半側空間無視

半側空間無視
その他の名前	半側無視、半側無視、半側無視、空間無視、対側無視、半側視覚不注意、[1] 半側不注意、[1] 無視症候群、片側無視、[2]または対側半側空間失認
半側空間無視は、右頭頂葉の病変（上部の黄色）と最も頻繁に関連しています。
専門	精神医学、神経学

半側空間無視は、脳の片方の半球が損傷を受けた後（脳卒中など）、脳損傷の反対側の空間（損傷反対側空間）に対する注意力と認識力に欠陥が見られる神経心理学的状態です。これは、身体または環境の損傷反対側への刺激を処理および認識できないことで定義されます。 ^{[1]半側空間無視は、損傷した半球と反対側に}発生することが非常に一般的ですが、損傷と同じ側の同側無視の例も報告されています。^[3]

半側空間無視は、脳卒中や右大脳半球の片側損傷によって最も一般的に発生し、重篤な段階では最大 80% の割合で空間の左側の視覚無視を引き起こします。無視は、中大脳動脈領域の大規模な脳卒中によって引き起こされることが多く、多様であるため、ほとんどの患者は症候群のすべての特徴を示すわけではありません。^[4]右側空間無視はまれです。なぜなら、左と右の大脳半球の両方で右側空間の処理が重複しているのに対し、ほとんどの左優位の脳では、左側空間は右大脳半球のみで処理されるからです。最も顕著な影響は視覚知覚(「視覚無視」) ですが、他の形態の知覚の無視も、単独または視覚無視との組み合わせで見られることがあります。^[5]

例えば、脳の右頭頂葉を侵す脳卒中は、視野の左側の無視につながる可能性があり、無視患者は感覚空間の左側が存在しないかのように行動する（左に曲がることはできるが）。極端な場合、無視患者は空腹を訴えているにもかかわらず、皿の左半分の食べ物を食べないことがある。無視患者に時計を描くように頼むと、12から6までの数字しか描かれなかったり、時計の文字盤の片側に12の数字すべてが描かれ、もう片側は歪んでいたり空白だったりすることがある。無視患者は、身体の反対側を無視することもある。例えば、無視されていない側だけを剃ったり、化粧をしたりすることがよくある。これらの患者は、無視されている側のドア枠などの物体や構造物に頻繁に衝突することがある。^[1]

無視は妄想の形で現れることもあり、患者は手足や体の一部が自分のものであると否定する。この妄想は他の妄想を伴わずに単独で起こることが多いため、単一妄想と呼ばれることが多い。^[要出典]

無視は、現在の感覚だけでなく、記憶や想起の知覚にも影響を及ぼします。無視を患っている患者は、特定の物体の記憶を思い出してからその物体を描くように言われると、物体の半分だけを描くことがあります。しかし、これが記憶の知覚的欠陥によるものなのか（患者が記憶の空間情報を一部失っているため）、それとも記憶内の情報は完全で損なわれていないが、患者の目の前にある物理的な物体の一部が無視されるのと同じように、単に無視されているだけなのかは不明です。^{[引用が必要]}

無視の形態によっては、非常に軽度なものもあります。たとえば、同側刺激との競合により対側刺激の知覚が妨げられる消去と呼ばれる状態などです。これらの患者は、検査者の鼻を注視するように指示されると、患側で指が動いているのを感知できます。検査者が患者の患側と健側の両方で指を動かせると、患者は同側でのみ動きが見えると言います。^[6]

過小評価されることも多いが、片側無視は劇的な結果をもたらす可能性がある。Barthel ADL 指数で測定される機能能力に対する無視の影響は、年齢、性別、筋力、脳卒中の側、バランス、固有受容覚、認知、および病前の ADL 状態よりも大きい。脳卒中後 10 日以内に無視が存在することは、片麻痺、半盲、年齢、視覚記憶、言語記憶、および視覚構成能力など、他のいくつかの変数よりも、1 年後の機能回復不良の強力な予測因子である。無視は、右半球損傷の患者が左半球損傷の患者よりも転倒する可能性が 2 倍高い理由の 1 つであると考えられる。無視の患者は、同様の機能状態にある他の患者よりもリハビリに時間がかかり、日々の進歩も少ない。無視の患者は、重度の失語症と右片麻痺の両方がある患者よりも自立して生活する可能性が低い。^{[出典が必要]}

頭頂葉と前頭葉の脳領域は、対側空間への注意の展開（内部的に、または眼球運動、頭の回転、手足の伸展を通じて）に関連しています。無視は、側頭頭頂接合部と後頭頂皮質の損傷に最も密接に関連しています。^[7] 空間の左側への注意の欠如は、視覚、聴覚、固有受容覚、および嗅覚領域に現れる可能性があります。半側空間無視は、多くの場合、感覚障害として現れますが（感覚障害と併存することがよくあります）、本質的には感覚入力に十分な注意を払えないことです。^[要出典]

半側空間無視は左半球損傷後に確認されているが（空間の右側を無視する）、右半球損傷後に最もよく見られる。^[8]この不一致は、脳の右半球が空間認識と記憶に特化しているのに対し、左半球は言語に特化しているという事実を反映していると考えられている。つまり、両半球による右視野の冗長な処理がある。したがって、右半球は左半球機能の喪失を補うことができるが、その逆はできない。^[9]無視は半盲 と混同してはならない。半盲は、網膜から大脳半球への入力を遮断する主要な視覚経路の損傷から生じる。無視は処理領域の損傷である。大脳半球は入力を受け取るが、よく理解されていない処理エラーが発生する。^[要出典]

研究者たちは、無視が空間的注意や空間的表現の障害なのか^[10]、あるいは片側脳損傷から生じる方向性の偏りと組み合わされた非空間的注意障害なのかについて議論してきました。^{[11] [12]}

空間的注意とは、ある場所にある物体が別の場所にある物体よりも処理対象として選択されるプロセスである。^[13]これは、無視がより意図的であることを示唆している。患者は、障害のない側に注意を向ける傾向にある。^{[14]無視は、}視覚皮質の同側刺激の欠如と対側抑制の増加により、対側刺激が減少することによって引き起こされる。^[15]

この理論では、無視は視覚皮質の障害によって引き起こされる注意と見当識の障害とみなされます。この障害を持つ患者は、視野が保持されているにもかかわらず、注意と動きを同側に向け、対側の刺激を無視します。これらすべての結果、影響を受けていない側の視覚機能の感度が高まります。^[15]患者は同側への親和性を示し、その側から注意をそらすことができません。^[16]

空間表現とは、脳内で空間が表現される方法です。^[6]この理論では、無視の根本的な原因は、空間の反対側の表現を形成できないことであると考えられています。^[13]この理論では、無視患者は、特定の地点から、よく知っている場面の反対側を記憶から説明することができないことが示されています。^[要出典]

この理論を裏付けるために、ビシアックとルッツァッティによるドゥオモ広場の研究の証拠が考えられます。この研究では、ドゥオモ広場のレイアウトにも精通している半側空間無視の患者を観察しました。患者は、広場に物理的にいなくても、広場のさまざまな有利な地点にいる自分を想像するように求められました。次に、店舗など、広場周辺のさまざまなランドマークを説明するように求められました。それぞれの有利な地点で、患者は一貫して右側のランドマークのみを説明し、表現の左側を無視しました。しかし、異なる有利な地点での複数の説明の結果、患者は広場全体の周囲の情報を知っているものの、特定の有利な地点では表現されたフィールドの右側しか特定できないことが示されました。反対側にあったシーンが今度は同側になるように有利な地点を切り替えるように求められたとき、患者は以前は無視していたシーンを詳細に説明することができました。^[16]

実際の視覚刺激と脳内のイメージングを比較した場合も、同じパターンが見られます (Rossetti et al., 2010)。^[17]フランスの地図に非常に詳しい無視患者は、地図の精神的なイメージと地図の物理的なイメージの両方で、国の地図上のフランスの町の名前を挙げるように求められました。次に、イメージは精神的にも物理的にも 180 度回転されました。精神的なイメージでは、無視はイメージと一致していました。つまり、地図が元の方向にあったとき、患者は主にフランス東側の町の名前を挙げ、精神的に地図を回転させると、西海岸が今度は表されたフィールドの右側にあるため、主にフランス西側の町の名前を挙げました。しかし、地図の物理的なコピーでは、どちらの方向でも患者の焦点はフランス東側でした。このことから、研究者は、記憶内のイメージの無視は、個人外空間の刺激の無視とは無関係である可能性があると考えています。^[13]この場合、患者には記憶障害がないため、空間表現障害とみなされ、空間表現障害とは、知覚、想像、記憶された物体の空間的関係を、主体および互いに対して正しく行動できるように構成する空間フレームを再構築する能力である。^[16]

この理論は、夢における無視によっても裏付けられます (Figliozzi et al., 2007)。^[18]この研究は、無視患者を対象に、睡眠中の REM サイクル中の眼球運動を追跡するものでした。結果、眼球運動の大部分は右側に向けられており、夢に表されるイメージも半側空間無視の影響を受けていることが示されました。^[要出典]

もう一つの例は、左側無視の患者が、よく通る道を説明しているときに左折を説明できないことです。これは、反対側の物事を説明できないことが言語項目にも影響する可能性があることを示しています。これらの知見は、空間表現が象徴的というより位相的であることを示しています。^[16]患者は、空間参照が同側への偏りを伴い、反対側の空間表現の喪失を示します。^[6]これらの症例では、表現能力の低下ではなく、表現の左右の相違が見られます。^[14]

無視テストの一部。

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  文字検索無視テスト
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  文字検索無視テスト結果
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  ラインキャンセル無視テスト
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  回線キャンセル無視テスト結果
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  時計を描くという要求によって、アロキリア現象が明らかになるかもしれません。
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  患者は線の半分をマークする必要があります。

無視の種類だけでなく重症度も評価するために、医師はさまざまな検査を行いますが、そのほとんどは患者のベッドサイドで行われます。おそらく最もよく使用され、最も迅速な検査の 1 つは、直線二等分法です。この検査では、紙に数インチの線を引き、患者にその線を中点で分割するよう指示します。たとえば、左側無視を示す患者は、線の実際の中点が右にずれていることがわかります。^[6]

広く使用されている別のテストは、線消去テストです。このテストでは、患者にさまざまな線が散らばった紙を提示し、各線に印を付けるように依頼します。左側無視を示す患者は、紙の左側にあるすべての線を完全に無視します。^[6]

視覚無視は、患者に提示された絵のコピーを描かせることによっても評価できます。患者に複雑な絵を描くように指示すると、絵の反対側全体を無視することがあります。個々の物体を描くように指示すると、患者はその物体の反対側を描きません。^[14]

患者は本のページを読むように求められることもある。患者は目を左端に向けることができず、中央からページを読み始める。患者に単語を1つ提示すると、患者は単語の同義語部分だけを読むか、見えない部分を論理的な代用物に置き換えることになる。例えば、「ピーナッツ」という単語を提示された場合、患者は「ナッツ」と読むか、「クルミ」と言うかもしれない。^[14]

無視は、患者によって症状が根本的に異なる異質な疾患です。単一のメカニズムでは、これらの異なる症状を説明できません。^[13]無視には、さまざまなメカニズムの障害が見られます。これらのメカニズムだけでは無視は発生しません。^[14]注意の複雑さだけでも、相互作用する可能性のあるいくつかのメカニズムの 1 つに過ぎませんが、無視の複数の競合する仮説的説明が生み出されています。したがって、無視の特定の症状を特定の神経解剖学的部位に割り当てることが困難であることが証明されているのは当然のことです。このような制限にもかかわらず、片側無視は、タイプ、範囲、軸、方向という 4 つの重複する変数で大まかに説明できます。^[要出典]

半側空間無視の種類は、入力障害と出力障害に大別されます。入力無視、つまり「不注意」には、反対側の光景、音、匂い、または触覚刺激を無視することが含まれます。驚くべきことに、この不注意は想像上の刺激にも当てはまります。「表象無視」と呼ばれるものでは、患者は記憶、夢、幻覚の左側を無視することがあります。

出力無視には、運動および運動前野の障害が含まれます。運動無視の患者は、神経筋能力があるにもかかわらず、障害対側の手足を使用しません。運動前野無視、または方向性運動低下症の患者は、障害のない手足を同側空間でうまく動かすことができますが、障害対側の空間に向けるのが困難です。したがって、運動前野無視の患者は、障害のない右腕を使用していても、左側にある物体をつかむのに苦労する場合があります。^{[引用が必要]}

半側空間無視は、患者が無視する範囲が広い。第一の範囲の無視は、一般的に「自己中心的」無視と呼ばれ、自分の身体や個人的な空間を無視する患者に見られる。^[19]これらの患者は、身体、頭部、または網膜の正中線に基づいて、病変の反対側を無視する傾向がある。^{[20]たとえば、ギャップ検出テストでは、右側に自己中心的半側空間無視がある被験者は、右}視野の空間を無視しているため、ページの右端で間違いを犯すことが多い。^[21]

次の無視の範囲は「他者中心性」無視であり、これは個人が自分の周辺空間または外部空間のいずれかを無視するものである。周辺空間は患者の通常の手の届く範囲の空間を指し、外部空間は身体の現在の接触または到達能力を超えた物体/環境を指す。^[19]他者中心性無視の患者は、個々の項目が見る人に対してどこに見えるかに関係なく、個々の項目の反対側を無視する傾向がある。^[20]たとえば、前述の同じギャップ検出テストで、右側に他者中心性半側空間無視がある被験者は、ページのすべての領域でエラーを犯し、特に個々の項目の右側を無視する。^[21]

この違いは重要です。なぜなら、評価方法の大半は、手を伸ばす範囲、または近位個人の範囲内での無視のみを検査するからです。しかし、標準的な紙と鉛筆による無視のテストに合格した患者でも、左腕を無視したり、部屋の左側にある遠く​​の物体に気づかなかったりする場合があります。

身体錯乱症は、個人的なネグレクトが原因となる場合があり、患者は反対側の手足の所有権を否定する。サックス (1985) は、スタッフが毛布の下に隠した死体の切断された足と思われるものを押し出した後、ベッドから落ちた患者について記述している。患者は、「誰の手か分からないが、指輪を外してもらった方がいい」とか、「これは誰かが付けた偽の腕だ。娘に本物の腕を探しに行かせた」などと言うかもしれない。

無視の検査のほとんどは、右または左への誤りを探します。しかし、患者は水平軸または放射軸の片側にある刺激を無視することもあります。たとえば、印刷されたページにあるすべての星を丸で囲むように指示された場合、ページの左側と右側の両方にあるターゲットを見つける一方で、上部または下部にあるターゲットを無視することがあります。^{[引用が必要]}

最近の研究では、研究者が左側無視の患者にネオン電球で正中線を投影するよう依頼したところ、患者はそれを真っ直ぐ前に向けたものの、実際の正中線より右側に位置させる傾向があることが分かりました。このずれが、左側の視覚空間を右側にシフトさせる治療用プリズム眼鏡の成功の理由かもしれません。視覚入力をシフトすることで、心の正中線感覚を修正するようです。その結果、視覚無視だけでなく、触覚、運動、さらには表象無視も改善されます。

無視に関する研究で重要な疑問は、「何の左か？」ということである。つまり、被験者は視覚、聴覚、触覚の領域の左半分を無視するときに、どのような基準枠を採用するのか？というものである。答えは複雑であることが証明されている。被験者は、自分の正中線の左側にある物体を無視する（自己中心的無視）か、部屋の中のすべての物体は見えるが、個々の物体の左半分を無視する（他者中心的無視）可能性があることが判明している。^[22]

これら 2 つの大まかなカテゴリは、さらに細分化される可能性があります。自己中心性無視の患者は、体幹、頭、または網膜の左側にある刺激を無視する場合があります。^[22]他者中心性無視の患者は、提示された物体の真の左側を無視するか、または最初に心の中で傾いていたり反転していたり​​する物体を修正してから、左側にあると解釈した側を無視する場合があります。^[23]そのため、たとえば、患者が上下逆さまの顔の写真を提示された場合、患者は心の中で物体を正しい側を上にして、調整された画像の左側を無視する場合があります。別の例では、患者にバーベルが提示された場合、患者は右側頭葉の病変で予想されるように、バーベルの左側をより著しく無視します。バーベルが回転して左側が右側になった場合、患者は物体が空間の右側にある場合でも、物体の左側をより著しく無視します。^[23]これは、斜めの地図や鏡像の地図でも起こります。世界地図の鏡像を見ている患者は、地図の右側に反転して配置されているにもかかわらず、西半球を見逃すことがあります。

さまざまな神経心理学的研究では、半側空間無視における参照枠の役割が検討されており、他者中心性無視と自己中心性無視の両方を裏付ける新しい証拠が示されている。まず、Dongyun Li、Hans-Otto Karnath、Christopher Rorden が実施した研究では、他者中心性無視が自己中心性位置によって変化するかどうかを調べた。この実験設計では、右半球脳卒中患者 11 名をテストした。これらの患者のうち 5 名は病巣反対側に空間無視を示したが、残りの 6 名は空間無視を示さなかった。^[24]研究中、患者には 7 つの三角形の 2 つの配列が提示された。最初の配列は南西から北東 (SW-NE) に伸び、2 番目の配列は南東から北西 (SE-NW) に伸びていた。実験試行の一部では、配列の中央の三角形の 1 辺に隙間があった。参加者はこの隙間の存在を認識する能力をテストされ、隙間がある場合は 1 つの応答ボタンを押し、隙間がない場合は 2 番目の応答ボタンを押すように指示された。^[24]

無視の参照フレームをテストするために、2つの異なるアレイを、三角形の隙間がアロセントリック無視の反対側にくるように注意深く配置しました。SW-NEアレイでは、三角形の隙間は、三角形が指しているオブジェクト中心軸のアロセントリック右側にありました。SE-NW構成では、三角形の隙間は、オブジェクト中心軸のアロセントリック左側にありました。^[24]さらに、参加者の体幹正中線に対するアレイの位置を変えることで、自己中心性無視をテストしました。したがって、アレイは0°（つまり、参加者の体幹正中線と一直線）、左-40°、右+40°で提示されました。^[24]最終的に、テスト視野内でアレイの位置を変えることで、自己中心性無視とアロセントリック無視を同時に測定できるようになりました。この実験設計の結果、空間無視患者は、三角形の他者中心の左側だけでなく、身体の自己中心の左側に提示された物体に対しても、より悪い成績を示した。^[24]さらに、物体の軸の左側にある物体の特徴を検出する精度の悪さは、物体が身体の反対側に提示された場合により深刻であった。したがって、これらの結果は、他者中心バイアスと自己中心バイアスの両方が同時に存在し、自己中心情報が他者中心無視の重症度に影響を与える可能性があることを示している。^[24]

モスコヴィッチとベーアマンが実施した2番目の研究では、体性感覚系に関する無視の参照枠を調査した。この実験では、頭頂葉の病変とそれに伴う半側空間無視を患う11人の患者を分析した。^[25]二重同時刺激法が使用され、患者は片方の手首の左側と右側に同時に軽く触れられた。患者は手のひらを下に向けた状態と上に向けた状態の両方でテストされた。^[25]この実験条件により、科学者は体性感覚系の無視が感覚受容器表面に関して起こるのか（自己中心的）それともより高次の空間参照枠に関して起こるのか（他者中心的）を判定することができた。この実験の結果、半側空間無視患者は手の向きに関係なく、空間の病変反対側の体性感覚刺激を無視することが示された。^[25]これらの発見は、体性感覚システム内では、自己中心的な感覚参照枠に加えて、他者中心の空間参照枠に関しても刺激が無視されることを示唆している。^[25]最終的に、これらの実験によって得られた発見は、半側空間無視が、視覚、聴覚、触覚領域内での無視の性質と範囲を決定する、同時に導き出された複数の参照枠に関して発生することを示している。

治療は、患者の注意を左に向ける方法を見つけることから成り、通常は中心線を数度だけ越えて徐々に行い、そこから進めていきます。無視のリハビリテーションは、神経心理学者、作業療法士、 言語聴覚療法士、神経音楽療法士、理学療法士、検眼士、視能訓練士によって行われることが多いです。

さまざまな成功例が報告されている治療法には、プリズムレンズを装着して患者の視力を左に引っ張るプリズム順応療法、健側の手足を三角巾で拘束して反対側の手足の使用を促す拘束運動療法などがある。眼帯も同じように使用され、健側の目に眼帯を付ける。薬物療法は主にブロモクリプチン、レボドパ、アンフェタミンなどのドパミン療法に重点が置かれているが、これらの試験の結果はまちまちで、ある場合には有効だが他の場合には半側空間無視を悪化させる結果となっている。熱量前庭刺激（CVS）は、ある場合には一時的な寛解をもたらすことが示されている。^[26]しかし、この方法は眼振、めまい、嘔吐などの不快な副作用を引き起こすことが知られている。^[27] シンドラーとその同僚による研究では、対側の後頸筋に首筋の振動を与えることで、主観的な正面からの視線の転換を誘発する方法について調査した。被験者は15回連続で治療を受け、正中線の知覚やスキャン障害など、無視障害のさまざまな側面について評価された。この研究では、特に視覚スキャン技術と組み合わせた場合、首筋刺激が効果的である可能性があるという証拠があることが判明した。治療完了から2か月後には改善が明らかになった。^[28]

新たな治療法の選択肢としては、プリズムの使用、視覚スキャン訓練、心的イメージ訓練、ビデオフィードバック訓練、体幹回転、電気前庭刺激（GVS）、経頭蓋磁気刺激（TMS）、経頭蓋直流刺激（tDCS）などがある。これらの新たな治療法のうち、最も研究されている介入はプリズム適応であり、比較的短期間の使用で比較的長期的な機能的利益が得られるという証拠がある。しかし、これらの治療介入（特に刺激技術）はすべて比較的新しいものであり、ランダム化比較試験の証拠はまだ限られている。エビデンスに基づく実践をさらにサポートするためには、この研究分野でのさらなる研究が必須である。^[29]

Pierce と Buxbaum (2002) によるレビュー記事では、無視側の手足を動かすことに焦点を当てた半球活性化アプローチの証拠は、文献中で矛盾しているという結論が出ています。^[30]著者らは、このアプローチの限界として、無視された手足を患者が能動的に動かす必要があるが、多くの患者にはそれが不可能な場合があることを指摘しています。制約誘導療法 (CIT) は、さまざまな研究で無視を改善するための効果的で長期的な治療法であるようです。しかし、CIT の使用は、手首と手の伸展を能動的に制御できる患者に限定されています。プリズム眼鏡、半空間眼鏡、および眼帯は、いずれも無視テストの成績を改善するのに効果的であるようです。温度刺激治療は無視の改善に効果的であるようですが、その効果は一般に短期的です。レビューでは、視運動刺激が位置感覚、運動能力、体の向き、および知覚無視を短期的に改善するのに効果的であることも示唆されています。熱刺激療法と同様に、その有効性を証明するには長期にわたる研究が必要である。いくつかの体幹回転療法の研究では、無視テストや機能的自立度評価 (FIM) のパフォーマンスを改善する効果があることが示唆されている。あまり研究されていない治療法としては、視覚処理の背側ストリームをターゲットにした治療法、メンタルイメージトレーニング、および頸部振動療法などがある。^[30]片側無視患者の姿勢障害やバランス障害の改善を目的とした体幹回転療法では、特定の姿勢リハビリテーション装置を使用した場合に、自発的な体幹制御を取り戻すという有望な結果が実証されている。そのような装置の 1 つが Bon Saint Côme 装置で、これは体幹制御を開発するために、空間探索タスクと聴覚および視覚フィードバックメカニズムを組み合わせて使用​​する。Bon Saint Côme 装置は、体幹安定性エクササイズと姿勢タスクを実行するために必要な認知要件の組み合わせにより、片麻痺患者に有効であることが実証されている。^[31]

• 失認（特に鏡失認）
• アロキリア
• 病態失認症
• ブラインドサイト
• 脳損傷
• クロスモーダル注意
• 妄想
• 散瞳障害
• 半側運動無視
• 一面的妄想
• 疑似無視

注記

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