：声帯内転の仕方の調整、呼吸トレーニング、姿勢習慣の変更など）を指します。[ 10 ] [ 31 ]
音声障害には普遍的な分類はありませんが、音声障害は、例えば器質性（構造的または神経性）、機能性、神経学的（心因性）、医原性などの特定のカテゴリーに分類できます。[ 32 ]音声障害の診断と重症度、および音声障害が属するカテゴリーに応じて、患者にさまざまな治療法を提案できます。専門家は、普遍的な治療法は一つではなく、むしろ臨床的アプローチによって、その特定の患者にとって最適な効果的な行動方針を見つける必要があることを念頭に置く必要があります。
治療法には、主に医療的治療、音声療法、外科的治療の 3 種類があります。[ 33 ]必要に応じて、特定の音声障害では、複数の治療法を組み合わせることがあります。[ 10 ]医療的治療には、例えばボツリヌス毒素 (ボトックス) や逆流防止薬の使用が含まれます。ボトックスは、痙攣性発声障害などの音声障害の主要な治療法です。[ 34 ]音声療法は、主に声の誤用や乱用が根本原因となっている患者に使用されます。[ 35 ]喉頭科医は、声帯結節、嚢胞、ポリープなどの器質性音声障害のある患者や、機能性発声障害の治療にも、このタイプの治療を推奨しています。[ 10 ]特定の外科的治療も実施できます。音声顕微鏡手術（顕微鏡を使用して声帯病変を除去する手術）、喉頭骨格手術（声帯を操作する手術）、および注入増強（閉鎖を改善するために声帯に物質を注入する手術）などです。外科的治療は、器質性発声障害のある患者に推奨される場合があります。[ 36 ] [ 37 ]
発声障害の治療には、間接的治療法（声帯に影響を与える外部要因を変えるために用いられるアプローチ）[ 38 ]と直接的治療法（発声や呼吸など、声帯の使用中に機能するメカニズムに主眼を置くアプローチ）[ 38 ]の両方を組み合わせた方法を用いることができる。[ 10 ] [ 13 ] [ 39 ] [ 40 ]
直接療法は、発声の物理的側面に対処します。[ 10 ]テクニックは、声帯接触の修正、呼吸パターンの管理、および/または喉頭レベルの緊張の変化のいずれかに作用します。[ 10 ]注目すべきテクニックには、あくびとため息法、最適なピッチ、喉頭操作、ハミング、アクセント法、およびリー・シルバーマン音声治療などがありますが、これらに限定されません。[ 10 ] [ 39 ]直接療法の例として、喉頭周囲マニュアル療法があり、これは緊張を軽減し、舌骨喉頭筋をマッサージするために使用されています。[ 13 ]この領域は、喉頭の慢性的な挙上により緊張していることがよくあります。[ 13 ]患者がハミングしたり母音を持続したりすると、これらの領域に圧力が加えられます。[ 13 ]従来の音声療法は、筋緊張性発声障害の治療によく使用されます。[ 13 ]
間接療法では、発声に影響を与える可能性のある外部要因を考慮します。[ 10 ]これには、声帯衛生習慣の維持と、有害な発声行動の予防が含まれます。[ 41 ]声帯衛生には、声帯の適切な水分補給、声の使用と休息量の監視、声帯の酷使（大声で叫ぶ、喉を鳴らすなど）の回避、声帯の健康に影響を与える可能性のある生活習慣（喫煙、睡眠習慣など）の考慮が含まれます。[ 41 ]激しい発声活動の前に、筋肉の緊張を改善し、怪我のリスクを減らすために、声帯のウォーミングアップとクールダウンを行うことができます。[ 41 ]声帯衛生習慣だけでは発声障害の治療にはほとんど効果がないため、他の療法と組み合わせる必要があることを考慮する必要があります。[ 41 ]
器質性発声障害の治療には、内科的および外科的治療が推奨されています。痙攣性発声障害（声帯の過内転による発声の周期的な中断によって生じる嗄声）の有効な治療法は、ボツリヌス毒素注射です。[ 9 ] [ 42 ]この毒素は、甲状披裂筋でのアセチルコリン放出を阻害することによって作用します。ボツリヌス毒素注射の使用は比較的安全であると考えられていますが、治療に対する患者の反応は初期段階で異なります。一部の患者は、注射の副作用として嚥下障害や息漏れ声質を経験していると報告しています。[ 9 ] [ 42 ]息漏れ声は、女性よりも男性の方が長く続く可能性があります。[ 42 ]
手術には、声の途切れを軽減するための喉頭筋切除術や、緊張を軽減するために喉頭軟骨を変化させる喉頭形成術などがあります。[ 9 ]
発声障害は、声の障害を表す一般的な用語であり、声のかすれという知覚的な声質と同義語として使われることもあります。[ 14 ]これは、プライマリケア医への受診の 1% を占める理由です。[ 14 ]プライマリケア患者における声のかすれの訴えの生涯リスクは30% です。 [ 14 ]声のかすれは一般的な症状であるため、多くの喉頭疾患と関連しています。[ 14 ]
発声障害には性別と年齢の差が関係している。65歳未満の成人の発声障害の時点有病率は6.6%である。 [ 21 ]発声障害は成人女性の方が男性より多く見られるが、[ 21 ] [ 43 ]声帯機構の性別に関連した解剖学的差異が原因である可能性がある。[ 5 ]しかし、小児期には、発声障害は女児よりも男児に多く見られる。[ 44 ]思春期前の男児と女児の喉頭には解剖学的差異がないため、男児に見られる声障害の発生率が高いのは、より大きな社会的活動、性格要因、または不適切な発声の頻繁な使用に起因すると提案されている。[ 44 ]小児における最も一般的な喉頭の診断は声帯結節であり、[ 21 ]声帯損傷行動と関連していることが知られている。[ 45 ]しかし、因果関係はまだ明確に証明されていません。[ 44 ]小児における発声障害の全体的な有病率は 3.9%～23.4% で、8～14 歳児に最も多く見られます。[ 21 ]高齢者では、発声障害は自然に発生する解剖学的および生理学的変化と、病理学的状態の発生率の上昇の両方に関連しています。[ 43 ]高齢者における発声障害の時点有病率は 29% です。[ 21 ]一般集団における高齢者の発声障害の有病率に関する調査結果は非常にばらつきがあり、4～29.1% の範囲です。[ 43 ]このばらつきは、参加者から情報を取得する際に使用された方法論の違いによるものと考えられます。 [ 21 ]高齢者に最も多い喉頭の診断は、ポリープ、咽喉頭逆流、筋緊張性発声障害、声帯麻痺または不全麻痺、声帯腫瘤、声門閉鎖不全、悪性病変、および喉頭に影響を与える神経疾患である。[ 43 ]
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