臨床検査改善法の改正

1988年の臨床検査改善法（CLIA ）は、臨床試験と基礎研究を除き、米国で人間に対して行われるすべての臨床検査に適用される米国連邦規制基準です。^[1]

CLIAに従って、CLIAプログラムは臨床検査の基準を設定し、証明書を発行します。^[2] CLIAは、臨床検査室を、以下の情報提供を目的としてヒト由来の検体に対して検査を実施する施設と定義しています。 ^[要出典]

• 病気や障害の診断、予防、治療
• 健康診断

CLIAの目的は、検査がどこで行われたかに関係なく、検査結果の正確性、信頼性、適時性を確保することです。ほとんどの臨床検査はこのプログラムの下で規制されています。^[3] 2014年にFDAは一部のLDTの規制に関する公開討論を開始しました。^[4]

CLIAによれば、それぞれの特定の検査システム、検査、検査は、以下の7つの基準のそれぞれに対して1、2、または3のスコアを割り当てることによって複雑さのレベルが等級付けされます。スコア1は複雑さの最低レベルを示し、スコア3は最高レベルを示します。スコア2は、特定の検査の特性がスコア1と3にリストされている説明の中間にある場合に割り当てられます。^[5]

分類基準:

1. 知識
2. トレーニングと経験
3. 試薬および材料の準備
4. 運用手順の特徴
5. 校正、品質管理、技能試験用資材
6. テストシステムのトラブルシューティングと機器のメンテナンス
7. 解釈と判断

CLIA プログラムの運営は、メディケアおよびメディケイド サービス センター(CMS) が主な責任を負っています。CMS 内では、このプログラムはメディケイドおよび州運営センター、調査および認証グループ、および検査サービス部門によって実施されます。

CLIA テストの複雑さの分類のリスト:

• 免除
• 適度
• プロバイダーによる顕微鏡検査 (PPM)
• 高い
  • 臨床検査開発（LDT）

生血液分析（LBA）、生物学的地形評価（BTA）、歯の知覚過敏検査、細胞毒性検査などの補完代替医療検査は、 CDCによって分類されていないため、高度に複雑な検査室開発検査として扱われています。 ^{[6] [7] CAM検査は、}カイロプラクター、自然療法士、栄養士によって指示されることが多く、検証されていない臨床解釈が伴い、高価で不必要で潜在的に有害な治療を推奨または正当化するために使用されます。^{[8] [9]} 2001年のOIGレポートによると、CAM検査を実施する検査室の大部分はCLIAに登録されておらず、CAM検査室の人員は高度に複雑な資格を満たしていませんでした。^[10] CLIAに登録されている検査室については、CLIA規制を遵守しなかったため、証明書が取り消されたか、欠陥通知が送られました。^[10] CLIA検査室は、基準に従ってLBA CAM検査を検証できませんでした。^{[10] CAM検査は}健康保険の対象とならない。^[6] CAM検査室の数は不明であり、これらの検査結果に基づく補助療法の売上も不明である。^[11] CLIAは検査の臨床的妥当性/有用性を規制していないため、CLIA検査室が臨床的有用性のない検査を提供することは可能である。^{[8] [12]}

CAM検査を実施する検査室をCLIAに登録させること自体が課題です。医療検査室はメディケア/メディケイドの払い戻しを受ける資格を得るためにCLIAに登録しており、ほぼすべての検査室が患者に直接CAM検査の費用を請求しています。^[10]さらに、CAM検査室提供者はCLIAの下で他のCAM検査室が閉鎖されることを懸念しており、発覚を避けようとしています。^[10]一部のCAM検査室提供者と検査室職員は検査室カリキュラムを学んだことがなく、CLIAの要件を認識していません。^[10] CLIAは検査室が登録のために自ら身元を明らかにすることに大きく依存しています。^[10]

CAM検査室の提供者はCLIAによる監督に反対し、同業者やCAM専門部門による規制を受けるべきだと主張している。^{[13] [10]} CAM提供者は、CAM検査室は健康保険に加入していないため、CLIAの適用除外になるべきだと述べている。^[10]検査は研究目的のみで行われ、患者のケアや治療の決定には使用されていないため、CLIAの適用除外になると主張する者もいる。^[11]病理学者の中には、CAM検査は医師免許の範囲内であり、CLIAの規制を受けるべきではないと述べている者もいる。^[10]

CLIA 規定は CLIA 認定ラボを対象としていますが、登録していないラボは対象ではありません。CAM ラボが CLIA 証明書なしで運営していることが判明した場合、ラボが CLIA 認定を受けるまで検査を中止するようにという停止命令書が送られます。^[10]ラボが CLIA への登録を拒否し、検査の中止を拒否した場合、CMS が利用できる行政上の救済策はありません。^[10] CMS は法律に違反するラボに金銭的またはその他の行政上の罰則を課すことはできず、他の連邦または州機関にケースを委託することしかできません。^[10] CMS は CLIA に基づくラボの連邦監督において主要な役割を果たしており、CAM ラボを制限する州レベルの規制は限られています。^[10]

CLIAは精子分析と性交後検査に適用されますが、男性学や胚学の研究室、生殖補助技術（ART）の一環として行われる検査、生殖組織バンクには適用されません。連邦政府の人員要件はありません。^{[14] [15] [16] [17]}

CLIAの適用性の欠如は、精液分析が高度に複雑な検査に分類されているのに対し、卵母細胞と胚の分析は同様の機器と技術が使用されているにもかかわらず規制されていないことを指摘して批判されている。^[18] CAP/ASRM生殖検査室認定プログラム（RLAP）などの認定プログラムがあり、TJCとCAPは専門認定を提供しているが、これらは本質的に任意のものである。^{[18] [15]}

1991年夏、HHSは、米国生殖医学会（ASRM）と生殖補助医療学会（SART）に、体外受精（IVF）と配偶子卵管内移植（GIFT）の研究所がCLIA '88の対象になると通知した。^[14]しかし、CLIA '88が1992年2月28日に発行されたとき、男性学と胚学の研究所について明示的に言及されていなかったため、規制監督に不確実性が生じていた。^[14] 1992年、ロン・ワイデン上院議員（オレゴン州、民主党）は、俗に「ワイデン法案」と呼ばれる不妊治療クリニック成功率および認証法（FCRCA）を提出し、疾病管理予防センター（CDC）に胚研究所の認証のためのモデルプログラムを開発するよう義務付け、関心のある州が自主的に実施することを義務付けた。^{[15] [19] [14]}これにより、CLIAが適用されるかどうかについて当初は混乱が生じた。^[14] 1994年にHCFAは、体外受精は診断手順ではなく治療手順として分類されるため、CLIAの対象にはならないと述べた。^[14]そのため、AAB/ABBは体外受精検査室の検査はCLIAの対象であるとの立場をとったが、ASRMとSARTは反対の立場をとった。^[14] 1998年9月16日、臨床検査室改善諮問委員会（CLIAC）は、CLIAの対象範囲を発生学検査室に適用するという拘束力のない勧告を行い、米国病理専門医協会（CAP）とASRMの認定チェックリストを提案した。^[14]しかし、米国保健福祉長官の ドナ・シャララは勧告を実施しなかったため、AABは1999年3月16日、決定を強制するためにHHSを訴えた。^{[15] [14]}これに対して、ASRMはAABの訴訟に反対するアミカス・ブリーフを提出した。^{[14] 2000年3月8日、}トーマス・F・ホーガンは訴訟当事者適格を理由に訴訟を却下した。^[14]

1994年、アメリカ生物分析委員会（ABB）は、男性専門医と胚発生専門医を対象とした初のCLIA承認HCLD委員会試験を創設した。^[14]

CLIAプログラムは、そのほとんどが米国にある約20万の検査施設から徴収される利用料によって運営されています。^[3]

CLIAでは、リスク、エラー、複雑さの要件を満たす検査および検査システムには、CLIA免除証明書が発行されます。^[20] 2007年11月、CLIA免除規定は米国議会によって改訂され、FDAが家庭での使用を承認した検査は自動的にCLIA免除の対象となることが明確にされました。 ^[21]しかし、免除された検査の多くは設計されたプロトコルに従って行われておらず、そのような検査の50％以上が誤って行われ、医療ミスにつながり、致命的な結果をもたらすものもあります。^[22]

CLIA ^[23]と米国病理専門医協会（CAP）^[24]は、検査室が検査記録や材料を保管すべき最低期間について、次のような例を挙げながら方針を定めている。

保管期間中、検体は医療記録の一部とみなされ、CLIA認定の検査室で保管され、適切な取り扱いと保管条件が確保されなければなりません。^{[25] [26]検体がCLIA非認定の}バイオレポジトリに送られて回収された場合、追加の検査は準拠していないことになります。^[25]検査の拡大により検体の回収がより一般的になるにつれて、より多くのバイオバンクをCLIAと同等にするための取り組みが行われています。^[25]

CLIA は最低限の保管期間を定めているが、保管中および保管期間の経過後にどの団体が標本の所有権を保持するかは明確に規定していない。米国には現在、物理的な人体組織標本、その派生物、およびそれらに含まれる生物学的情報の所有権と利用に関する連邦規制が明確に定義されていない。[ ^{27] [28] [29] [30] [31] [32]生命倫理学者の現在の立場は、診断標本の収集に同意した患者は標本も放棄したため、所有権はないというものである。 [29] [33]}コモンルールは、提供者が特定できない場合に、通常は廃棄される生体標本の使用を許可しているが、研究目的での材料の利用には機関審査委員会(IRB) の承認が必要になる場合がある。^[29]米国医科大学協会 (AAMC) は、「個人が摘出した組織に何らかの所有権を保持するという考えを明確に否定する」という立場を取っている。^[34]

患者の所有権を支持する人々は、患者が自分のサンプルを所有し、生物兵器 開発、幹細胞研究、営利事業などにおいて組織がどのように使用されるかについて十分な情報に基づいた決定を下せるようにしなければならないと主張している。 ^{[31] 2016年12月に制定された}21世紀治療法法では、臨床試験が「最小限のリスクしかもたらさない」場合や「被験者の権利、安全、福祉を保護するための適切な安全策が含まれている」場合、研究者はインフォームドコンセントの要件を免除できるとされている。

通常廃棄される組織を利用する研究者に対して患者が訴訟を起こす可能性は低いが、遺伝子研究が普及するにつれて、この可能性は高まるかもしれない。^[29]理想的には、研究者は個人からインフォームドコンセントを得て、提供者のプライバシーを保護しながら、人体組織の使用目的の透明性を目指すべきである。^[29]

CAPやその他の研究室認定機関（AO）は、廃棄されるはずだった生体試料を再利用するための追加の要件とプロトコルを持っています。^[31]

2011年7月、「ヒト被験者研究の保護：研究対象者の保護を強化し、研究者の負担、遅延、曖昧さを軽減する」と題する規則制定の事前通知（ANPRM）が連邦官報に掲載されました。^[35]

消費者向け遺伝子検査（DTC）の増加により、患者の検体とそのデータの二次利用に対する懸念が生じている。^[36]

米国では、新生児スクリーニング（NBS）はすべての州で義務付けられているが、一部の州では宗教的信念や哲学的理由により親がスクリーニングプロセスを拒否できる。^[37]健康上の懸念と、オプトアウトの可能性を認識していないため、プログラムを選択する親はほとんどいない。^[37]最初の検査が完了した後、新生児スクリーニングカードに残った乾燥血液斑（DBS）は、法執行機関と共有され、研究用に販売されるなど、二次的な目的で使用される可能性がある。^[38]全ゲノム配列決定のコストが低下したことで、将来的に血液斑が配列決定され、匿名化手順が制限されるのではないかという懸念も高まっている。^{[39] [40] [41]} CLIAは最低限の保管要件を規定しているが、連邦の最大保管期間は規定していない。NBSカードの保管期間は州によって異なり、ニュージャージー州では23年間、テキサス州ではカードを無期限に保管するなど、いくつかの州ではカードを長期保管している。^{[42] [43]}これらの活動に対する親の認識と同意の欠如、透明性と連邦規制の欠如は、国民の大きな懸念と不安につながっています。^{[44] [45] [46] [47]}

CDCの新生児スクリーニングに関する優良検査室基準では、「検査室の検体保管手順は患者の決定と一致するべきである」と推奨している。 ^[49]研究者は、NBSサンプルは、他の方法では入手不可能な患者集団を代表する金鉱であると述べている。^[46]アメリカ自由人権協会（ACLU）、責任ある遺伝学評議会（CRG）、国際プライバシー専門家協会（IAPP）は、識別可能なNBS血液スポットの長期保管に反対している。^[50]

2009年、テキサス州のNBSプログラムは、同意なく何十年も保管されていた何百万もの血液スポットを破棄しなければならなかった。^[51]ミシガン州では、2022年の訴訟で、NBSプログラムの長期保管と第三者への販売が州法に違反していることが判明し、「『子供の健康はもはや危険にさらされていない』ため、その利益を実現するために検査後の行動は必要ない」と指摘した。^[52]ニュージャージー州では、司法研究所が2022年に、令状なしの法執行捜査で同意なしにNBSカードが使用されていたことが判明した後、憲法修正第4条に基づいてNBSカードの保管期間を制限するよう求める集団訴訟を起こした。^{[48] [53] [54]}

CLIAの起源は1960年代後半に遡ります。当時、細胞診検査室は人員の過重労働とパップスメアの読影ミスの多発により問題を抱えていました。これらの懸念に応えて、1967年に臨床検査改善法が導入され、主に独立検査室と病院検査室に焦点を当てた検査基準に関する最初の規制が制定されました。^[55]

1988年臨床検査改善法（CLIA88 ）は、1987年11月にウォールストリートジャーナル紙に掲載された「ずさんな検査室：パップテストは検査室のミスで子宮頸がんの多くを見逃す」と題する記事を受けて、米国で可決された。この記事は、パップテストが偽陰性になる可能性があるという事実を国民に警告した。この記事は、偽陰性の検査は主に医師の不注意から生じると示唆した。その後、パップテストに関するクレームが驚くほど増加した。この法律は、婦人科細胞診検査室の包括的な規制を目的としていた。 ^[56]

認定証明書 (CoA) に基づいて認可された CLIA ラボでは、CLIA 要件を満たすか上回る第三者認定機関 (AO) によって 2 年に 1 回の検査が行われます。

細胞治療認定財団（FACT）（旧造血細胞移植認定財団）はCLIAの下で認定資格を持っていないが、細胞治療に携わるほとんどの研究室はFACTによって認定されている。^[58]

2022年12月、TJCは、2023年1月1日以降、TJC病院のラボ認定について、オフィスラボ認定委員会（COLA）を認めなくなり、施設は2024年12月31日までに認定を移行する必要があると発表しました。^{[59] [60]} COVIDによる検査の遅れと検査官の不足により、この動きは純粋に金銭目的の追加市場シェア獲得の試みであると批判されました。^{[61] [62]} CLIA、COLA、TJCのいずれからも変更の理由は明らかにされていません。TJCはもともと1997年にCOLA認定を認め始めていました。^{[63] [64]}

高度複雑性検査を実施する米国の臨床検査室には、認定機関で化学、物理、生物、または臨床検査科学の博士号を取得し、HHS が承認した委員会によって認定され、継続して認定されている高度複雑性検査室長 (HCLD) が必要です。現在承認されている委員会は次のとおりです。

• 臨床検査技師
• 個別品質管理計画

• 臨床検査改善法改正（CLIA）、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）
• CLIA 規制評価作業グループ、CDC臨床検査改善諮問委員会 (CLIAC)
• CLIA ラボ検索、CMS S&C の品質、認証、監視レポート (QCOR)